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B. L'INFORMATISATION DU SYSTÈME DE SOINS

Dans son dernier rapport au Parlement sur la sécurité sociale, la Cour des Comptes a dressé un bilan critique du processus d'informatisation du système de soins, qui peut être considéré comme la pierre angulaire de la réforme.

En effet, SESAM VITALE, Système Electronique de Saisie de l'Assurance Maladie associé à la carte VITALE, constitue un système de transfert d'informations médico-administratives dont l'ampleur et les enjeux ont dépassé largement les ambitions initiales.

Conçu à l'origine comme un système destiné à remplacer les feuilles de soins papier, dont la croissance continue rendait le traitement de plus en plus coûteux, SESAM VITALE, dans sa conception actuelle, bouleversera les relations entre les différents acteurs du système de santé, en offrant un système sécurisé d'échanges électroniques entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie.

Ce nouvel outil doit également permettre une amélioration qualitative majeure des informations transmises, notamment grâce à l'exploitation du codage des actes, instrument essentiel de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il ouvre ainsi la perspective d'une meilleure connaissance par l'assurance maladie des prestations qu'elle rembourse.

La carte VITALE constitue l'élément le plus visible du projet. Sa distribution s'effectuera en deux étapes : la première, dite VITALE 1, contenant les seules informations médico-administratives de la carte papier d'assuré social et servant à vérifier l'ouverture des droits à l'assurance maladie, pour l'émission de la feuille de soins électronique ; la seconde, dite VITALE 2, destinée à l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie et comportant un volet d'information médicale.

VITALE 1 a fait l'objet d'expérimentations de 1995 à 1998. La technologie retenue, proche de celle de la carte bancaire, devait faciliter la diffusion de la carte et permettre de respecter les échéances fixées par l'ordonnance du 24 avril 1996. Cependant, les industriels chargés de la fabrication des cartes n'ont été choisis qu'en 1997 et la généralisation de VITALE 1, prévue pour la mi-1997, a dû être repoussée à avril 1998, en raison des incertitudes pesant sur l'adaptation réglementaire, la carte du professionnel de santé, l'offre de logiciels existante et la mise ne place du réseau. Sa diffusion, commencée en Bretagne, doit s'échelonner jusqu'au printemps 1999.

Un "réseau santé social" (RSS) assurera l'acheminement des feuilles de soins électroniques jusqu'aux serveurs des organismes d'assurance maladie, et servira également à des échanges entre professionnels de santé (dossiers de patients, imagerie médicale, formation continue) ainsi qu'à l'accès à de nombreuses banques de données médicales. Les établissements hospitaliers, reliés au RSS, seront parties prenantes de ces échanges.

Le RSS fonctionne sous la forme d'une concession de service public, en raison de la mission qui lui est reconnue au titre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de la santé publique. La nécessité de procéder à des consultations et la négociation du contrat de concession ont imposé un délai plus important que prévu. CEGETEL, concessionnaire retenu, a ainsi programmé le démarrage du réseau pour le 2 avril 1998, alors que le gouvernement avait envisagé son lancement pour la fin 1997.

L'informatisation des professionnels de santé étant la clé de la réussite de SESAM VITALE, il importe qu'ils y trouvent un intérêt autre que le service rendu à leurs patients via la transmission des feuilles de soins électroniques. Celui-ci résidera notamment dans la qualité des applications susceptibles d'améliorer leur pratique quotidienne.

S'agissant de VITALE 2, la Cour des Comptes estime que "l'échéance du 31 décembre 1999 n'apparaît en tous cas plus réaliste. Un nouveau calendrier arrêté par l'Etat et la CNAMTS prévoyait la publication du décret relatif au volet d'information médical en juillet ; les premières expérimentations étant engagées à l'automne 1999 pour une généralisation en 2000 ou 2001. Mais à l'occasion de l'annulation de la convention médicale en juin 1998, le Conseil d'Etat a remis en cause la possibilité de renvoyer à un décret en Conseil d'Etat les dispositions relatives au VIM. Le vote d'une disposition législative entraînera un nouveau décalage".

Par ailleurs, la Cour critique la position de retrait que l'Etat a longtemps conservé dans le projet d'informatisation de l'assurance maladie : "Aujourd'hui, la complexité du dispositif nécessite l'intervention d'un décideur capable d'anticiper et de suivre les options stratégiques, les échéances et les coûts. L'Etat, qui aurait dû jouer ce rôle, ne s'est pas, jusqu'à présent, mis en position de le faire.

Ce n'est que très récemment qu'une organisation adaptée a été mise en place au sein du ministère chargé des affaires sociales et de la santé. Depuis 1995, une division spécifique de la direction de la sécurité sociale suit ce projet : la division de l'informatique et des nouvelles technologies (DINT)
".

Cette implication tardive de l'Etat, qui souhaite désormais une mise en place de VITALE 2 dans des délais plus brefs que ceux envisagés par la CNAMTS, présente des inconvénients. En effet, selon la Cour des Comptes, "une distribution rapide de la carte VITALE 2 provoquerait paradoxalement un surcoût important si la substitution de VITALE 2 à VITALE 1 intervenait avant que la première carte soit amortie (la durée de vie estimée d'une carte est de trois ans), voire généralisée.

" Ce contexte difficile résulte pour une grande part du manque d'implication passé de l'Etat dont les objectifs doivent respecter un équilibre fragile : faire en sorte que VITALE 2 se développe selon un calendrier réaliste, respecté et s'appuyant sur des expérimentations significatives, et en même temps soutenir la CNAMTS dans la montée en charge de VITALE 1, sachant que l'échec de cette solution intermédiaire compromettrait lourdement l'ensemble du projet
".

La Cour s'inquiète également du retard pris dans le développement des applications qui doivent être mises à la disposition des professionnels pour l'accès au RSS : "Au 7 juillet 1998, trois logiciels seulement disposaient d'un agrément. Les problèmes conventionnels, pour les pharmaciens notamment, retardent l'engagement des éditeurs, rendus prudents par les retards successifs. Or, la présence d'applications est indispensable pour le succès de SESAM-VITALE : une stabilisation des données techniques du projet constitue un préalable à l'apparition d'une offre significative dans ce secteur".

La Cour des Comptes conteste également le principe même de la prime de 9.000 F accordée à tout professionnel de santé pour son équipement informatique : "L'aide financière, conditionnée à un engagement essentiellement moral, a été préférée à l'aide en nature sauf dans le cas de la carte CPS. La logique économique de ce principe peut être discutée : elle revient à donner une prime aux professionnels qui n'ont pas fait d'effort de modernisation. Pour la télétransmission hors SESAM VITALE, aucune aide n'a été accordée aux professionnels, généralement en tiers-payant, bénéficiaient du fait de la télétransmission d'un remboursement plus rapide des caisses.

" Le montant de l'aide ne repose pas sur une logique de compensation des coûts mais sur un rapport de force conventionnel
: en témoignent les propositions faites aux professionnels non médecins. Les aides constituent ainsi une contrepartie à l'adhésion des professionnels de santé au système ".

Enfin, la Cour des Comptes s'inquiète du choix d'un système Intranet pour le RSS concédé à CEGETEL. En effet, le RSS n'est pas en situation de monopole, et les professionnels de santé pourront transmettre les feuilles de soins électroniques via Internet.

De ce fait, selon la Cour, "l'équilibre économique de la concession de service public peut être fragilisé par un nombre insuffisant d'abonnements, même si les fournisseurs d'accès à Internet des professionnels de santé seront contraints de s'abonner au RSS. Le contrat de concession prévoit un résultat avant impôt sur les sociétés de 42,6 millions de francs, avec une répartition des ressources pour le concessionnaire dans laquelle l'activité de transmission des feuilles soins électronique reste minoritaire (24,8 %). Cela suppose que d'autres applications se développent rapidement sur le réseau pour susciter des abonnements et assurer l'équilibre économique de la concession. Ce contrat est peu explicite sur les responsabilités respectives en cas de déséquilibre financier de la concession : il se contente de prévoir une négociation en cas de détérioration radicale de l'équilibre financier du concessionnaire".

Le budget de programme 1997-1999 de la CNAM pour la seule carte VITALE 1 atteint 4 milliards de francs, dont 2 milliards d'aides à l'informatisation et près d'un milliard pour l'achat de 36 millions de cartes. La Cour des Comptes évalue les montants engagés entre 1984 et 1997 à 729 millions de francs (en francs constants 1997), et les dépenses prévisibles à moyen terme à 7 milliards de francs, sans intégrer les coûts de l'installation de la CPS et de VITALE 2 dans les hôpitaux.

Les crédits budgétaires inscrits au titre de l'informatisation à l'article 30 du chapitre 47-19 apparaissent très modestes au regard de ces montants : 1,450 million de francs en 1999 comme en 1998. Ces crédits participent aux frais de fonctionnement du GIP "Carte de professionnel de santé", qui atteindront 10 millions de francs.

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