Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
DESCOURS (Charles)
RAPPORT 90 (98-99) - COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Table des matières
- TRAVAUX DE LA COMMISSION
- AVANT-PROPOS
- EXAMEN DES ARTICLES
-
TITRE PREMIER
-
ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE -
TITRE II
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES-
Art. 2
Affectation des excédents de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et création, au sein du FSV, d'un fonds de réserve pour les retraites -
Art. 3 bis
Modification des conditions d'exonération de cotisations sociales patronales pour l'emploi d'une aide à domicile -
Art. 3 ter
Exonération totale de cotisations sociales patronales pour les rémunérations des aides à domicile employées par des associations prestataires de services aux personnes -
Art. 3 quater
Exonération aux associations prestataires d'aide à domicile relevant du régime agricole de l'exonération totale de cotisations patronales prévue par le code de la sécurité sociale -
Art. 4
Prorogation pendant trois ans et plafonnement du dispositif d'exonération de cotisations patronales de sécurité sociale pour l'embauche du " premier salarié " -
Art. 6
Obligation pour les entreprises redevables de plus de 6 millions de francs de cotisations de régler les sommes dues par virement -
Art. 7
(Art. 12 de l'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996)
Suppression de la déductibilité des dépenses de recherche de l'assiette d'un prélèvement à la charge de l'industrie pharmaceutique -
Art. 11 bis
Majoration des droits sur le tabac -
Art. 11 quater
Prélèvement sur le Fonds de compensation de congé de fin d'activité (FCCPA) et le Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) pour financer le congé de fin d'activité pour la fonction publique territoriale et hospitalière -
Art. 12 A
Compensation intégrale des exonérations de charges sociales
accordées dans le cadre de la loi d'orientation et d'incitation
à la réduction du temps de travail -
Art. 12
Prévisions de recettes
-
Art. 2
-
TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À LA TRÉSORERIE-
Section 1
Branche famille -
Section 2
Branche maladie -
Art. 17
(Art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale)
Extension du champ de la négociation conventionnelle
avec les médecins -
Art. 18
(Art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993,
art. L. 791-2 du code de la santé publique)
Elargissement des missions des unions des
médecins exerçant à titre libéral -
Art. 19
(Art. 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988,
art. L. 162-5 du code de la santé publique)
Critères d'attribution de l'allocation de remplacement en cas de cessation d'activité des médecins (MICA) et des aides à leur reconversion -
Art. 20
Fonds d'aide à la qualité des soins de ville -
Art. 21
(Art. L.162-5, L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L. 162-5-4
du code de la sécurité sociale)
Lettres-clés flottantes et reversements collectifs
à la charge des médecins libéraux -
Art. 22
Sanctions financières pour les médecins au titre de 1998 -
Art. 22 bis
(Art. L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale)
Facturation détaillée des fournitures utilisées
par les professionnels de santé -
Art. 23
(Art. L. 512-3 nouveau et art. L. 601-6 du code de la santé publique,
art. L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle,
art. L. 162-16 du code de la sécurité sociale)
Création d'un droit de substitution au profit du pharmacien -
Art. 24
(Art. L. 162-16 et art. L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale)
Contenu des conventions passées entre le Comité économique du médicament et les entreprises pharmaceutiques -
Art. 25
(Art. L. 138-10 à L. 138-19 nouveaux du code de la sécurité sociale)
Institution d'une clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique -
Art. 26 bis
(Art. L. 712-12-1 du code de la sécurité sociale)
Relations entre les agences régionales de l'hospitalisation et les cliniques privées à but lucratif -
Art. 27
(Art. 11-1, 27-1 à 27-5 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975
et art. L. 174-7 du code de la sécurité sociale)
Régulation des dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux financées par l'assurance maladie -
Art. 27 bis
(Art. 27-6 nouveau de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975)
Exercice de la médecine dans les établissements sociaux et médico-sociaux -
Section 3
Branche vieillesse -
Section 4
Branche accidents du travail -
Section 5
Objectifs de dépenses par branche -
Section 6
ONDAM -
Section 7
Mesures relatives à la trésorerie -
Art. 35 bis
Gestion des excédents de trésorerie -
Art. 36
Plafonnement des ressources non permanentes
-
Section 1
- RAPPORT ANNEXÉ A L'ARTICLE PREMIER
N° 90
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1998-1999
Annexe au procès-verbal de la séance du 1
er
décembre 1998
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 , ADOPTÉ AVEC MODIFICATIONS PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE EN NOUVELLE LECTURE,
Par M.
Charles DESCOURS,
Sénateur.
(1)
Cette commission est composée de :
MM. Jean Delaneau,
président
; Jacques Bimbenet, Louis Boyer, Mme Marie-Madeleine
Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis Lorrain, Louis Souvet,
vice-présidents
; Mme Annick Bocandé, MM. Charles
Descours, Alain Gournac, Roland Huguet,
secrétaires
; Henri
d'Attilio, François Autain, Paul Blanc, Mme Nicole Borvo, MM.
Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux,
Philippe Darniche, Christian Demuynck, Claude Domeizel, Jacques Dominati,
Michel Esneu, Alfred Foy, Serge Franchis, Francis Giraud, Claude Huriet,
André Jourdain, Philippe Labeyrie, Roger Lagorsse, Dominique Larifla,
Henri Le Breton, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Simon Loueckhote, Jacques
Machet, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM.
Lylian Payet, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de
Raincourt, Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul
Vergès, André Vezinhet, Guy Vissac.
Voir les numéros :
Assemblée nationale
(
11
ème législ.) :
Première lecture :
1106
,
1147
,
1148
et T.A.
192
.
Commission mixte paritaire :
1213
.
Nouvelle lecture :
1208
,
1215
et T.A.
202
.
Sénat
: Première lecture :
50, 56, 58
et
T.A.
22
(1998-1999).
Commission mixte paritaire :
74
(1998-1999).
Nouvelle lecture :
89
(1998-1999).
|
Sécurité sociale. |
TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le
mardi 1er décembre 1998
sous
la
présidence de
M. Jean Delaneau, président
, la commission a
procédé à
l'examen,
en nouvelle lecture du
rapport
de
M. Charles Descours
sur le
projet de loi n°
89
(1998-1999) de
financement de la sécurité sociale pour
1999
.
M. Jean Delaneau, président
, a souhaité faire une
brève communication liminaire sur l'ordre du jour.
Il a indiqué à la commission que la Conférence des
présidents de l'Assemblée nationale, en date du 24 novembre,
avait décidé d'inscrire le vote solennel en nouvelle lecture sur
l'ensemble du projet de loi le mardi 1
er
décembre
à 16 heures. Il a souligné qu'étaient
arrêtées depuis plus d'un mois, tant l'inscription de ce texte
à l'ordre du jour prioritaire du Sénat le 2 décembre
à 15 heures, que la réunion de la commission des Affaires
sociales le mardi 1
er
décembre à 9 heures 30.
Constatant que la commission allait délibérer sous réserve
de l'adoption du projet de loi par l'Assemblée nationale et de sa
transmission, il a fait part de son intention de faire valoir à M. le
ministre chargé des relations avec le Parlement qu'une meilleure
coordination de l'ordre du jour des deux Assemblées devait être
recherchée.
M. Charles Descours, rapporteur
, a présenté les grandes
lignes de son rapport (cf. Avant-propos).
La commission a ensuite procédé à l'examen des articles et
des amendements proposés par le rapporteur.
A l'article 2
(création d'un fonds de réserve pour
les retraites), elle a adopté quatre amendements visant à revenir
au texte adopté par le Sénat en première lecture.
A l'article 3 bis
(modifications des conditions
d'exonération de cotisations sociales patronales pour l'emploi d'une
aide à domicile), elle a adopté un amendement reprenant les
positions exprimées par le Sénat en première lecture :
d'une part, le rejet du plafonnement des exonérations de charges dont
bénéficient les personnes âgées de plus de
70 ans, d'autre part, l'affirmation de la compensation intégrale
par l'Etat de la majoration des exonérations de charges en faveur des
associations d'aide à domicile.
La commission a adopté un amendement rétablissant
l'article 3 quater
, introduit par le Sénat en
première lecture, tendant à accorder aux associations intervenant
en milieu rural l'exonération prévue à
l'article 3 bis pour les associations dont les salariés
relèvent du régime général.
A l'article 4
(prorogation pendant trois ans et plafonnement du
dispositif d'exonération de cotisations patronales de
sécurité sociale pour l'embauche du premier salarié), elle
a adopté deux amendements tendant à rétablir le texte
adopté par le Sénat en première lecture.
La commission a adopté un amendement de suppression de
l'article 7
(suppression de la déductibilité des
dépenses de recherche de l'assiette d'un prélèvement
à la charge de l'industrie pharmaceutique), supprimé par le
Sénat en première lecture.
A l'article 11 bis
(majoration des droits sur le tabac), elle
a adopté un amendement visant à rétablir le texte
adopté par le Sénat en première lecture.
La commission a adopté un amendement de suppression de
l'article 11 quater
(prélèvement sur le fonds de
compensation de congé de fin d'activité et le fonds pour l'emploi
hospitalier pour financer le congé de fin d'activité pour la
fonction publique territoriale et hospitalière), supprimé par le
Sénat en première lecture.
A l'article 12 A
(compensation intégrale des
exonérations de charges résultant de l'application de la loi
d'orientation et d'incitation à la réduction du temps de
travail), elle a adopté un amendement tendant à rétablir
le texte adopté par le Sénat en première lecture.
A l'article 12
(prévisions de recettes), elle a
adopté un amendement de coordination avec les amendements
précédemment adoptés.
A l'article 13 bis
(maintien à dix ans et à
quinze ans des majorations des allocations familiales), elle a adopté un
amendement visant à rétablir le texte adopté par le
Sénat en première lecture.
A l'article 16
(création d'un système national
d'information inter-régimes de l'assurance maladie et d'un conseil pour
la transparence des statistiques de l'assurance maladie), la commission a
adopté trois amendements visant à revenir au texte adopté
par le Sénat en première lecture.
Elle a adopté un amendement de suppression de
l'article 17
(extension du champ de la négociation conventionnelle avec les
médecins), supprimé par le Sénat en première
lecture.
A l'article 18
(élargissement des missions des unions des
médecins exerçant à titre libéral), elle a
adopté un amendement visant à revenir au texte adopté par
le Sénat en première lecture et un amendement satisfaisant les
préoccupations exprimées à la fois par l'Assemblée
nationale et le Sénat.
A l'article 19
(critères d'attribution de l'allocation de
remplacement en cas de cessation d'activité des médecins (MICA)
et des aides à leur reconversion), elle a adopté deux amendements
visant à revenir au texte adopté par le Sénat en
première lecture.
A l'article 20
(fonds d'aide à la qualité des soins de
ville), la commission a adopté trois amendements visant à revenir
au texte adopté par le Sénat en première lecture.
A l'article 21
(lettres-clés flottantes et reversements
collectifs à la charge des médecins libéraux), elle a
adopté un amendement visant à revenir au texte adopté par
le Sénat en première lecture.
La commission a adopté un amendement de suppression de
l'article 22
(sanctions financières pour les médecins au
titre de 1998), supprimé par le Sénat en première lecture.
A l'article 22 bis
(facturation détaillée des fournitures
utilisées par les professionnels de santé), elle a adopté
un amendement visant à revenir au texte adopté par le
Sénat en première lecture.
A l'article 23
(création d'un droit de substitution au
profit du pharmacien), elle a adopté trois amendements visant à
revenir au texte adopté par le Sénat en première lecture.
Constatant que l'Assemblée nationale s'était beaucoup
rapprochée, en nouvelle lecture, de la position exprimée par le
Sénat en première lecture, le rapporteur a proposé un
amendement de cohérence à
l'article 24
(contenu des
conventions passées entre le comité économique du
médicament et les entreprises pharmaceutiques).
M. François
Autain
a suggéré une rectification afin d'améliorer
encore cette cohérence. La commission a adopté cet amendement
ainsi rédigé.
A l'article 25
(institution d'une clause de sauvegarde applicable
à la progression du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique),
elle a adopté un amendement de coordination avec l'amendement
adopté à l'article 24 et un amendement améliorant la
définition de l'assiette de la contribution instituée par
l'article.
Elle a adopté un amendement de suppression de
l'article 26 bis
(relations entre les agences
régionales de l'hospitalisation et les cliniques privées à
but lucratif), supprimé par le Sénat en première lecture.
A l'article 27
(régulation des dépenses des
établissements et services sociaux et médico-sociaux
financées par l'assurance maladie), la commission a adopté un
amendement visant à revenir au texte adopté par le Sénat
en première lecture.
Elle a adopté un amendement de suppression de
l'article 27 bis
(exercice de la médecine dans les
établissements sociaux et médico-sociaux), supprimé par le
Sénat en première lecture.
A l'article 29 bis
(modification du régime de l'assurance
veuvage), elle a adopté un amendement visant à revenir au texte
adopté par le Sénat en première lecture.
A l'article 32
(fixation des objectifs de dépenses par
branche), elle a adopté un amendement de coordination avec les
amendements précédemment adoptés.
A l'article 33
(objectif national de dépenses d'assurance
maladie (ONDAM)), elle a adopté un amendement réduisant d'un
milliard de francs l'ONDAM voté par l'Assemblée nationale et
affectant cette somme au fonds d'accompagnement social des restructurations des
hôpitaux et un second amendement rétablissant, au troisième
alinéa de cet article, le texte adopté par le Sénat en
première lecture.
La commission a adopté un amendement de suppression de
l'article
34
(ratification du relèvement du plafond des ressources non
permanentes applicables au régime général) et un
amendement de suppression de
l'article 35 bis
(gestion des
excédents de trésorerie), supprimés par le Sénat en
première lecture.
A l'article 36
(plafonnement des ressources non permanentes), elle
a adopté un amendement visant à revenir au texte adopté
par le Sénat en première lecture.
A l'article premier (précédemment réservé
)
(approbation du rapport annexé), elle a adopté un amendement
visant à revenir au texte adopté par le Sénat en
première lecture.
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
comportait 36 articles dans le texte initial déposé par le
Gouvernement. En première lecture, l'Assemblée nationale a
introduit 12 articles additionnels tandis que le Gouvernement
décidait de retirer l'article 26 du projet instituant une
contribution exceptionnelle pour les entreprises pharmaceutiques.
Le Sénat a été ainsi saisi en première lecture d'un
texte comportant 47 articles.
Lors de l'examen du projet de loi les 12, 16 et 17 novembre 1998, il a
adopté 15 articles conformes, il a modifié 32 articles,
dont 9 ont été supprimés, et a introduit 4 articles
additionnels nouveaux.
Ces modifications importantes au texte adopté par l'Assemblée
nationale ont traduit le souci du Sénat et de la commission des Affaires
sociales :
- d'utiliser, dans le domaine de l'assurance maladie, les moyens
disponibles à une adaptation de l'offre de soins de mettre en place un
mécanisme de régulation des dépenses de santé
simple, médicalisé, individualisé et efficace et de
maintenir une véritable politique conventionnelle du médicament ;
- d'appeler à un projet cohérent et complet sur les
retraites arrêtant l'ensemble des mesures structurelles
nécessaires pour conforter les retraites par répartition à
l'horizon des années 2005, mais incluant également les mesures
permettant de faire cesser les déficits d'aujourd'hui, de clarifier la
situation des régimes spéciaux, de définir enfin un
véritable régime de retraite des fonctionnaires de l'Etat ;
- de traiter équitablement les familles, la situation
excédentaire de la branche famille ne justifiant aucunement de nouvelles
économies venant après les mesures d'une exceptionnelle
gravité mises en oeuvre l'an dernier et, en premier lieu, la mise sous
condition de ressources des allocations familiales abandonnée certes en
1999 mais au prix d'une aggravation des prélèvements fiscaux par
le plafonnement du quotient familial ;
- d'affirmer la nécessaire clarification des relations
financières entre l'Etat et la sécurité sociale, relations
marquées actuellement par l'importance des charges indues -en gestion et
en trésorerie- pesant notamment sur la branche famille et la remise en
cause systématique par le Gouvernement du principe affirmé par la
loi du 25 juillet 1994 d'une compensation intégrale des
exonérations de charges sociales décidée par l'Etat.
La discussion du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1999 a été l'occasion pour le Sénat de
souligner la fragilité de l'équilibre financier
présenté par le Gouvernement. Cet équilibre, de
l'épaisseur d'un trait, repose en effet sur l'hypothèse d'une
croissance forte des recettes -le volontarisme dans l'affichage de perspectives
économiques optimistes
1(
*
)
ayant
été préféré à la simple
volonté de maîtrise des dépenses- et ne traduit pas
l'assainissement de l'ensemble des branches de la sécurité
sociale.
Ce débat a permis également de constater que le projet de loi
était inabouti dans ces analyses, le Gouvernement renvoyant au premier
semestre de l'année prochaine, après donc l'adoption de la loi de
financement de la sécurité sociale pour cet exercice, un ensemble
de réformes indispensables et urgentes : mesures structurelles dans le
domaine des retraites, y compris la mise en place trop longtemps
différée d'un mécanisme d'épargne retraite,
institution d'une couverture maladie universelle ou réforme de
l'assiette des cotisations sociales à la charge des employeurs.
Réunie le jeudi 19 novembre 1998, la commission mixte paritaire
n'est pas parvenue à adopter un texte commun sur les dispositions
restant en discussion en dépit du souhait de votre rapporteur d'aborder
un certain nombre d'articles sur lesquels un accord apparaissait possible et
souhaitable.
Lors de l'examen en nouvelle lecture le 26 novembre, l'Assemblée
nationale a adopté 3 articles dans le texte du Sénat
(
article 5 bis supprimant le prélèvement
opéré par les services fiscaux sur certaines contributions
perçues au profit des organismes de sécurité sociale,
article 9 relatif à la taxation des boissons dites
" premix " et article 11 ter relatif à la situation
des collaborateurs occasionnels des services publics au regard des
régimes de sécurité sociale).
A l'initiative de sa commission des Affaires culturelles, familiales et
sociales mais aussi, contre l'avis de cette dernière et à la
demande expresse du Gouvernement, l'Assemblée nationale est revenue
à son texte de première lecture sur 15 articles et a
supprimé 3 des 4 articles additionnels introduits par le
Sénat
(article 3 quater exonérant de charges
sociales au titre de leurs salariés affiliés au régime
agricole les associations d'aide à domicile, article 12 A
réaffirmant la compensation intégrale des exonérations de
charges consenties dans le cadre de l'incitation à la réduction
du temps de travail et article 13 bis maintenant à 10 et
15 ans les majorations pour âge des allocations familiales
).
L'Assemblée nationale a en outre souhaité modifier le texte,
adopté par elle en première lecture de 15 articles du projet
de loi, s'inspirant parfois des orientations retenues par le Sénat
(articles 24 et 25 du projet de loi)
.
S'agissant de l'article 21 instituant des lettres-clés flottantes et des
reversements à la charge des médecins libéraux,
l'Assemblée nationale n'a modifié son texte de première
lecture que pour satisfaire des préoccupations d'ordre cosmétique.
Enfin, à l'initiative du Gouvernement et, en dépit de la
jurisprudence récente et explicite du Conseil constitutionnel (
cf.
décision n° 98-402 DC du 25 juin 1998
),
l'Assemblée nationale a introduit un article additionnel
31
bis
(nouveau) comportant un dispositif important de cessation
anticipée d'activité ouvert aux salariés et anciens
salariés des établissements de manufacture de l'amiante ou
atteints d'une des maladies professionnelles liées à l'amiante.
Votre commission des Affaires sociales vous propose en nouvelle lecture de
prendre acte des modifications adoptées par l'Assemblée nationale
qui vont dans le sens des préoccupations exprimées par la Haute
Assemblée et, pour le reste, de rétablir le texte adopté
par elle en première lecture, ouvrant ainsi à l'Assemblée
nationale, lors de la procédure du " dernier mot ", la
possibilité d'un nouveau pas vers les positions du
Sénat.
EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER
-
ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA
POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE
Article premier et rapport annexé
Approbation
du rapport
Cet
article propose d'approuver le rapport annexé au projet de loi.
Le Sénat a toujours marqué un certain scepticisme
vis-à-vis du rapport annexé des lois de financement de la
sécurité sociale, relatif aux
" orientations de la
politique de santé et de sécurité sociale, et aux
objectifs qui déterminent les conditions générales de
l'équilibre financier de la sécurité sociale "
.
Les orientations de la politique de santé, décrites en neuf pages
dans un rapport qui en compte quatorze, recueillent -quand il s'agit de
prévenir le suicide des jeunes ou d'améliorer la
sécurité sanitaire ou la prise en charge de la douleur et des
soins palliatifs- l'unanimité. Mais le cadre annuel n'est pas
adapté à leur affirmation.
Le reste du rapport annexé se limite dès lors à des
déclarations d'intention ou à un exposé des motifs du
projet de loi. Son contenu n'a souvent aucune relation avec les dispositions
présentes dans le texte.
L'adoption de ce rapport annexé, et les possibilités de
l'amender, reviennent finalement à donner un statut juridique à
une sorte de déclaration de politique générale du
Gouvernement en matière de protection sociale, amendée à
la marge pour contenter les différentes composantes de sa
majorité, mais sans que leurs amendements prêtent trop à
conséquence.
Dans ce cas, il apparaît clair qu'aucune loi de financement de la
sécurité sociale ne pourra être adoptée en
mêmes termes par l'Assemblée nationale et le Sénat, en cas
de désaccord entre les majorités des deux Assemblées.
Même si les deux Chambres parvenaient à un accord sur les articles
du texte en discussion, le seul " blocage " viendrait du rapport
annexé.
Force est d'ailleurs de constater qu'en commission mixte paritaire, votre
rapporteur, appuyé par M. Jean Delaneau, président, avait
souhaité réserver la discussion de l'article premier, pour
commencer celle des articles, mais que les députés ont fait le
choix de commencer par l'article premier.
Votre commission vous avait proposé en première lecture un texte
court, directement en relation avec les dispositions amendées par le
Sénat.
L'Assemblée nationale a rétabli le texte qu'elle avait
adopté en première lecture, en prenant en compte un amendement
déposé par le Gouvernement expliquant qu'il entend,
" en
concertation notamment avec les caisses nationales d'assurance maladie et les
syndicats médicaux, poursuivre sa réflexion sur l'adaptation de
l'objectif des dépenses médicales par spécialité ou
groupe de spécialités. "
Votre commission vous propose un amendement visant à revenir au texte
adopté en première lecture par le Sénat.
TITRE II
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX
RESSOURCES
Art. 2
Affectation des excédents de la
contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) au
Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et création, au sein du FSV,
d'un fonds de réserve pour les
retraites
En
première lecture, le Sénat avait souligné que la
décision de créer un fonds de réserve pour les retraites
présentait un caractère très inachevé : les
objectifs de ce fonds semblaient particulièrement flous, les sommes
affectées apparaissaient dérisoires par rapport aux besoins
futurs, les modalités de gestion restaient à définir.
Ayant pris acte du caractère " symbolique " de cette mesure,
le Sénat n'avait pas souhaité supprimer ce fonds de
réserve. Il avait cependant jugé inutile de " faire
semblant ", comme le faisait le projet de loi, d'attribuer à ce
fonds un embryon de ressources, de peaufiner la composition du comité de
surveillance du FSV ou de préciser les régimes
bénéficiaires.
De telles dispositions semblaient déplacées alors même que
restaient parfaitement indéterminés à la fois la nature
des " vraies " ressources qui alimenteront le fonds et qui devront se
chiffrer en centaines de milliards de francs, l'affectation de ces fonds, leur
mode et leur horizon de placement ou enfin les modalités de gestion qui
devront être cohérentes tant avec l'origine des ressources qu'avec
l'objectif des emplois.
Pour notre Haute Assemblée, les différentes dispositions
relatives au fonds de réserve formaient un tout dont il n'était
pas possible de dissocier certains éléments.
Le Sénat avait considéré que la mise en place d'un tel
fonds de réserve relevait, à l'évidence, d'un texte
d'ensemble, cohérent et complet, incluant des mesures permettant de
faire cesser les déficits d'aujourd'hui, de clarifier la situation des
régimes spéciaux et de définir un véritable
régime des fonctionnaires de l'Etat.
Sur proposition de votre commission, le Sénat avait donc supprimé
en première lecture la liste des régimes
bénéficiaires du fonds de réserve, les modifications de la
composition du comité de surveillance du FSV et le circuit complexe
permettant d'affecter au fonds de réserve une ressource symbolique.
Le Sénat avait prévu que les missions, statuts et ressources du
fonds de réserve seraient déterminés par une loi tendant
à assurer l'équilibre à long terme des régimes
d'assurance vieillesse, portant réforme des régimes
spéciaux de retraite et instituant un régime de retraite des
fonctionnaires de l'Etat.
Dans le rapport de l'Assemblée nationale consacré à la
nouvelle lecture du présent projet de loi, M. Denis Jacquat, rapporteur
pour l'assurance vieillesse, a proposé de ne pas modifier le texte
adopté par le Sénat.
Toutefois, l'Assemblée nationale a choisi de rétablir en nouvelle
lecture le texte qu'elle avait adopté en première lecture.
Votre commission vous propose un amendement visant à revenir au texte
adopté par le Sénat en première lecture.
Art. 3 bis
Modification des conditions
d'exonération de cotisations sociales patronales pour l'emploi d'une
aide à domicile
Cet
article modifie les conditions de l'exonération de cotisations sociales
patronales pour l'emploi d'une aide à domicile ; il avait pour
complément l'article 3
ter
qui accordait aux
associations prestataires de services aux personnes une exonération
totale de cotisations sociales patronales sur les rémunérations
des aides à domicile.
En première lecture, le Sénat avait supprimé l'article 3
bis
à l'initiative de votre commission.
La Haute Assemblée avait refusé le plafonnement drastique de
l'exonération de cotisations sociales dont peuvent
bénéficier, pour la rémunération d'une aide
à domicile, les personnes âgées de plus de 70 ans.
Soucieux de rétablir l'équité entre l'emploi direct, dit
de gré à gré, et le recours à des associations
prestataires de services, le Sénat était favorable à une
exonération totale des cotisations sociales pour les associations. Il ne
pouvait cependant accepter que l'on réduise parallèlement les
avantages accordés à l'emploi direct.
Le Sénat s'était également opposé à la
non-compensation par le budget de l'Etat, inscrite dans l'article, de la
nouvelle exonération de cotisations sociales accordée aux
associations de services à domicile.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté un amendement
présenté par le Gouvernement prévoyant une nouvelle
rédaction de l'article 3
bis
qui fusionne les anciens
articles 3
bis
et 3
ter
du projet de loi.
L'article 3
bis
adopté par l'Assemblée nationale comporte
ainsi une nouvelle rédaction de l'article L. 241-10 du code de la
sécurité sociale qui intègre les modifications
adoptées par l'Assemblée nationale en première lecture.
Le nouvel article L. 241-10 supprime en outre les conditions d'âge, de
handicap et de dépendance auxquelles les personnes
hébergées en famille d'accueil devaient satisfaire pour
bénéficier de l'exonération de cotisations sociales
patronales, en application de la rédaction en vigueur.
L'article 3
bis
codifie dans l'article L. 177-1 du code de la
sécurité sociale les dispositions relatives au contrôle par
les caisses de sécurité sociale des associations et organismes
chargés de l'exécution des prestations à caractère
familial ou domestique dont elles assurent, en tout ou partie, le financement.
Malgré l'avis défavorable du Gouvernement, l'Assemblée
nationale a adopté un sous-amendement présenté par la
commission des Affaires culturelles, familiales et sociales à
l'amendement du Gouvernement, complétant l'article L. 241-10 du
code de la sécurité sociale afin de prévoir que les
rémunérations des aides à domicile ayant la qualité
d'agent titulaire d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale
bénéficient d'une exonération totale de la cotisation
d'assurance vieillesse due à la Caisse nationale de retraite des agents
des collectivités locales (CNRACL).
Votre commission ne peut que regretter une nouvelle fois le caractère
à l'évidence précipité et inachevé de cette
réforme de l'aide à domicile, qui exclut de surcroît les
entreprises agréées de services aux personnes du
bénéfice des exonérations de charges sociales.
Votre commission vous propose d'adopter à cet article un amendement
reprenant les positions exprimées par le Sénat en première
lecture : d'une part, le rejet du plafonnement de l'exonération
dont bénéficient les personnes âgées de plus de
70 ans, d'autre part, la réaffirmation de la compensation par
l'Etat de la nouvelle exonération accordée aux associations
d'aide à domicile.
Art. 3 ter
Exonération totale de cotisations
sociales patronales pour les rémunérations des aides à
domicile employées par des associations prestataires de services aux
personnes
Cet
article, introduit par l'Assemblée nationale en première lecture,
relevait de 30 à 100 % le taux de l'exonération de charges
sociales patronales dont bénéficient les associations
prestataires de services aux personnes sur la rémunération des
aides à domicile qu'elles emploient.
En première lecture, le Sénat avait complété cet
article par un paragraphe II prévoyant que
l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale
- selon lequel toute mesure totale ou partielle de cotisations de
sécurité sociale, instituée à compter de la date
d'entrée en vigueur de la loi du 25 juillet 1994 relative à
la sécurité sociale, donne lieu à compensation
intégrale aux régimes concernés par le budget de l'Etat
pendant toute la durée de son application - était applicable
à 70 % de l'exonération prévue par le présent
article, c'est-à-dire au passage de 30 à 100 % de
l'exonération accordée aux associations d'aide à domicile.
Par coordination avec l'adoption d'une nouvelle rédaction de
l'article 3
bis
qui intègre désormais le I du
présent article, l'Assemblée nationale a supprimé cet
article en nouvelle lecture.
Par coordination avec l'amendement qu'elle présente à
l'article 3 bis, votre commission vous propose de maintenir la
suppression de cet article.
Art. 3 quater
Exonération aux associations
prestataires d'aide à domicile relevant du régime agricole de
l'exonération totale de cotisations patronales prévue par le code
de la sécurité
sociale
Cet
article, adopté par le Sénat à l'initiative de notre
collègue M. Louis Boyer, vise à insérer dans le code
rural un nouvel article précisant que les dispositions de l'article L.
241-10 -prévoyant à l'article 3 bis une exonération totale
de cotisations patronales en faveur des associations prestataires de services
d'aide à domicile- s'appliquent aux associations intervenant en milieu
rural. Votre commission avait donné un avis favorable à
l'amendement de M. Louis Boyer, en considérant qu'il était
équitable d'appliquer la même législation à ces
associations, dont les salariés sont inscrits au régime agricole.
Lors du débat en séance publique, le Gouvernement avait
justifié l'avis défavorable qu'il exprimait à l'encontre
de cet amendement par le fait qu'il ne s'agissait pas
" d'un dispositif
d'équité, mais d'un dispositif illégal "
2(
*
)
et que ces associations devaient inscrire leurs
salariés au régime général, et non au régime
agricole, puisque les tâches de ces salariés n'ont aucun
caractère agricole.
L'Assemblée nationale a supprimé cet article, à
l'initiative du Gouvernement, la commission des Affaires culturelles,
familiales et sociales ayant adopté cet article conforme.
Votre commission des Affaires sociales ne souhaite bien évidemment pas
favoriser des dispositions "
illégales
". Elle se borne
à constater que de telles associations existent et que leurs
salariés sont inscrits au régime agricole. A partir du moment
où le Gouvernement juge que l'inscription au régime agricole des
salariés de ces associations est "
illégale "
,
il dispose de la tutelle s'exerçant sur la Mutualité sociale
agricole et sur les URSSAF pour respectivement désinscrire ces
salariés du régime agricole et les réinscrire au
régime général. L'exonération spécifique
prévue par cet article n'aura plus d'objet et pourra alors être
supprimée.
Cette prétendue illégalité est d'ailleurs loin
d'être certaine.
Juridiquement, il est intéressant de noter que l'article 1144-7° du
code rural englobe parmi les assujettis du régime agricole les
salariés
" d'une manière générale, de tout
groupement professionnel agricole "
. Cette rédaction
résulte de la loi n° 88-1202 du 30 décembre 1988 relative
à l'adaptation de l'exploitation agricole à son environnement
économique et social.
La notion de
" groupement professionnel agricole "
(GPA) a
été précisée par la jurisprudence ; il s'agit de
" tout groupement constitué principalement de membres de
professions agricoles poursuivant un but d'intérêt professionnel
agricole ".
L'objet d'un GPA peut être ainsi très large.
Certaines associations d'aide à domicile intervenant en milieu rural
sont des groupements professionnels agricoles.
D'autres associations de services aux personnes, sans être des GPA, ont
été constituées par des caisses de MSA dans le cadre des
missions nommées au titre de l'action sanitaire et sociale. Les
salariés des caisses de MSA étant, selon la loi, affiliés
au régime agricole, il serait inopportun de prévoir un traitement
différencié pour les salariés d'associations
dépendant des des caisses de la MSA.
Votre commission observe ainsi que l'inscription de ces salariés au
régime agricole répond à un objectif de simplicité
de gestion et que le régime général ne pâtit pas
particulièrement de la perte de ces salariés.
Votre commission remarque enfin que les dispositions du projet de loi
d'orientation agricole, actuellement en cours de discussion devant le
Parlement, ont pour effet de favoriser une grande souplesse sur les
critères d'affiliation au régime agricole, ce qui a
entraîné une légitime inquiétude des artisans et des
commerçants. La cohérence de la politique gouvernementale sur le
sujet n'apparaît pas d'une clarté confondante.
Dans l'attente d'une attitude claire du Gouvernement visant à mettre
en accord son discours et sa politique, votre commission vous propose d'adopter
un amendement visant à rétablir le texte adopté par le
Sénat en première lecture.
Art. 4
Prorogation pendant trois ans et plafonnement
du dispositif d'exonération de cotisations patronales de
sécurité sociale pour l'embauche du " premier
salarié "
Cet
article, dans sa rédaction proposée par le Gouvernement, proroge
pendant trois ans la mesure d'exonération de cotisations patronales de
sécurité sociale pour l'embauche d'un premier salarié, en
la plafonnant au niveau du SMIC.
En première lecture, le Sénat avait souhaité ne pas
plafonner cette exonération, en raison des risques pesant sur les
entreprises innovantes. Il avait également précisé que la
lettre, comme l'esprit de la loi du 25 juillet 1994, conduisait à ce que
cette exonération soit compensée intégralement aux
régimes de sécurité sociale, dès lors que le
Gouvernement a décidé de proroger le dispositif au delà de
la date initialement prévue.
A l'initiative de sa commission des Affaires culturelles, familiales et
sociales, l'Assemblée nationale a supprimé ces deux amendements,
revenant au texte initial.
Votre commission ne fait pas preuve d'irresponsabilité en souhaitant la
stricte application de la loi du 25 juillet 1994.
Elle constate également que le plafonnement au niveau du SMIC de ce
dispositif d'exonération pénalisera les jeunes entreprises
innovantes.
Votre commission vous propose en conséquence un amendement visant
à revenir au texte adopté par le Sénat en première
lecture.
Art. 6
Obligation pour les entreprises redevables de
plus de 6 millions de francs de cotisations de régler les sommes dues
par virement
Cet
article vise à rendre obligatoire le paiement par virement pour les
entreprises redevables de plus de 6 millions de francs de cotisations par an.
Le Sénat avait modifié très légèrement cet
article, afin d'inclure le paiement de la contribution sociale de
solidarité sur les sociétés, perçue par l'ORGANIC,
dans les contributions faisant l'objet d'un paiement par virement.
L'Assemblée nationale n'est pas revenue sur cette disposition ;
elle a, en revanche, réécrit le paragraphe II de cet article,
afin de prévoir le cas des entreprises utilisant déjà un
autre moyen de paiement dématérialisé que le virement.
Votre commission est favorable à cette disposition. Elle constate
l'intérêt de la navette parlementaire, qui permet d'enrichir le
contenu d'articles, mêmes techniques.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans
modification.
Art. 7
(Art. 12 de l'ordonnance n° 96-51 du 24
janvier 1996)
Suppression de la déductibilité des
dépenses de recherche de l'assiette d'un prélèvement
à la charge de l'industrie
pharmaceutique
Cet
article modifie, à titre rétroactif, les règles relatives
à la contribution exceptionnelle de l'industrie pharmaceutique
prévue par l'ordonnance du 24 janvier 1996. A la suite d'une question
préjudicielle, ces règles font actuellement l'objet d'un examen
par la Cour de justice des communautés européennes.
En première lecture, le Sénat avait suivi la proposition de votre
commission de supprimer cet article pour des raisons d'opportunité, mais
aussi pour des raisons juridiques de fond.
En opportunité, il n'est pas apparu utile au Sénat que la France,
en modifiant les dispositions de l'ordonnance du 24 janvier 1996, donne des
arguments aux partisans de leur annulation.
Sur le fond, le Sénat a estimé que, au motif de rendre compatible
avec le droit communautaire les dispositions de l'ordonnance du 24 janvier, le
Gouvernement prenait de grandes libertés, dans cet article du projet de
loi, avec les principes constitutionnels comme avec les principes du droit
communautaire.
En effet, cet article relève d'une rétroactivité
très particulière, dont n'a jamais eu à connaître le
Conseil constitutionnel. Sa jurisprudence sur la rétroactivité
des lois fiscales ne saurait s'y appliquer : en effet, il ne s'agit pas de
soumettre à impôt une matière fiscale nouvelle, mais de
modifier les règles d'une contribution déjà
acquittée, de bouleverser des situations juridiques déjà
soldées.
En outre, cet article méconnaît les principes communautaires de
confiance légitime ou de sécurité juridique.
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission vous propose de supprimer
à nouveau cet article.
Art. 11 bis
Majoration des droits sur le
tabac
L'Assemblée nationale avait adopté, en
première
lecture, un amendement de M. Alfred Recours, au nom de la commission des
Affaires culturelles, familiales et sociales, visant à majorer le taux
des droits perçus sur le tabac.
Le Sénat n'avait pas retenu le système proposé par M.
Alfred Recours. Votre commission des Affaires sociales avait estimé
qu'il avait l'inconvénient de représenter une recette
supplémentaire de 900 millions de francs pour le budget
général et de seulement 100 millions de francs pour la
sécurité sociale. Tout en partageant pleinement l'objectif de
santé publique poursuivi par l'amendement de M. Alfred Recours, votre
commission avait été jusqu'au bout de cette logique en
créant une taxe additionnelle de santé publique sur les tabacs,
reprenant le système proposé par le Gouvernement en
première lecture du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998, qui avait été
écarté en nouvelle lecture. Cette taxe additionnelle avait
l'avantage de représenter une recette de 1,4 milliard de francs,
intégralement affectée à la CNAMTS pour des actions de
prévention.
L'Assemblée nationale a consacré en nouvelle lecture une grande
attention à l'article 11
bis
. Sa commission des Affaires
culturelles, familiales et sociales n'a pas proposé la suppression de
l'article 11
bis
. Le Gouvernement a demandé la réserve de
cet article, pour finalement maintenir son amendement de suppression,
c'est-à-dire non pas de revenir au texte adopté par
l'Assemblée nationale en première lecture, de
préférence au texte du Sénat, mais de supprimer purement
et simplement cet article.
Un double argument a été évoqué par M. Bernard
Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé :
premièrement, cette taxe additionnelle serait contraire à la
réglementation européenne ; deuxièmement,
l'accroissement du prélèvement risquerait d'entraîner une
guerre des prix entre fabricants, qui aurait pour effet de baisser les prix, et
donc de relancer la consommation.
Cette argumentation est curieuse pour plusieurs raisons.
Tout d'abord, il est loin d'être certain que la taxe additionnelle de
santé publique soit contraire au droit communautaire. La directive
92/12/CEE du 25 février 1992 n'autorise les Etats-membres à
créer des taxes supplémentaires aux droits de consommation sur
les tabacs qu'à deux conditions :
- que ces taxes soient perçues comme les droits d'accises ou la TVA
(base d'imposition, calcul, exigibilité et contrôle de
l'impôt) ; la taxe de santé publique proposée en
première lecture par le Sénat respecte cette condition :
" Elle est assise et perçue sous les mêmes règles
que la taxe sur la valeur ajoutée "
.
- qu'elles poursuivent une "
finalité
spécifique "
. La taxe de santé publique proposée
en première lecture par le Sénat semble respecter
également cette condition, puisqu'elle est affectée aux
" actions de prévention et notamment de lutte contre le
tabagisme "
. Les droits existants à l'article 575 du code
général des impôts n'ont pas de finalité
définie. Certes, une fraction (9,1 %) de ces droits, définie par
la loi de finances pour 1997 modifiée par la loi de finances pour 1998,
est déjà affectée à la CNAMTS. Mais cette
" fraction ", comme son nom l'indique, ne peut pas être
considérée comme une taxe " à part ". Il est
ainsi possible d'en conclure que la fraction des droits affectée
à l'assurance maladie n'a pas davantage de " finalité "
que son fait générateur, l'article 575 du code
général des impôts. Il n'est guère douteux que la
taxe additionnelle de santé publique proposée par le Sénat
poursuit, elle, une "
finalité spécifique
"
Force est d'ailleurs de constater que le Conseil d'Etat n'avait pas
écarté cet article, proposé par le Gouvernement en
première lecture du projet de loi de financement pour 1998.
L'argumentation relative à la " guerre des prix " est
surprenante de la part de M. le Secrétaire d'Etat à la
santé, dont les convictions constituent en la matière une
référence. Elle remet en cause, en effet, toute justification
d'une augmentation globale des droits sur le tabac. Le Gouvernement peut
d'ailleurs choisir de diminuer les droits de consommation sur le tabac, en
" compensation " de la création de cette taxe de santé
publique.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, a
également évoqué la situation des salariés du
SEITA. Votre commission ne méconnaît pas la situation difficile de
ce secteur, mais constate que la recette des droits sur le tabac serait de 42
milliards de francs pour le seul budget de l'Etat. Le Gouvernement a la
possibilité d'utiliser une partie de cette ressource pour financer un
plan de restructuration.
Le système proposé par le Gouvernement, qui ferait l'objet d'un
amendement au projet de loi de finances rectificative pour 1998, consiste
à agir sur la part fixe du droit de consommation, qui serait
doublée, et d'accroître les minima de perceptions qui
augmenteraient de 5 % pour le tabac blond et de 10 % pour le tabac brun.
Le support législatif envisagé est doublement étonnant.
Premièrement, la discussion en première lecture du projet de loi
de finances rectificative aura lieu à l'Assemblée nationale le
jeudi 3 décembre 1998, le même jour que la lecture
définitive du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1999. Il est ainsi demandé au Parlement d'anticiper le vote
d'une recette de 100 millions de francs.
Deuxièmement, cette recette pour 1999 sera votée dans le cadre
d'un projet de loi de finances rectificative portant sur l'année 1998.
Le PLFSS 1999 et les droits sur les tabacs (en millions de francs)
|
|
Texte A.N. 1 ère lecture |
Texte Sénat 1 ère lecture |
Proposition du Gouvernement |
|
Support législatif |
PLFSS 1999 |
PLFSS 1999 |
PLF rectificative pour 1998 |
|
Recettes pour la sécurité sociale |
100 |
1.400 |
100(*) |
|
Recettes pour le budget de l'Etat |
900 |
0 |
900 |
(*)
Cette recette s'accompagne d'une augmentation à due concurrence de
l'ONDAM et de l'objectif de dépenses de la branche maladie au profit des
soins palliatifs
Les 900 millions supplémentaires dégagés pour le budget de
l'Etat seraient affectés :
- au financement d'une partie du fonds de cessation anticipée
d'activité des travailleurs de l'amiante (200 millions de francs) ;
- à l'augmentation des crédits consacrés aux campagnes
contre le tabagisme (50 millions de francs) ;
- et, par voie de conséquence, à une recette de poche pour le
budget de l'Etat, dont l'affectation n'a pas été
précisée (650 millions de francs).
Les dispositions annoncées par le Gouvernement ne sont pas
satisfaisantes, parce qu'elles tendent à augmenter les droits sur le
tabac au bénéfice quasi exclusif des recettes de l'Etat. La
mission confiée à M. Alfred Recours, tendant à revoir
en profondeur la fiscalité du tabac, son effet sur les prix et la
répartition du produit des taxes entre l'Etat et la
sécurité sociale, apparaît ainsi un " lot de
consolation " bien amer.
Votre commission souhaite que la fiscalité sur le tabac profite à
la principale victime financière de ses méfaits, l'assurance
maladie.
Elle vous propose de rétablir cet article dans le texte voté
par le Sénat en première lecture.
Art. 11 quater
Prélèvement sur le Fonds
de compensation de congé de fin d'activité (FCCPA) et le Fonds
pour l'emploi hospitalier (FEH) pour financer le congé de fin
d'activité pour la fonction publique territoriale et
hospitalière
Cet
article, résultant d'un amendement du Gouvernement
présenté à l'Assemblée nationale en première
lecture, vise à prévoir le financement pour 1999 du congé
de fin d'activité pour la fonction publique territoriale et
hospitalière.
Le Sénat avait supprimé cet article en première lecture,
mais l'Assemblée nationale l'a rétabli dans son texte initial.
Le dispositif de financement est particulièrement complexe et vise
à creuser deux trous pour en combler un troisième.
Par ailleurs, la pérennisation du congé de fin d'activité
ne relève pas d'une loi de financement de la sécurité
sociale.
Votre commission vous propose d'adopter à nouveau un amendement de
suppression de cet article.
Art. 12 A
Compensation intégrale des
exonérations de charges sociales
accordées dans le cadre de
la loi d'orientation et d'incitation
à la réduction du temps
de travail
Cet
article additionnel, introduit par le Sénat en première lecture,
vise à prévoir explicitement l'application de l'article L. 131-7
du code de la sécurité sociale aux exonérations de charges
sociales prévues par la loi du 13 juin 1998 d'orientation et
d'incitation relative à la réduction du temps de travail.
L'Assemblée nationale l'a supprimé en nouvelle lecture, à
l'initiative de sa commission des Affaires culturelles, familiales et sociales,
celle-ci estimant que le dispositif proposé était redondant avec
la loi du 25 juillet 1994.
C'est précisément cette redondance -c'est-à-dire la
réaffirmation de la compensation intégrale des
exonérations de charges prévue par la loi du 25 juillet
1994- que souhaitait affirmer votre commission car elle s'inquiète,
d'une part, des déclarations évasives de Mme Martine Aubry,
évoquant un bilan à mi-année ; elle constate, d'autre
part, que les prévisions de recettes prévues par le projet de loi
de financement de la sécurité sociale ne prennent pas en compte
la compensation totale de ces exonérations, puisqu'il n'a pas
modifié les prévisions tendancielles effectuées par la
Commission des comptes de la sécurité sociale, reposant sur une
compensation partielle
3(
*
)
.
Votre commission vous propose un amendement visant à rétablir
cet article dans le texte voté par le Sénat en première
lecture.
Art. 12
Prévisions de
recettes
Sur
proposition de votre commission, le Sénat avait adopté en
première lecture des prévisions de recettes prenant en compte les
recettes supplémentaires pour la sécurité sociale
résultant des amendements de sincérité comptable
adoptés, par l'application de la loi du 25 juillet 1994 (compensation
des exonérations de charges sociales par l'Etat). Ces recettes n'avaient
naturellement pas été affectées à des
dépenses sociales supplémentaires ; le déficit des
administrations publiques au sens du Traité de Maastricht restait
inchangé.
Les prévisions de recettes adoptées par le Sénat tenaient
également compte de la création de la taxe additionnelle sur les
tabacs prévue à l'article 11
bis
.
En dépit de la suppression de l'article 11
bis
, et anticipant
l'adoption d'une nouvelle recette dans le cadre du projet de loi de finances
rectificative pour 1998, l'Assemblée nationale a rétabli les
prévisions de recettes adoptées en première lecture, la
hausse des minima de perception sur le tabac rapportant une somme identique
qu'une hausse générale des droits de consommation (100 millions
de francs).
Prévisions de recettes
|
|
Texte initial |
Texte AN première lecture et nouvelle lecture |
Texte Sénat première lecture |
|
Cotisations effectives |
1.063,0 |
1.062,9 |
1.068,6 |
|
Cotisations fictives |
194,8 |
194,8 |
194,8 |
|
Contributions publiques |
63,8 |
63,8 |
63,8 |
|
Impôts et taxes affectés |
438,6 |
438,7 |
440,0 |
|
Transferts perçus |
4,9 |
5,2 |
4,9 |
|
Revenus des capitaux |
1,4 |
1,4 |
1,4 |
|
Autres ressources |
32,6 |
32,6 |
32,6 |
|
Total des recettes |
1.799,2 |
1.799,5 |
1.806,1 |
Votre
commission vous propose à cet article un amendement de coordination avec
les dispositions qu'elle vous a proposées précédemment
d'adopter : compensation de l'exonération prévue pour les
associations d'aide à domicile, compensation de l'exonération
premier salarié, création d'une taxe additionnelle de
santé publique, suppression des prélèvements alimentant de
manière artificielle le FATIACL.
Votre commission, en conséquence, vous propose de revenir au texte
adopté par le Sénat en première lecture.
TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX
DÉPENSES ET À LA TRÉSORERIE
Section 1
Branche famille
Art. 13 bis
(Art. L. 521-3 du code de la sécurité
sociale)
Maintien à 10 ans et à 15 ans des majorations pour
âge des allocations familiales
Cet
article, introduit par le Sénat en première lecture sur
proposition de votre commission, a pour objet d'inscrire dans la loi que les
majorations pour âge des allocations familiales sont versées
à partir de l'âge de 10 ans et de 15 ans.
Le Gouvernement a annoncé, lors de la Conférence de la famille du
12 juin 1998, que ces majorations pour âge seraient reportées
de 10 à 11 ans et de 15 à 16 ans pour les enfants
atteignant leur dixième et leur quinzième anniversaires
après le 1
er
janvier 1999.
Votre commission avait souligné que la seule finalité de cette
mesure était financière : le recul de l'âge des majorations
permettrait d'économiser 870 millions de francs en 1999 et
1,8 milliard de francs en année pleine, à partir de 2000.
Elle avait jugé cette mesure très critiquable et parfaitement
injustifiée au moment même où la branche famille
était excédentaire.
A l'initiative de votre commission, le Sénat avait donc adopté en
première lecture cet article additionnel 13
bis
qui confirme
le droit existant et maintient les majorations des allocations familiales
à 10 ans et à 15 ans.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a supprimé cet article.
Votre commission vous propose un amendement rétablissant cet article
dans le texte adopté par le Sénat en première
lecture.
Section 2
Branche maladie
Art. 16
(Art. L. 161-28-1 à L. 161-28-4 nouveaux,
art. L.
161-29 et L. 161-30 du code de la sécurité
sociale)
Création d'un système national d'information
inter-régimes de l'assurance maladie et d'un conseil pour la
transparence des statistiques de l'assurance
maladie
En
première lecture, le Sénat avait considéré que, tel
qu'institué par le présent article, le Conseil pour la
transparence des statistiques de l'assurance maladie n'était pas
totalement satisfaisant, ni en ce qui concernait son champ de
compétence, ni pour sa composition.
Dans le texte adopté par l'Assemblée nationale en première
lecture, l'article L. 161-28-3 limitait en effet sa compétence
aux statistiques relatives aux soins de ville. Cette limitation a semblé
au Sénat sans fondement, la transparence des statistiques de l'assurance
maladie constituant un objectif pour l'ensemble des dépenses des
régimes.
La composition du Conseil telle que prévue par l'Assemblée
nationale ne lui a pas semblé davantage satisfaisante. En effet, elle
n'incluait pas les représentants des établissements de
santé, ceux des établissements médico-sociaux, non plus
que ceux de l'industrie pharmaceutique. En revanche, elle comprenait les
présidents de commissions des Affaires sociales de l'Assemblée
nationale ou du Sénat, qui n'ont pas leur place dans un Conseil
placé auprès des ministres de la santé et de la
sécurité sociale.
Cela ne veut pas dire, bien sûr, que le Parlement n'a pas d'avis à
donner sur les statistiques de l'assurance maladie : mais il dispose des moyens
institutionnels pour le faire.
C'est pourquoi le Sénat, sur proposition de votre commission, a
modifié à la fois le champ de compétences et la
composition du Conseil ; il a également rétabli le 3°
de l'article L. 161-28-3 du code de la sécurité sociale
et le paragraphe II de l'article du projet de loi initial, supprimés par
l'Assemblée nationale, en première lecture, qui avait
estimé que la limitation du champ de compétences du conseil aux
informations relatives à la médecine de ville ne justifiait pas
la suppression du comité paritaire de l'information médicale, qui
s'intéresse aussi aux informations et au codage hospitaliers.
En outre, sur proposition de M. Claude Huriet, le Sénat a prévu
que le Conseil puisse donner un avis sur le périmètre des
différents postes de dépenses pris en considération dans
la diminution et le contrôle du respect des objectifs définis
à la suite du vote du Parlement, pour les soins de ville, la pharmacie
et les établissements.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale, sur proposition de sa
commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, est revenue
à son texte de première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter trois amendements tendant à
revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture.
Art. 17
(Art. L. 162-5 du code de la
sécurité sociale)
Extension du champ de la négociation
conventionnelle
avec les
médecins
Cet
article prévoit que les partenaires aux conventions nationales des
médecins pourront, sans condition, déroger à des
dispositions essentielles du code de la sécurité sociale pour
définir de nouvelles conditions d'exercice offertes à l'ensemble
des médecins conventionnés.
En première lecture, votre commission, suivie par le Sénat, avait
proposé la suppression de cet article car il est contraire aux principes
constitutionnels que le Parlement se dessaisisse aussi
généralement de sa compétence en matière de droit
de la sécurité sociale.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale n'a modifié que sur un
point de forme le dispositif qu'elle avait adopté en première
lecture : à l'initiative du Gouvernement, elle a
précisé que cet article entrait en vigueur, à titre
rétroactif, non plus le 3 juillet 1998 (date de l'annulation par le
Conseil d'Etat de la convention des généralistes) mais du 10
juillet 1998 (date d'entrée en vigueur du règlement conventionnel
minimal). En effet, la référence au 3 juillet 1998 eut pu faire
courir à cet article du projet de loi des risques d'annulation par le
Conseil constitutionnel pour atteinte à la chose jugée.
La modification introduite par l'Assemblée nationale n'emportant
aucune conséquence de fond au regard des observations retenues par le
Sénat, votre commission vous propose, comme en première lecture,
de supprimer cet article.
Art. 18
(Art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier
1993,
art. L. 791-2 du code de la santé publique)
Elargissement
des missions des unions des
médecins exerçant à titre
libéral
En
première lecture, le Sénat a approuvé le principe des
dispositions de cet article tout en regrettant que les unions soient en
pratique privées des moyens d'exercer les compétences qu'il
prévoit.
En effet, la publication du décret d'application des dispositions issues
de la loi n° 94-43 précitée, qui organisent la
transmission aux unions des données saisies par les médecins
à l'occasion de leur activité, semble bloquée.
Comment, dès lors, confier aux médecins des compétences
d'évaluation des pratiques et d'analyse de l'évolution des
dépenses de l'assurance maladie si les unions se voient privées
des informations nécessaires à ces évaluations et analyses
?
Aussi, sur proposition de votre commission, le Sénat a-t-il
modifié le dispositif du projet de loi en précisant que les
unions établissent, chaque trimestre, avec le concours des URCAM et
" en utilisant les données transmises par les médecins
mentionnées au présent article "
, une analyse de
l'évolution des dépenses médicales.
Il a également supprimé la modification introduite par
l'Assemblée nationale en première lecture, à laquelle le
Secrétaire d'Etat à la santé n'était d'ailleurs pas
très favorable, qui prévoyait que les nouvelles
compétences d'évaluation seraient confiées, non aux
unions, mais aux sections qui les composent.
Répondant au légitime souci de l'Assemblée nationale de
voir organisée une synthèse nationale des travaux des unions, le
Sénat a prévu que le bilan établi trimestriellement soit
adressé, non à l'Etat, mais aux caisses nationales d'assurance
maladie.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale est revenue à son
texte de première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter deux amendements. Le premier tend
à revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture en ce qui concerne les compétences des unions régionales
et la transmission aux unions des données informatisées des
médecins. Le second prend en considération les
préoccupations exprimées par le Sénat et par
l'Assemblée nationale en prévoyant que le bilan établi par
les unions sera adressé à l'Etat et à l'assurance maladie.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 19
(Art. 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier
1988,
art. L. 162-5 du code de la santé publique)
Critères
d'attribution de l'allocation de remplacement en cas de cessation
d'activité des médecins (MICA) et des aides à leur
reconversion
En
première lecture, le Sénat, sur proposition de MM. Bernard,
Taugourdeau et Leclerc, a repoussé du 1
er
juillet 1999
au 1
er
janvier 2000 l'entrée en vigueur des nouvelles
règles instituées par cet article qui prévoit une
modulation de l'aide à la cessation anticipée d'activité
des médecins en fonction de la zone géographique et de la
spécialité.
Un amendement identique avait été adopté par la commission
des Affaires culturelles, familiales et sociales. Toutefois, M. Claude Evin,
rapporteur, qui n'avait pas vu d'obstacle
" à ce que
l'Assemblée nationale n'adopte pas l'amendement de la
commission "
, a été entendu sur ce point par une
majorité de députés en séance publique.
Votre commission vous propose d'adopter deux amendements tendant à
revenir au texte voté par le Sénat en nouvelle
lecture.
Art. 20
Fonds d'aide à la qualité des
soins de ville
Tout en
constatant qu'aucune des personnes auditionnées par son rapporteur
n'avait pu préciser à quoi servirait concrètement le fonds
institué par cet article au sein de la CNAMTS, votre commission, lors de
l'examen du présent projet de loi en première lecture, ne
s'était pas opposée à un dispositif susceptible de
favoriser la qualité des soins, mais avait souhaité être
informée précisément de l'utilisation des crédits.
Sur sa proposition, le Sénat a toutefois élargi aux
médecins exerçant dans des cliniques privées le
bénéfice des aides attribuées par ce fonds.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale, sur proposition de sa
commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, est revenue
à son texte de première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter trois amendements tendant à
revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture.
Art. 21
(Art. L.162-5, L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L.
162-5-4
du code de la sécurité
sociale)
Lettres-clés flottantes et reversements collectifs
à la charge des médecins
libéraux
Cet
article propose d'instituer, pour les médecins, un mécanisme de
régulation des dépenses reposant sur la mise en oeuvre, en cours
d'année, de lettres clés flottantes et, en fin d'année,
sur le versement d'une contribution.
Suivie par le Sénat, votre commission avait proposé, en
première lecture, de substituer à ce dispositif de
régulation comptable des dépenses un mécanisme de
maîtrise médicalisé et individualisé, compatible
avec le respect, à la fois de la qualité des soins et des
objectifs de dépenses définis à la suite du vote annuel du
Parlement.
Si l'Assemblée nationale n'a pas souhaité retenir ce dispositif,
elle a suivi le Gouvernement qui semble s'être souvenu, à la suite
de l'exposé des arguments de la Haute assemblée, de l'existence
d'instruments de maîtrise médicalisée des
dépenses....
Conscient que l'institution de lettres-clés flottantes était
légitimement mal perçue par les médecins, le Gouvernement
a souhaité dissimuler leur institution par un artifice de
rédaction. Aux termes du texte adopté par les
députés en nouvelle lecture, en effet, les partenaires
conventionnels ou le Gouvernement pourront décider, en cours
d'année, en cas de dérapage des dépenses, toutes mesures
de nature à garantir le respect de l'objectif, et notamment
" des actions d'information des médecins, de promotion des
références médicales opposables et des recommandations de
bonne pratique "
ou, le cas échéant ...
" des
ajustements de tarifs "
!
Afin de prendre en considération les revendications d'un syndicat de
médecins spécialistes, le Gouvernement a souhaité
préciser que l'ensemble de ces mesures pourrait être
" adapté par spécialité médicale ".
Cette précision n'apporte pas grand chose, étant entendu que
l'une des caractéristiques majeures d'un dispositif de
lettres-clés flottantes étant de pouvoir être adapté
par spécialité : elle ne saurait être comprise comme
autorisant la fixation possible d'un objectif de dépenses par
spécialité, qui est reconnue aux partenaires conventionnels dans
le droit en vigueur comme dans le texte adopté par le Sénat qui
ne le modifie pas sur ce point.
L'autre modification introduite par l'Assemblée par rapport à son
texte de première lecture, elle aussi à l'initiative du
Gouvernement, revêt la même portée cosmétique. Elle
consiste en effet à prévoir que la contribution versée, en
fin d'année, par les médecins
" fera l'objet d'un
abattement forfaitaire déterminé par décret en Conseil
d'Etat ".
Cette précision revêt une portée d'autant plus
limitée que le texte initial du projet de loi prévoyait
déjà qu'
" un décret en Conseil d'Etat
détermine les conditions dans lesquelles le montant exigible de
l'ensemble des médecins conventionnés, généralistes
ou spécialistes qui ne peut excéder le montant global du
dépassement constaté, est calculé en fonction des
honoraires perçus et des prescriptions
réalisées. "
Ainsi, non seulement les médecins seront soumis aux lettres-clés
flottantes et aux reversements, mais ils pourront avoir l'impression
légitime que le Gouvernement les considère comme trop naïfs
pour s'en rendre compte...
Pour les mêmes raisons que celles exposées lors de l'examen du
projet de loi en première lecture, votre commission vous propose de
rétablir le texte adopté par le Sénat en première
lecture.
Art. 22
Sanctions financières pour les
médecins au titre de 1998
Cet
article prévoit les sanctions financières applicables en 1998,
pour les médecins libéraux, en cas de dépassement de
l'objectif de dépenses.
Par rapport à son texte initial, l'Assemblée a apporté
à ce texte une modification destinée, comme à l'article
17, à rendre son paragraphe IV conforme à la Constitution.
En première lecture, votre commission, suivie par le Sénat, avait
proposé la suppression de cet article par lequel le Gouvernement
demandait au Parlement un total blanc-seing pour sanctionner les
médecins en cas de dérapage des dépenses sur l'exercice
1998..
Le Gouvernement a tenu compte, mais dans une très faible mesure, des
observations formulées au Sénat. En effet, si l'Assemblée
a rétabli son texte initial, il a été assorti d'une
précision proposée par le Gouvernement selon laquelle
" la somme mise à la charge de chaque médecin
conventionné est calculée et recouvrée selon les
modalités fixées aux III et IV de l'article L. 62-5-3 du
code de la sécurité sociale tel qu'il résulte de la
présente loi ".
Cependant, le texte ne prévoit toujours pas le seuil de
déclenchement de la contribution : le paragraphe III de l'article
dispose toujours qu'elle sera due si l'
" écart entre l'objectif
de dépenses et le montant constaté des dépenses est
supérieur à un taux fixé par décret ".
Votre commission ne souhaite pas que perdure une telle
indétermination, surtout si elle a pour objet, comme on pourrait le
penser, d'exonérer par principe les seuls médecins signataires
d'une convention pour l'avenir de dérapages des dépenses
intervenus au titre d'un exercice régi par d'autres dispositions
conventionnelles.
Aussi, elle vous propose, comme en première lecture, de supprimer cet
article.
Art. 22 bis
(Art. L. 162-1-8 du code de la
sécurité sociale)
Facturation détaillée des
fournitures utilisées
par les professionnels de
santé
Cet
article comporte deux dispositions distinctes.
La première, au paragraphe I, prévoit l'établissement d'un
rapport sur l'état de la santé bucco-dentaire qui sera remis au
Parlement à l'occasion de l'examen du prochain projet de loi de
financement de la sécurité sociale. Elle avait été
acceptée par la Haute assemblée en première lecture. Votre
commission vous propose d'accepter aussi la modification de précision
introduite à l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.
La seconde disposition, au paragraphe II, prévoit que, lorsqu'un
chirurgien-dentiste ou un médecin fait appel à un fournisseur ou
à un prestataire de services, il est tenu de fournir au patient un
devis, puis une facture.
A l'initiative de votre commission, votre commission avait d'abord
proposé d'élargir la portée de cet article à
l'ensemble des professionnels de santé, considérant qu'il
n'était pas opportun de montrer ainsi du doigt certains praticiens.
Surtout, le Sénat avait considéré que le Gouvernement ne
pouvait demander aux professionnels des mesures de transparence lorsqu'il ne
respecte pas, lui même, les engagements pris devant la profession. Aussi,
le Sénat avait lié l'entrée en vigueur de la mesure
prévue par le présent article à celle des mesures de
revalorisation de la nomenclature prévues par la convention nationale
des chirurgiens-dentistes, approuvées par le Gouvernement par
arrêté ministériel, puis abrogées par le même
Gouvernement par un arrêté du 26 juin 1998.
L'Assemblée nationale est revenue à son texte initial, sans tenir
compte de cette légitime préoccupation.
Aussi, votre commission vous propose de rétablir le texte
adopté par le Sénat
Art. 23
(Art. L. 512-3 nouveau et art. L. 601-6 du
code de la santé publique,
art. L. 716-10 du code de la
propriété intellectuelle,
art. L. 162-16 du code de la
sécurité sociale)
Création d'un droit de substitution
au profit du pharmacien
Le
Sénat avait apporté plusieurs modifications importantes à
cet article qui institue un droit de substitution au profit des pharmaciens. Il
avait notamment prévu, à l'initiative de notre collègue
Claude Huriet :
- que, lorsque le pharmacien délivre par substitution à la
spécialité prescrite une spécialité du même
groupe générique, il indique le nom de cette dernière
spécialité sur l'ordonnance et appose son nom et sa
signature ;
- une meilleure définition du médicament
générique, qui tienne compte des protections assurées par
le code de la propriété intellectuelle et par le code de la
santé publique au titre de l'autorisation de mise sur le
marché ;
- qu'une annexe au projet de loi de financement de la
sécurité sociale présenterait un bilan sommaire de
l'application des dispositions de l'article L. 138-9 du code de la
sécurité sociale sur les remises susceptibles d'être
accordées aux pharmaciens.
Le Sénat avait aussi prévu, à l'initiative de notre
collègue Dominique Leclerc, que la pénalité due par le
pharmacien en cas de substitution d'un médicament plus onéreux
peut n'être recouvrée lorsqu'elle est inférieure à
un montant fixé par arrêté.
L'Assemblée nationale n'a pas souhaité que le pharmacien qui
substitue appose sa signature sur l'ordonnance, ce que votre commission
regrette pour des raisons de responsabilité. Elle a
préféré en revenir à sa rédaction initiale,
qui est imparfaite même au regard de l'objectif poursuivi : le texte
adopté par les députés ne prévoit pas que c'est
bien sur l'ordonnance que le pharmacien signale la substitution et mentionne le
nom de la spécialité qu'il a délivrée.
Elle a tenu compte de la préoccupation du Sénat de voir mieux
défini le médicament générique, mais s'est
contentée de faire une référence au code de la
propriété intellectuelle, ce qui ne répond
qu'imparfaitement au problème posé.
Elle n'a pas accepté, enfin, que le Parlement soit informé du
contrôle de l'application des dispositions de l'article L. 138-9 du code
de la sécurité sociale, ce que votre commission regrette
également : en effet, l'existence, désormais, d'un double
taux de remise justifie que le Parlement s'intéresse à
l'application du texte qu'il s'apprête à adopter.
La seule modification introduite par le Sénat qui a été
retenue, bien que sous une autre forme, par l'Assemblée nationale est
celle qui concerne la substitution d'une spécialité par une
spécialité un peu plus chère.
Sur les trois premiers points, votre commission vous propose de
rétablir le texte adopté par le Sénat en première
lecture.
Art. 24
(Art. L. 162-16 et art. L. 162-17-4 du code
de la sécurité sociale)
Contenu des conventions passées
entre le Comité économique du médicament et les
entreprises pharmaceutiques
Dans cet
article qui prévoit le contenu des conventions conclues entre le
Comité économique du médicament et les laboratoires et le
dispositif de régulation conventionnelle des dépenses de
médicament, le Sénat avait cherché à faire valoir
deux préoccupations qui lui apparaissaient légitimes pour
concilier les objectifs de maîtrise des dépenses de l'assurance
maladie et de développement industriel :
- il avait souhaité que le secteur du médicament fasse
l'objet, à la suite de l'adoption de l'ONDAM par la Parlement, d'un
objectif de dépenses spécifique, et qu'il soit ainsi placé
dans la même situation, ni plus, ni moins, que les secteurs
représentant les autres postes de dépenses de l'assurance maladie
(dépenses des médecins, dépenses hospitalières,
etc.) ;
- il avait également souhaité que le légitime suivi
des dépenses de pharmacie assuré, en cours d'année, par le
Comité économique du médicament ne donne pas lieu à
des ajustements de tarifs automatiques, la responsabilité des
entreprises devant être annuellement appréciée sauf
à compromettre la visibilité économique qu'a vocation
à procurer le conventionnement avec l'Etat.
L'Assemblée nationale a, dans une large mesure, fait siennes ces
préoccupations, même si la rédaction qu'elle propose est un
peu différente de celle qui avait été retenue par le
Sénat. Ainsi :
- d'une part, elle a prévu que le Comité économique
mettait en oeuvre les orientations qu'il reçoit du Gouvernement, et que
" ces orientations portent notamment sur les moyens propres à
assurer le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance
maladie "
. Il y a donc, pour le secteur du médicament, des
orientations spécifiques, compatibles avec le respect de l'ONDAM, mais
qui ne s'y réduisent pas. Et, de la même manière que le
Sénat avait prévu l'ajustement annuel des conventions en fonction
de l'objectif de dépenses, l'Assemblée nationale a prévu
que le comité appliquerait les orientations annuelles
" à
la fixation des prix à laquelle il procède ".
- d'autre part, elle a déconnecté la disposition
prévoyant un suivi annuel des dépenses et les deux
" rendez-vous " à quatre et huit mois de la clause plus
générale prévoyant que le Comité a
compétence pour initier des modifications de prix en cas de
dérapage des dépenses. Il n'y a donc plus d'ajustement de prix
infra-annuel automatique.
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission ne vous proposera pas, comme
elle l'a souvent fait pour les autres articles du projet de loi, de revenir
à la rédaction initiale du Sénat.
Elle vous proposera un amendement de cohérence avec les dispositions
introduites à l'Assemblée nationale rappelant, dans l'ensemble du
texte de l'article 24, l'existence d' " orientations propres à
assurer le respect de l'ONDAM ".
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 25
(Art. L. 138-10 à L. 138-19 nouveaux
du code de la sécurité sociale)
Institution d'une clause de
sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires de
l'industrie pharmaceutique
Comme
elle l'a fait à l'article 24, l'Assemblée nationale a aussi tenu
compte, dans l'article 25 qui prévoit une clause de sauvegarde pour
l'industrie pharmaceutique, du vote du Sénat et des arguments qui l'ont
sous-tendu.
Elle y a d'ailleurs procédé au point de retenir sa
rédaction, à deux exceptions près :
- elle a introduit une modification de pure forme, en remplaçant le
terme de " spécialité " par celui de
" médicament " ;
- elle a prévu que seules de nouvelles conventions conclues
après le 1
er
janvier 1999 seraient
" exonérantes " du paiement de la contribution
instituée par l'article 25.
Votre commission ne s'oppose pas à ce qu'il soit procédé
à une renégociation des conventions des entreprises
pharmaceutiques afin de les adapter au nouveau mécanisme de
régulation des dépenses et de les améliorer en tant que de
besoin.
C'est pourquoi, comme à l'article 24, elle ne vous proposera pas de
rétablir le texte initial du Sénat, mais d'améliorer
encore le texte retenu dans des termes presque conformes par les deux
assemblées en adoptant deux amendements. Le premier prévoit que
le chiffre d'affaires retenu pour déterminer l'assiette de la
contribution des entreprises redevables est calculé en tenant compte des
décisions qui ont modifié, en cours d'année, le
périmètre des dépenses remboursables en ville. Le second
est cohérent avec les modifications introduites à l'article 24,
et précise que les données de référence sont les
" orientations fondées sur l'ONDAM ".
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 26 bis
(Art. L. 712-12-1 du code de la
sécurité sociale)
Relations entre les agences
régionales de l'hospitalisation et les cliniques privées à
but lucratif
Cet
article, introduit en première lecture à l'initiative de la
commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de
l'Assemblée nationale, tend à permettre aux agences
régionales de l'hospitalisation de modifier les engagements des
cliniques bénéficiant d'une autorisation de changement de lieu
d'activité dans le même secteur sanitaire.
Au nom de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, M.
Claude Evin, rapporteur, avait estimé que
"
lorsqu'un
établissement de santé est autorisé à changer de
lieu d'implantation sans augmenter sa capacité, il peut être
néanmoins tenté d'augmenter le volume de son activité pour
rentabiliser son investissement "
.
Lors de l'examen du présent projet de loi en première lecture,
cette argumentation est apparue peu recevable à votre commission, les
engagements prix par l'établissement au titre de la première
autorisation valant pour la seconde autorisation entérinant le
changement de lieu d'implantation.
Elle a estimé, en outre, que cet article ne répondait pas aux
conditions de recevabilité posées par l'article L.O. 111-3
du code de la sécurité sociale.
Suivant sa commission, le Sénat, en première lecture, a
supprimé cet article ; en nouvelle lecture, l'Assemblée nationale
a souhaité le rétablir.
Votre commission vous propose à nouveau un amendement de suppression
de cet article.
Art. 27
(Art. 11-1, 27-1 à 27-5 de la loi
n° 75-535 du 30 juin 1975
et art. L. 174-7 du code de la
sécurité sociale)
Régulation des dépenses des
établissements et services sociaux et médico-sociaux
financées par l'assurance
maladie
En
première lecture, le Sénat avait adopté un amendement
présenté par votre commission prévoyant que les dotations
régionales seraient réparties en dotations départementales
non pas par le préfet de région, comme le précisait le
projet de loi, mais par le directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation (ARH).
Votre commission avait rappelé que l'ARH joue, dans le cadre de la
réforme mise en place par les ordonnances de 1996, un rôle
essentiel pour contrôler l'offre de soins au niveau régional au
moyen de la planification sanitaire, de l'allocation et de la restructuration
des ressources et des relations contractuelles avec les établissements.
S'agissant de dépenses d'assurance maladie à destination des
personnes handicapées ou âgées, le Sénat avait
jugé important que les ARH puissent, en s'appuyant sur une vision
globale des dépenses de santé au niveau régional,
coordonner les interventions des dépenses hospitalières avec les
dépenses sociales et médico-sociales.
L'Assemblée nationale a rétabli cet article dans la
rédaction qu'elle avait adoptée en première lecture.
Votre commission vous propose un amendement visant à revenir au texte
adopté par le Sénat en première lecture.
Art. 27 bis
(Art. 27-6 nouveau de la loi n°
75-535 du 30 juin 1975)
Exercice de la médecine dans les
établissements sociaux et
médico-sociaux
Cet
article prévoit que les médecins exerçant à titre
libéral dans des établissements médico-sociaux
hébergeant des personnes âgées dépendantes pourront
conclure, avec ces établissements, des contrats pouvant porter :
- sur des modes de rémunération particuliers (autres que le
paiement à l'acte) ;
- sur le paiement direct par l'établissement.
Votre commission, sans se prononcer sur le fond, avait proposé en
première lecture de le supprimer, car il ne répond pas aux
conditions de recevabilité fixées par l'article L.O. 111-3 du
code de la sécurité sociale.
Elle avait été suivie par le Sénat.
L'Assemblée nationale a rétabli son texte de première
lecture sans prendre en considération les observations formulées
au Sénat.
Votre commission vous propose, comme en première lecture, de
supprimer cet article.
Section 3
Branche vieillesse
Art. 29 bis
Modification du régime de l'assurance
veuvage
En
première lecture, le Sénat avait adopté un amendement
présenté par votre commission supprimant le I de cet article qui
visait à subordonner le bénéfice de l'assurance veuvage
à des conditions de période de référence et de
durée d'affiliation fixées par décret en Conseil d'Etat.
A l'initiative de votre commission, le Sénat avait également
adopté une nouvelle rédaction du IV exactement opposée
à celle adoptée par l'Assemblée nationale.
Notre Haute Assemblée avait souhaité affirmer que la majoration
pour enfants des pensions de vieillesse du régime général,
attribuée aux personnes ayant élevé au moins trois
enfants, ne devait pas être prise en compte pour déterminer la
limite de cumul entre un avantage propre et un avantage de réversion. En
effet, l'inclusion dans ce plafond de cumul de la majoration pour enfants
aurait eu pour effet de fixer la pension de réversion de la mère
de famille à un niveau inférieur à celui qui lui aurait
été attribué si elle n'avait pas eu trois enfants, ce qui
apparaissait contraire à la volonté du législateur
lorsqu'il entendait favoriser les assurés ayant élevé
trois enfants.
En inversant la rédaction proposée par l'Assemblée
nationale, le Sénat confirmait de surcroît la jurisprudence de la
Cour de Cassation sur ce point.
Dans le rapport de l'Assemblée nationale consacré à la
nouvelle lecture du présent projet de loi, M. Denis Jacquat,
rapporteur pour l'assurance vieillesse, s'est déclaré très
favorable aux deux modifications ainsi apportées par le Sénat
à cet article et a proposé l'adoption dudit article dans le texte
du Sénat. La commission des Affaires culturelles, familiales et sociales
de l'Assemblée nationale a par conséquent adopté cet
article sans modification.
Toutefois, l'Assemblée nationale a adopté en séance
publique trois amendements à cet article présentés par le
Gouvernement.
Les deux premiers reviennent pour le I et le IV au texte adopté par
l'Assemblée nationale en première lecture. Le troisième
complète l'article par un paragraphe V afin de préciser que les
mesures prévues au I et au II de l'article entrent en vigueur le
1
er
mars 1999.
Votre commission vous propose un amendement visant à revenir au texte
adopté par le Sénat en première lecture et à
adopter, par coordination, une nouvelle rédaction du paragraphe
V.
Section 4
Branche accidents du travail
Art. 31 bis (nouveau)
Mise en place d'un dispositif de cessation
anticipée d'activité pour les travailleurs de
l'amiante
Cet
article additionnel nouveau résulte d'un amendement
présenté par le Gouvernement et adopté par
l'Assemblée nationale en nouvelle lecture. Il instaure un dispositif de
cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de
l'amiante.
Ce dispositif est ouvert :
- aux salariés et anciens salariés des établissements
de fabrication de matériaux contenant de l'amiante ;
- aux salariés et anciens salariés atteints d'une maladie
professionnelle liée à l'amiante (asbestose, tumeur pleurale
primitive, mésothéliome, cancer broncho-pulmonaire).
Les salariés atteints d'une maladie professionnelle liée à
l'amiante pourront cesser leur activité à l'âge de 50 ans.
Pour les salariés ayant travaillé dans des établissements
de fabrication de matériaux contenant de l'amiante, l'âge de
cessation anticipée de l'activité sera calculé en
déduisant de l'âge légal de la retraite (60 ans) un tiers
des années d'activité passées dans ce secteur, le
résultat ne pouvant être inférieur à 50 ans.
L'allocation versée sera égale à l'allocation de
préretraite accordée dans le cadre du Fonds national pour
l'emploi. Elle sera attribuée et servie par les caisses
régionales d'assurance maladie ; elle cessera d'être
versée lorsque le bénéficiaire remplit les conditions pour
bénéficier d'une pension de vieillesse au taux plein.
Les bénéficiaires et leurs ayants droit
bénéficieront en outre des prestations en nature des assurances
maladie et maternité du régime général et leur
couverture vieillesse (régime de base et régimes
complémentaires) sera prise en charge.
Le financement de ce dispositif sera assuré par un fonds
spécifique créé par le présent article et
intitulé " Fonds de cessation anticipée d'activité
des travailleurs de l'amiante ".
Ce fonds sera alimenté par une contribution de l'Etat et un versement de
la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime
général de la sécurité sociale. La gestion du fonds
sera contrôlée par un conseil de surveillance composé de
représentants de l'Etat, des organisations siégeant à la
commission des accidents du travail et des maladies professionnelles et de
personnalités qualifiées.
L'exposé des motifs de l'amendement précise les modalités
de financement prévues à titre transitoire pour l'année
1999. Plusieurs milliers de personnes seraient susceptibles d'être
concernées par ce dispositif en 1999, pour un coût estimé
à 400 millions de francs : 100 millions de francs seront pris en
charge par la sécurité sociale, le solde étant couvert en
1999 par le budget du ministère de l'Emploi et de la Solidarité.
Votre commission ne saurait naturellement être défavorable
à ce
dispositif très attendu par les victimes de l'amiante.
Elle s'interroge toutefois sur la constitutionnalité de la
procédure utilisée par le Gouvernement consistant à
introduire cette disposition en nouvelle lecture.
Dans sa décision n° 98-402 DC du 25 juin 1998 sur la loi portant
diverses dispositions d'ordre économique et financier, le Conseil
constitutionnel a considéré "
qu'il résulte des
dispositions combinées des articles 39, 44 et 45 de la Constitution
que le droit d'amendement, qui est le corollaire de l'initiative
législative, peut, sous réserve des limitations posées aux
troisième et quatrième alinéas de l'article 45, s'exercer
à chaque stade de la procédure législative ; que,
toutefois, il ressort de l'économie de l'article 45 que des adjonctions
ne sauraient, en principe, être apportées au texte soumis à
la délibération des assemblées après la
réunion de la commission mixte paritaire ; qu'en effet, s'il en
était ainsi, des mesures nouvelles, résultant de telles
adjonctions, pourraient être adoptées sans avoir fait l'objet d'un
examen lors des lectures antérieures à la réunion de la
commission mixte paritaire et, en cas de désaccord entre les
assemblées, sans être soumises à la procédure de
conciliation confiée par l'article 45 de la Constitution à cette
commission ".
A la lumière de ce principe, le Conseil constitutionnel a conclu que
" les seuls amendements susceptibles d'être adoptés
à ce stade de la procédure doivent soit être en relation
directe avec une disposition du texte en discussion, soit être
dictés par la nécessité d'assurer une coordination avec
d'autres textes en cours d'examen au Parlement ; que doivent, en
conséquence, être regardées comme adoptées selon une
procédure irrégulière les dispositions résultant
d'amendements introduits après la réunion de la commission mixte
paritaire qui ne remplissent pas l'une ou l'autre de ces conditions ".
L'article 31
bis
ne semble remplir aucune des deux conditions
fixées par le Conseil constitutionnel.
Votre commission s'interroge par conséquent sur la signification
réelle que peut revêtir l'introduction en nouvelle lecture d'une
disposition susceptible d'être annulée par le Conseil
constitutionnel si celui-ci se voit saisi du texte adopté
définitivement par l'Assemblée nationale.
Elle s'étonne que ce dispositif, issu d'un amendement
déposé à l'Assemblée nationale en séance
publique le 26 novembre, ait été annoncé par le
Gouvernement à l'occasion d'une conférence de presse tenue le
19 novembre, soit le surlendemain de l'examen du présent projet de
loi par le Sénat en première lecture.
Elle regrette que le Gouvernement ait attendu ainsi l'ultime étape de la
navette parlementaire pour présenter cette disposition importante qui
risque, dans ces conditions, de rester au stade de la gesticulation
législative.
Elle constate que le Gouvernement n'a pas été à
même, dans le projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1999, de trouver un moyen terme entre les réformes remises
à plus tard (retraites, cotisations patronales...) et les amendements de
séance (modification du régime des aides à domicile,
réforme de l'assurance veuvage, mise en place par le présent
article d'une cessation anticipée d'activité pour les
travailleurs de l'amiante...).
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Section 5
Objectifs de dépenses par branche
Art. 32
Fixation des objectifs de dépenses par
branche
Le seul
objectif de dépenses modifié par l'Assemblée nationale en
première lecture était celui de la branche " vieillesse
veuvage ", majoré de 300 millions de francs :
- 200 millions de francs liés à la revalorisation de 2 % du
minimum vieillesse et des minima sociaux des pensions de réversion,
mesure réglementaire sur laquelle s'est engagée le
Gouvernement ;
- 100 millions de francs au titre de l'allocation veuvage, revalorisée
par l'article 29 bis (nouveau).
Le Sénat avait tenu compte en première lecture de son vote
maintenant en l'état les majorations pour âge des allocations
familiales (870 millions de francs) et de sa décision de
prévoir un abattement d'un milliard de francs de frais de gestion de la
CNAF au titre de la gestion et du contrôle du RMI, prestation
versée par la CNAF pour le compte de l'Etat.
L'Assemblée nationale a rétabli les objectifs de dépenses
votés en première lecture, à la réserve d'une
majoration de 100 millions de francs de l'objectif de dépenses
maladie-maternité-invalidité, tenant compte de l'augmentation des
dépenses en faveur des soins d'accompagnement par coordination avec la
majoration de l'ONDAM (cf. ci-dessous).
Objectifs de dépenses
|
|
Texte initial |
Texte AN première lecture |
Texte Sénat première lecture |
Texte AN nouvelle lecture |
|
Maladie-maternité invalidité-décès |
697,7 |
697,7 |
697,7 |
697,8 |
|
Vieillesse-veuvage |
781,1 |
781,4 |
781,4 |
781,4 |
|
Accidents du travail |
53,0 |
53,0 |
53,0 |
53,0 |
|
Famille |
256,9 |
256,9 |
256,8 |
256,9 |
|
Total des dépenses |
1.788,7 |
1.789,0 |
1.788,9 |
1.789,1 |
Il est
à noter que l'objectif de dépenses " accidents du
travail " reste inchangé, malgré l'introduction en nouvelle
lecture de l'article 31
bis
(nouveau), relatif à la retraite
anticipée des salariés et anciens salariés des
établissements de fabrication des matériaux contenant de
l'amiante. Cette absence de modification a ému, lors du débat
à l'Assemblée nationale, le rapporteur de la commission des
Affaires culturelles, familiales et sociales, M. Alfred Recours. M.
Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, a
précisé alors que les 200 millions nécessaires viendraient
" du budget de l'Etat
"
4(
*
)
,
après avoir indiqué quelques instants auparavant que si le
financement serait assuré à parité par l'Etat et par la
branche accidents du travail, "
en 1999,
l'Etat prendrait en
charge à titre transitoire la quasi-totalité du
financement
"
5(
*
)
.
Votre commission a proposé de rétablir, à l'article 11
bis
, une taxe additionnelle de santé publique sur le tabac dont
le produit est évalué à 1,4 milliard de francs
intégralement au bénéfice de l'assurance maladie aux lieu
et place d'un dispositif à venir dans le projet de loi de finances
rectificatif qui ne procurerait à la sécurité sociale
qu'une recette de 100 millions de francs.
Considérant que le fondement juridique de cette taxe additionnelle
suppose qu'elle soit, au regard des règles communautaires, assortie
d'une " finalité spécifique " votre commission estime
qu'il est dès lors souhaitable qu'elle corresponde non pas à une
amélioration des équilibres financiers de la
sécurité sociale mais à des actions précises dans
le domaine de la santé.
Pour des raisons de procédure, elle ne peut toutefois pas augmenter
à hauteur de 1,3 milliard de francs l'objectif de dépense de
la branche assurance maladie.
En revanche, elle émet le souhait que ce produit supplémentaire
soit affecté :
- à hauteur de 300 millions de francs pour financer le
développement des soins palliatifs, notamment à l'hôpital,
cette enveloppe venant en complément des 100 millions de francs de
dépenses de même nature inscrites dans l'ONDAM ;
- pour un milliard de francs, pour alimenter le fonds d'accompagnement
social pour la modernisation des hôpitaux (ce milliard de francs
supplémentaire s'ajoute aux 300 millions annoncés par le
Gouvernement et au milliard de francs retiré de l'ONDAM par un
amendement à l'article 33 du projet de loi).
Sous réserve de cette observation, votre commission vous propose
d'adopter un amendement identique à celui voté par le
Sénat en première lecture, concernant les dépenses de la
branche famille.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi
amendé.
Section 6
ONDAM
Art. 33
Objectif national de dépenses d'assurance maladie
(ONDAM)
En
première lecture, le Sénat, sur proposition de votre commission,
avait adopté deux amendements à cet article.
Le premier a diminué d'un milliard de francs le montant de l'ONDAM 1999
afin d'abonder le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des
hôpitaux doté, pour 1999 comme en 1998 (hors ONDAM), de
300 millions de francs seulement.
Votre commission avait estimé, comme le conseil d'administration de la
CNAMTS, que les marges existantes, du fait de la croissance devaient être
utilisées, non pour accompagner l'évolution spontanée des
dépenses, mais pour adapter l'offre de soins, notamment l'offre de soins
hospitalière.
Le second amendement complétait le dispositif introduit par
l'Assemblée nationale en prévoyant que l'annexe C du projet de
loi de financement de la sécurité sociale comporterait une
évaluation de l'impact prévisionnel des mesures, qu'il comporte
sur les comptes des régimes obligatoires de base, du régime
général et sur l'ONDAM.
En nouvelle lecture, sur proposition de sa commission des Affaires culturelles,
familiales et sociales, l'Assemblée nationale a adopté un
amendement tendant à rétablir le texte adopté par elle en
première lecture.
Sur proposition du Gouvernement, l'ONDAM a été majoré de
100 millions de francs par rapport tant au projet de loi initial qu'au
texte de l'Assemblée nationale en première lecture. Cette somme
serait consacrée -selon les explications fournies par le Gouvernement
lors de l'examen de l'article 11
bis-
au développement des soins
d'accompagnement (création d'unités fixes dans les régions
qui en sont dépourvues et des unités mobiles
supplémentaires, développement des soins d'accompagnement
à domicile).
Votre commission vous propose deux amendements identiques à ceux
adoptés par le Sénat en première lecture : le premier
minorant l'ONDAM d'un milliard de francs au profit du fonds
d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, le second
rétablissant le dernier alinéa de cet article dans le texte
voté par le Sénat en première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi
amendé.
Section 7
Mesures relatives à la
trésorerie
Art. 34
Ratification du relèvement du plafond des ressources non
permanentes applicables au régime
général
Cet
article vise à ratifier le décret du 26 août 1998 relevant
le plafond d'avances de trésorerie au régime
général de 20 à 31 milliards de francs.
Le Sénat avait supprimé cet article en première lecture.
Votre commission avait précisé que les trois raisons
avancées par le Gouvernement, dans le rapport adressé au
Parlement pour justifier le relèvement du plafond, étaient soit
irrecevable (majoration de l'allocation de rentrée scolaire), soit
prévisible (effets de trésorerie de la CSG sur patrimoine et sur
placements), soit due à sa propre inertie (dérapage des
dépenses d'assurance maladie).
Votre commission avait souhaité ainsi affirmer la nécessaire
neutralité des opérations de trésorerie entre l'Etat et la
sécurité sociale et souligner le problème émanant
de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire, qui pourrait faire
l'objet d'un décret d'avance, au cas où le Gouvernement ne
souhaite pas la prévoir en loi de finances initiale.
L'Assemblée nationale, en nouvelle lecture, a rétabli l'article
34.
Votre commission constate que le Gouvernement n'a pas pris la peine de
répondre à l'argumentation développée.
Elle observe que l'article 9 du projet de loi de finances rectificative pour
1998 autorise la ratification du décret n° 98-734 du 21 août
1998 portant ouverture de crédits à titre d'avance. Ce
décret d'avances est intervenu cinq jours avant le décret
relevant le plafond d'avances de trésorerie au régime
général. Sa lecture est instructive ; portant sur 4,8
milliards de francs, ce décret ouvre, par exemple, des crédits
pour des
" frais de réceptions et de voyages
exceptionnels "
(Affaires étrangères), pour des
" interventions en faveur de l'information historique "
(Anciens combattants) ou pour des
" interventions culturelles
d'intérêt national "
(Culture et communication), à
l'évidente urgence. Cette même urgence n'a pas été
reconnue à la majoration de l'allocation de rentrée scolaire.
Votre commission aurait volontiers renoncé à proposer la
suppression de cet article si le Gouvernement avait pris des engagements pour
l'avenir : ne pas faire supporter à la sécurité
sociale le coût de la procédure d'urgence adoptée et
recourir ainsi à un décret d'avance permettant de mettre sans
délais à la disposition de la CNAF les fonds nécessaires
au paiement d'une éventuelle majoration de l'allocation de
rentrée scolaire, décidée pendant l'été 1999.
En l'absence d'un tel engagement du Gouvernement, votre commission vous
propose à nouveau un amendement de suppression de cet
article.
Art. 35 bis
Gestion des excédents de
trésorerie
Cet
article, résultant d'un amendement adopté en première
lecture par l'Assemblée nationale, vise à interdire les branches
de placer leurs excédents durables de trésorerie en dehors du
" tronc commun " de l'Agence centrale des organismes de
sécurité sociale.
Le Sénat l'avait supprimé en première lecture, avec avis
favorable du Gouvernement. Votre commission avait indiqué que si
l'objectif poursuivi était louable, il était
prématuré de revenir sur cette possibilité offerte aux
branches -d'ailleurs davantage théorique que réelle- à
partir du moment où la notion d'excédents comptables
n'était pas actuellement définie clairement par le code de la
sécurité sociale.
Malgré l'avis défavorable du Gouvernement, estimant qu'il
n'était pas souhaitable de revenir sur le principe d'autonomie
financière des branches, l'Assemblée nationale a rétabli
son texte de première lecture.
Votre commission partage pleinement cette position du Gouvernement.
En conséquence, votre commission vous propose d'adopter à
nouveau un amendement de suppression de cet article.
Art. 36
Plafonnement des ressources non
permanentes
Le
Sénat avait supprimé la possibilité donnée à
la CNRACL de recourir à l'emprunt. Votre commission, appuyée par
un amendement présenté par le groupe socialiste, avait
indiqué que la CNRACL étant structurellement excédentaire,
il était absurde qu'elle ait à recourir à l'emprunt. Cette
solution de facilité évite en fait au Gouvernement de
réformer le système de la compensation spécifique ou
" surcompensation ".
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale est revenue à son
texte de première lecture.
Votre commission souligne qu'il est particulièrement choquant de
considérer que le fait de prévoir une possibilité
d'emprunter est une facilité de gestion comme une autre. Elle estime que
la réforme de la " surcompensation " est urgente.
Votre commission vous propose en conséquence un amendement visant
à revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture.
RAPPORT ANNEXÉ A L'ARTICLE PREMIER
I. RAPPORT ANNEXE À L'ARTICLE PREMIER ADOPTE PAR L'ASSEMBLEE NATIONALE EN NOUVELLE LECTURE
Notre
système de protection sociale assure la garantie de droits fondamentaux
et constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de
cohésion sociale.
Le Gouvernement entend donc le renforcer et le consolider. Ainsi nos
régimes de retraite par répartition doivent être
pérennisés et des mécanismes d'épargnes
privés ne sauraient s'y substituer. De même, l'introduction des
assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée
par le Gouvernement, elle serait incompatible avec la volonté du
Gouvernement de promouvoir un égal accès de tous aux soins. Le
retour à l'équilibre financier de 1999 s'inscrit dans cette
perspective; notre protection sociale serait menacée si elle devait
vivre à crédit.
Le Gouvernement entend approfondir les solidarités inscrites dans notre
système de protection sociale : l'instauration d'une couverture
maladie universelle, les réformes de l'aide publique apportées
aux familles, la loi de lutte contre l'exclusion, le progrès dans la
couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette
volonté.
Enfin, la politique du Gouvernement en matière de sécurité
sociale doit s'inscrire dans la politique générale qu'il conduit
en faveur de l'emploi. Après la réforme des cotisations
salariales, le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations
patronales favorable à l'emploi.
A. - UNE POLITIQUE DE SANTÉ AU SERVICE DES POPULATIONS
La politique de santé du Gouvernement s'organise autour de sept objectifs majeurs.
1.
Associer nos concitoyens à la définition de la politique de la
santé
Le Gouvernement étudiera l'opportunité de donner les moyens
financiers aux observatoires régionaux de la santé pour remplir
correctement leurs missions.
Les questions de santé concernent les professionnels de santé,
les associations, les élus et l'ensemble de nos concitoyens. Elles sont
au coeur de leurs préoccupations. Les associer à la
redéfinition de notre politique de santé est essentiel pour
apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la
qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les
aspirations et les droits des patients. En permettant un débat public
sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent
un élément essentiel de la démocratie sanitaire que le
Gouvernement entend bâtir.
2. Faire vivre et développer les droits du malade
Le malade est un citoyen bénéficiant de l'ensemble des droits
reconnus à tout être humain. Ses droits à l'information sur
son état de santé, au consentement aux soins qui lui sont
prodigués et au respect de sa dignité à tous les stades de
son traitement nécessitent une plus grande sensibilisation et une
formation adaptée des différents professionnels de santé
à l'exercice de ces droits.
Le développement des procédures de conciliation doit permettre
aux malades s'estimant victimes du non-respect de leurs droits de trouver le
plus rapidement possible une réponse appropriée à leur
situation.
L'inégalité des malades victimes d'accidents sanitaires devant
l'origine ou la nature de ces accidents nécessite d'être
étudiée ainsi que l'indemnisation de l'aléa
thérapeutique.
3. Renforcer la politique de santé publique
a) Accroître la sécurité sanitaire
Les trois institutions créées par la loi du 1er juillet 1998 -
l'Institut de veille sanitaire, l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence
française de sécurité sanitaire des aliments - permettront
de mettre en oeuvre une politique active et cohérente de
sécurité sanitaire.
La sécurité et la qualité des actes de soins seront
renforcées par une politique active de lutte contre les infections
nosocomiales, par le renforcement des normes pour les activités de soins
(périnatalité, réanimation), par la diffusion de
recommandations de bonnes pratiques tant en ville qu'à l'hôpital.
Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement un programme de
lutte contre les infections nosocomiales dès le début de
l'année 1999.
b) Accroître les efforts de prévention des causes de
morbidité et de mortalité évitables
Le Gouvernement a engagé une politique de lutte contre le
saturnisme ; les mesures qui nécessitent une intervention
législative ont été intégrées dans la loi de
lutte contre l'exclusion.
La prévention du suicide chez les jeunes fait l'objet d'un programme
triennal de prévention chez les adolescents et les adultes jeunes,
lancé début 1998. L'objectif retenu est de réduire de
10 % en l'an 2000 le nombre de décès par suicide.
Le Gouvernement mettra en place au début de l'année 1999 un
dispositif d'informations concernant la contraception et un programme de
prévention des grossesses non désirées des adolescentes.
La prévention des dépendances (alcoolisme, tabagisme,
toxicomanie) sera renforcée. S'agissant de l'alcool, les centres
d'hygiène alimentaire et d'alcoologie seront renforcés par leur
prise en charge par l'assurance maladie à compter du 1er janvier
prochain.
Un programme national de dépistage des cancers a été
engagé. La loi de financement prévoit à cet égard
la prise en charge à 100 % des actes de dépistage. Le
dépistage des cancers féminins sera
généralisé dans les trois ans et le dépistage du
cancer du colon étendu. Ce dépistage reposera sur une
organisation permettant un contrôle de sa qualité à toutes
les étapes.
La France a été le premier pays à rendre disponibles
à l'été 1997 les traitements prophylactiques contre le
sida. Progrès majeurs pour les patients, les thérapies
anti-rétrovirales sont maintenant dispensées en officine de
ville. Ces avancées sur le plan thérapeutique n'autorisent aucun
relâchement de l'effort en matière de prévention et
d'information.
L'année 1999 donnera lieu à un plan d'ensemble de lutte contre
l'hépatite C. Ce plan se fonde sur de nouveaux moyens consacrés
à la recherche, un élargissement des campagnes de
dépistage, un accès facilité aux traitements. La politique
de lutte contre l'hépatite C sera organisée autour de pôles
de références associant établissements hospitaliers et
médecins de ville.
La lutte contre le dopage est reconnue comme une priorité nationale de
protection sociale et de la politique de santé publique.
Dans le domaine de la protection de la santé des sportifs, le
Gouvernement étudiera s'il convient de procéder au remboursement
de la consultation médicale nécessaire à l'obtention de la
première licence sportive. Cette préoccupation permettrait de
donner une vraie dimension de prévention à cette première
consultation. Celle-ci doit répondre à un cahier des charges
précis.
c) Mieux prendre en charge la douleur et les soins palliatifs
Le Gouvernement a mis en place un plan sur trois ans pour développer les
soins palliatifs et améliorer la prise en charge de la douleur. Ces deux
plans comportent à chaque fois une information large du public, un
renforcement de la formation initiale et continue des professionnels de
santé et une amélioration de l'organisation des soins. En ce qui
concerne la lutte contre la douleur, le carnet à souches sera
supprimé à la fin de l'année et remplacé par des
ordonnances sécurisées qui seront utilisées pour toutes
les prescriptions. Des protocoles de traitement de la douleur,
déléguant aux infirmiers la prescription d'antalgiques, seront
affichés dans les services d'urgence et de chirurgie. Les outils
permettant d'apprécier l'intensité de la douleur seront
généralisés.
d) Mieux prendre en charge la compensation du handicap auditif
Le handicap auditif est aujourd'hui mieux maîtrisé tant par la
précision audiométrique que par l'évolution des techniques
mises en oeuvre. Mais, en revanche, le cadre réglementaire relatif
à la prise en charge des matériels de compensation du handicap
auditif (audio-prothèses) reste insatisfaisant. C'est pourquoi le
Gouvernement a engagé une étude permettant de dresser un bilan
des prix et des marges réellement pratiqués dans ce secteur qui
sera prochainement élargie à l'ensemble des problèmes
posés par la prise en charge actuelle de ces matériels. A partir
des résultats de cette étude, des propositions visant à
améliorer la prise en charge des appareils destinés à
compenser le handicap auditif seront élaborées.
e) Développer la prévention et les soins dentaires
Sont étendus aux centres de santé et plus
généralement aux structures de soins salariés des mesures
équivalentes aux dispositions régissant les actions de soins et
de prévention prévues par la convention du 18 avril 1997, en
particulier l'actuel bilan de prévention et de suivi des soins dentaires
gratuits pour les jeunes de quinze ans.
f) Engager une véritable politique gérontologique
Le Gouvernement s'engage en 1999 à définir une véritable
politique de gériatrie et de gérontologie s'appuyant sur la
formation de l'ensemble des personnels de santé et sur la coordination
des acteurs intervenant dans le soin aux personnes âgées.
4. Permettre à tous d'accéder aux soins
La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d'accroître
dans la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l'ensemble de la
population mais également d'apporter une attention particulière
aux personnes exclues de l'accès aux soins.
Le Gouvernement présentera un projet de loi instaurant une couverture
maladie universelle. Dans le cadre de ce projet de loi, le Gouvernement
n'entend pas se limiter à garantir à tous les résidents
une affiliation à un régime de base. Il entend permettre
réellement un égal accès aux soins en assurant, aux plus
modestes, le bénéfice d'une couverture complémentaire et
du tiers payant.
Le rapport de M. Jean-Claude Boulard, parlementaire en mission, rendu
public en septembre, permet d'éclairer le choix entre les diverses
options pour la mise en oeuvre du projet. Une concertation est engagée
sur la base de ce rapport avec l'ensemble des parties prenantes à ce
projet. Le Gouvernement déposera un projet de loi au cours de l'automne
1998.
5. Améliorer la sécurité au travail et mieux prendre
en charge les maladies professionnelles
Les cas de maladies professionnelles reconnues sont passés d'environ
5 000 en 1990 à 12 700 en 1996. Il n'en demeure pas moins que
les maladies professionnelles sont actuellement sous-déclarées et
que la complexité des procédures contrarie leur reconnaissance.
Cette situation est inacceptable car elle fait obstacle à l'organisation
de la prévention et, pour certaines victimes, à l'exercice de
leurs droits.
Le Gouvernement entend donc :
- Améliorer la sécurité au travail. La protection des
travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera
consolidée ; les dispositions relatives à la protection
contre les rayonnements ionisants seront réaménagées.
L'action des médecins du travail dans la prévention des risques
professionnels doit être réaffirmée et
développée. Les conditions de gestion et de fonctionnement des
services de médecine du travail seront clarifiées et
adaptées à partir de la concertation engagée avec les
partenaires sociaux.
- Garantir les droits des victimes. Le Gouvernement propose de revoir les
règles de reconnaissance des maladies professionnelles. La prescription
qui éteint les droits d'une victime ne doit plus courir à partir
de la date de la première constatation médicale de la maladie,
mais à partir de la constatation de l'origine professionnelle de la
maladie. Les droits des victimes de l'amiante seront réouverts. Les
délais de réponse aux demandes de réparation au titre des
maladies professionnelles seront raccourcis.
- Améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le
barème d'invalidité en matière de maladies
professionnelles sera rendu opposable aux caisses de sécurité
sociale. Ce document qui souffre de nombreux et importants défauts sera
réactualisé ; le haut comité médical de
sécurité sociale en est saisi. La réparation des
pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des
maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires qui figurent
actuellement dans le code de la sécurité sociale seront
supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront
adaptés pour tenir compte de l'évolution des connaissances
notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux
lombalgies sera publié et entrera en application. Les rentes accidents
du travail seront mensualisées dès lors que le taux
d'incapacité du bénéficiaire est égal ou
supérieur à 50 %.
6. Améliorer la qualité des soins et utiliser de
manière optimale les ressources consacrées à la
santé
a) Médecine de ville : moderniser notre système de soins
avec les professionnels de santé
Promouvoir le juste soin, améliorer la coordination des soins entre les
divers professionnels, évaluer la pertinence des pratiques tant
individuelles que collectives, adapter l'offre aux besoins, telles sont les
politiques structurelles qui permettront, en médecine ambulatoire,
à la fois d'améliorer la qualité des soins et d'utiliser
de manière optimale les ressources consacrées à la
santé.
La mise en oeuvre de ces politiques doit reposer sur une politique
conventionnelle forte. Un partenariat actif entre caisses et professionnels de
santé libéraux, au niveau national mais aussi, au plus
près du terrain, dans chaque circonscription de caisse, est à cet
égard nécessaire.
Le Gouvernement entend poursuivre la politique qu'il a engagée autour
des axes suivants :
• La connaissance de l'activité de notre système de
soins ambulatoire doit être améliorée. La
réalisation d'une classification commune des actes est
accélérée. L'objectif est de pouvoir procéder au
codage de l'ensemble des actes et des prestations au cours de l'an 2000. Une
commission pour la transparence de l'information médicale est
constituée afin de garantir la fiabilité et la pertinence des
informations sur l'évolution des dépenses.
• L'informatisation de notre système de santé doit
être mise au service de la qualité des soins et de la
modernisation de la pratique médicale. En mettant en place une mission
pour l'informatisation du système de santé, l'Etat s'est
donné les moyens d'assurer la cohérence des initiatives diverses
qui concourent à ce projet. Le réseau santé social a
été mis en place. Les applications proposées sur ce
réseau vont se développer, leur qualité sera garantie par
une procédure d'agrément. Le Gouvernement proposera au Parlement
les dispositions législatives nécessaires au développement
de Vitale 2.
• L'évaluation des pratiques médicales et
paramédicales doit être développée. Les
modalités d'action du contrôle médical sont en cours de
rénovation. L'évaluation des pratiques par les professionnels de
santé sera développée en s'appuyant notamment sur les
unions régionales de médecins et les instances professionnelles
propres aux professions paramédicales. Le développement de
l'évaluation s'appuiera sur les recommandations de bonnes pratiques
établies par l'ANAES.
• Rendue obligatoire, la formation médicale continue des
médecins n'a pas connu les développements souhaitables. Le
Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives
nécessaires pour lui donner une nouvelle impulsion. Une concertation est
engagée sur ce thème avec les représentants des
médecins libéraux mais également avec les médecins
hospitaliers et salariés.
• Notre système de santé souffre de cloisonnements
excessifs qui nuisent à la qualité des soins et sont source de
dépenses inutiles. Le Gouvernement entend soutenir et favoriser les
initiatives visant à une meilleure coordination des soins. Par ailleurs,
le développement des réseaux pouvant associer médecine de
ville et hôpital, professions médicales et paramédicales,
permet d'améliorer la prise en charge des patients, de mieux concilier
proximité et sécurité. La loi de financement ouvre, en ce
domaine, des possibilités d'actions nouvelles aux partenaires
conventionnels.
• L'exercice des professions paramédicales s'est
profondément transformé au cours de ces dernières
années pour répondre aux besoins de la population et à
l'évolution de la science et des techniques. C'est pourquoi, le
Gouvernement entend clarifier les rôles respectifs des médecins et
des professions paramédicales dans la prise en charge des malades, par
une adaptation des textes les rendant conformes aux pratiques et à leur
évolution souhaitable. Le Gouvernement s'engage par ailleurs à
doter les professions concernées de règles professionnelles et
d'instances professionnelles propres permettant de favoriser les conditions
d'un exercice de qualité.
• Notre système de santé est trop exclusivement
centré sur l'acte curatif. La loi de financement ouvre la
possibilité aux caisses de prendre en charge d'autres activités
telles que la prévention, l'évaluation, l'éducation
sanitaire. Il appartiendra aux caisses et aux professionnels de santé,
dans le cadre conventionnel, de définir les dispositifs adaptés.
• La maîtrise de la démographie médicale est
essentielle pour garantir le meilleur accès aux soins comme pour assurer
la maîtrise des dépenses. Des dispositions législatives
sont proposées au Parlement pour accroître la possibilité
d'action des partenaires conventionnels en ce domaine et les autoriser à
mener des politiques sélectives adaptées à la
diversité des situations.
Des moyens sont nécessaires pour promouvoir l'ensemble de ces
évolutions de notre système de soin ambulatoire. Un fonds d'aide
à la qualité des soins de ville est créé et
doté de 500 millions de francs.
b) Le médicament : rationaliser la prescription et les remboursements
La France se caractérise par un niveau global de consommation de
médicaments très élevé, une surconsommation
avérée pour certaines classes thérapeutiques telles que
les antidépresseurs ou les antibiotiques, un faible développement
des génériques. Cette situation est insatisfaisante au regard des
exigences d'efficience de notre système de santé et
préjudiciable en termes de santé publique. Les maladies
iatrogènes représentent environ un million de journées
d'hospitalisation.
Aussi le Gouvernement a-t-il engagé un ensemble de politiques
structurelles visant à :
- lutter contre la surconsommation médicamenteuse. La taxe sur la
promotion pharmaceutique a été augmentée dès 1998.
La politique conventionnelle conduite par le Comité économique du
médicament vise à obtenir une réduction du volume des
classes où la surconsommation est avérée. Le
développement des recommandations de bonnes pratiques permettra de
réorienter les prescriptions ;
- développer les génériques. Un répertoire complet
des génériques est disponible depuis juillet 1998. Le droit de
substitution accordé aux pharmaciens, sauf refus explicite des
médecins, permettra le développement de ce type de produit ;
- médicaliser le remboursement. La sécurité sociale doit
concentrer ses efforts en matière de remboursement sur les
médicaments dont l'efficacité médicale est
avérée. Les critères de prise en charge des
médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de
la maladie que du service médical rendu. Une réévaluation
de l'apport thérapeutique de l'ensemble des médicaments
remboursables sera réalisée au cours des trois ans qui viennent.
Pour conduire l'ensemble de ces évolutions, le Gouvernement entend
s'appuyer sur une politique conventionnelle active.
c) L'hôpital : promouvoir la qualité et adapter l'offre aux
besoins
Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière
aux besoins, favoriser les coopérations entre établissements et
avec la médecine de ville, améliorer l'efficience globale du
système hospitalier, tels sont les objectifs généraux de
la politique hospitalière du Gouvernement.
En particulier, dans un souci d'accroissement de la sécurité
sanitaire et de qualité des soins, la situation des professions
hospitalières à forte pénibilité
(anesthésistes, urgentistes, obstétriciens) doit être prise
en compte. Des améliorations des conditions de travail de ces
professions doivent être envisagées, en particulier au regard de
la législation européenne (directive 93/104/CE) sur la question
du temps de travail. Il importe d'augmenter l'attractivité de ces
professions afin d'apporter une réponse allant dans le sens des
conclusions du rapport Nicolas-Duret.
La promotion de la qualité à l'hôpital passe notamment par
le développement de l'accréditation. Cette procédure
permettra de vérifier sur la base d'une méthodologie fiable, le
niveau de performances sanitaires des établissements. L'ANAES a
établi un référentiel d'accréditation. Il est en
cours de test sur le terrain. Les premières démarches
d'accréditation débuteront en 1999.
Notre offre hospitalière doit poursuivre son adaptation. C'est dans ce
souci que la révision des schémas régionaux d'organisation
sanitaire a été entreprise. Cet exercice de planification
sanitaire est conduit avec le souci d'associer étroitement à la
réflexion les établissements et leurs personnels, mais
également les représentants des usagers et les élus
locaux. Il permettra une meilleure prise en compte des besoins de santé.
La garantie offerte à tous d'un accès à des soins de
qualité passe par l'organisation de réseaux entre
établissements ou entre services qui garantiront à chacun une
orientation vers une structure adaptée à son cas. Une telle
organisation a été définie pour la sécurité
périnatale et la cancérologie. Le Gouvernement entend poursuivre
dans cette voie pour d'autres pathologies.
Le Gouvernement poursuivra son effort de réduction des
inégalités entre régions. Les dotations régionales
seront différenciées à partir des besoins
régionaux, des indicateurs sanitaires et des indicateurs d'efficience.
La régionalisation de l'objectif clinique privé, entamée
en 1998, sera poursuivie. De même, la réduction des
inégalités de dotation entre les hôpitaux, notamment
à partir des indications fournies par le PMSI, sera poursuivie.
Le Gouvernement présentera un rapport sur l'évolution et la place
des services de médecine non spécialisés à
l'hôpital.
7. Assurer la régulation des dépenses
Le Gouvernement est convaincu que seules des politiques structurelles,
destinées tant à accroître la qualité des soins
qu'à assurer une utilisation optimale des ressources, permettront de
maîtriser durablement l'évolution des dépenses de
santé. Toutefois, elles ne pourront porter leurs fruits que
progressivement.
Il est donc nécessaire de maintenir des dispositifs assurant une
régulation globale des dépenses de soins, qui existent à
l'hôpital depuis la mise en place du budget global en 1983 et depuis 1991
pour les cliniques privées. Il serait toutefois nécessaire
d'apprécier au plus juste les dépenses hospitalières qui
ont été comptabilisées dans le poste des prescriptions
réalisées en ville.
Le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement un tel
mécanisme de sauvegarde à partir des principes suivants :
- la responsabilité de la régulation ne doit pas reposer sur les
seuls médecins. Ainsi, l'industrie pharmaceutique sera appelée
à contribuer à l'équilibre de l'assurance maladie en cas
d'évolution excessive des dépenses de médicament. De
même, l'évolution des dépenses du secteur
médico-social sera encadrée par une enveloppe globale.
- Les mécanismes de sauvegarde économique sont des dispositifs
d'ultime recours. Ainsi, la loi de financement prévoit une obligation
pour les partenaires conventionnels de négocier en cours d'année
pour dresser un bilan de l'évolution des dépenses et prendre les
mesures correctrices qui pourraient s'avérer nécessaires.
- Le dispositif proposé pour ce qui concerne les médecins
écarte toute idée de sanction individuelle et constitue un
mécanisme de régulation global traduisant la solidarité
économique des médecins et de notre système de protection
sociale.
B.- RÉNOVER LA POLITIQUE FAMILIALE
La politique familiale du Gouvernement s'appuie sur deux convictions : la
reconnaissance du rôle des familles dans la cohésion sociale,
comme lieu de solidarité et de construction de repères pour
l'enfant ; l'importance d'une politique d'appui aux familles, fondée sur
la volonté de répondre à leurs besoins et de conforter
leurs capacités à exercer leurs obligations parentales.
Après une large concertation, le Gouvernement a défini les grands
axes de sa politique familiale lors de la Conférence de la famille du
12 juin.
Cette politique s'articule autour de trois objectifs :
- conforter les parents dans leur rôle éducatif. Le rôle des
familles sera renforcé dans tout processus éducatif, à
l'école, dans le travail social, les activités socioculturelles.
Un réseau d'appui, d'écoute et de conseil aux parents et aux
familles, sera mis en place conjointement par l'Etat et la CNAF ;
- faciliter la vie quotidienne des familles et concilier vie familiale et vie
professionnelle. Le logement est le besoin de base des familles. Afin de
faciliter l'accès des familles modestes au parc privé, les loyers
plafonds de l'ALF seront significativement augmentés dans les trois ans.
Les aides des caisses d'allocations familiales aux communes pour le
développement des crèches seront accrues et mieux
orientées vers les communes les plus pauvres. Les schémas locaux
de développement de l'accueil des jeunes enfants seront
généralisés. Les contrats temps libres (mis en place par
les caisses d'allocations familiales) et les contrats éducatifs locaux
(mis en place à l'initiative du ministère de l'éducation
nationale) seront développés de façon coordonnée.
Le Gouvernement entend mener une réflexion sur la mise en
cohérence des divers dispositifs d'aide à la garde des enfants ;
- instaurer une politique d'aide aux familles plus juste. Après une
large concertation avec les associations familiales et les partenaires sociaux,
le Gouvernement poursuit sa démarche vers plus de justice dans l'aide
aux familles en proposant de rétablir les allocations familiales pour
toutes les familles de deux enfants et en plafonnant l'avantage fiscal
lié au quotient familial. L'impôt sur le revenu jouera ainsi
pleinement son rôle dans la redistribution des revenus et
l'universalité des prestations familiales sera rétablie. Les
allocations familiales seront étendues pour tous les enfants à
charge de leurs parents, jusqu'à l'âge de vingt ans. L'ARS sera
versée à toutes les familles d'un enfant. Les partenaires de la
politique familiale doivent engager une réflexion sur la modulation de
l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant afin de tenir compte du coût
effectif de la scolarité. Les titulaires du RMI percevront les
majorations pour âge. Les majorations pour âge seront exclues des
ressources prises en compte pour calculer le revenu minimum d'insertion. Le
Gouvernement entend mener une réflexion en profondeur sur les jeunes
adultes pour définir un dispositif adapté aux besoins de cette
population qui prenne en compte son nécessaire cheminement vers la
pleine autonomie.
Pour mettre en oeuvre cette politique, à la fois ambitieuse, durable et
cohérente, le Gouvernement a mis en place une délégation
interministérielle chargée d'animer et de coordonner l'action de
l'ensemble des pouvoirs publics et d'être l'interlocuteur des
associations familiales et de toutes les parties prenantes de notre politique
familiale.
C.- FAIRE FACE AU DÉFI DU VIEILLISSEMENT
1. Consolider nos régimes par répartition
La situation financière de nos régimes de retraite est
déséquilibrée. Ceux-ci devront faire face à partir
de 2005 à l'arrivée à l'âge de la retraite des
générations nombreuses nées après la seconde guerre
mondiale.
Le Gouvernement entend aborder les évolutions nécessaires de nos
régimes de retraite sur la base d'un diagnostic précis des
problèmes auxquels ils sont confrontés. L'élaboration de
ce diagnostic a été confiée au Commissariat
général du plan. Il portera sur l'ensemble des régimes de
retraite. Les partenaires sociaux et les représentants des
régimes sont associés à l'établissement de ce
diagnostic afin que l'ensemble des hypothèses qui conditionnent l'avenir
de nos systèmes de retraite soient prises en compte.
C'est sur la base de ce diagnostic partagé que pourra s'ouvrir un
dialogue sur les réformes à entreprendre.
Le Gouvernement prendra les décisions qui s'imposent, guidé par
la volonté :
- de préserver notre système de retraite par répartition,
garant de solidarités essentielles entre actifs et
retraités ;
- de rechercher une meilleure équité tant entre les
générations qu'entre les régimes de retraite.
Dès à présent, pour consolider nos régimes par
répartition, un fonds de réserve est créé.
Doté initialement de 2 milliards de francs, ce fonds pourra recevoir
d'autres apports de ressource dès le courant de l'année 1999.
La loi n° 97-277 du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne
retraite ne constitue pas une bonne solution pour l'avenir de notre
système de retraite ; elle favorise clairement les salariés
aux revenus les plus élevés, privilégie une approche
individuelle et fragilise les comptes de la sécurité sociale.
Elle va à l'encontre de la politique qu'entend mener le Gouvernement
dans le domaine des retraites. En conséquence, le Gouvernement proposera
au Parlement en 1999, dès qu'un support législatif le permettra,
l'abrogation de cette loi.
2. Améliorer la prise en charge de la dépendance
La dépendance physique ou psychique touche aujourd'hui en France environ
700 000 personnes âgées. Ce chiffre est appelé
à croître du fait de l'augmentation du nombre de personnes
âgées. Dès l'an 2000, nous atteindrons un million de
personnes de plus de quatre-vingt-cinq ans.
Or, les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance à
domicile et en établissement apparaissent inadaptés. Ils
relèvent de plusieurs autorités publiques, ils sont très
complexes, bureaucratiques et mal coordonnés.
La loi du 24 janvier 1997 qui a créé la prestation
spécifique dépendance (PSD) ne constitue pas une réponse
à la hauteur des besoins. De plus, sa mise en oeuvre, au vu du rapport
rendu public par le Comité national de coordination
gérontologique, ne paraît pas pleinement satisfaisante, notamment
du fait des inégalités de traitement en résultant selon
les départements.
D'ores et déjà, les dispositions législatives
nécessaires ont été prises pour permettre
d'atténuer les différences excessives entre les montants de PSD
fixés par les conseils généraux pour les personnes
âgées dépendantes accueillies en établissement. Ce
montant minimal ne prendra toutefois tout son sens que lorsque la
réforme de la tarification des établissements pour personnes
âgées dépendantes sera effective. Cette réforme,
dont les décrets devraient paraître cet automne, permettra de
clarifier ce qui, dans les tarifs, relève de l'hébergement, de la
dépendance ou des soins.
Par ailleurs, dans le cadre d'une politique globale de prise en charge des
personnes âgées, il conviendra aussi d'améliorer les
conditions de fonctionnement et de financement des dispositifs d'aide à
domicile à la suite du rapport de l'inspection générale
des affaires sociales et de l'inspection des finances.
D.- FAVORISER L'INSERTION DES HANDICAPÉS
Le Gouvernement conduit une politique pour l'intégration des personnes
handicapées qui prend en compte de manière globale, à tous
les âges de la vie, les différents aspects de l'existence et de la
vie quotidienne. Cette politique s'articule autour de trois axes principaux :
- une socialisation et intégration des jeunes handicapés aussi
précoces que possible, en améliorant notamment leur niveau de
formation générale et en modernisant les dispositifs de formation
professionnelle initiale de droit commun et spécialisés ;
- le développement des différents modes de soutien dans la vie
à domicile et la vie sociale, par un accès facilité aux
aides techniques et par un élargissement des missions des services et
des établissements spécialisés ;
- la nécessité d'apporter parallèlement une réponse
adaptée et durable à l'insuffisance chronique de solutions
d'accueil pour les personnes lourdement handicapées. Le Gouvernement a
souhaité inscrire cet effort dans la durée en prévoyant un
programme pluriannuel (1999-2003) de création de 5500 places
supplémentaires de maisons d'accueil spécialisées et de
foyers à double tarification, de 8500 places de centres d'aide par le
travail et de 2500 places d'ateliers protégés. Ce plan est
destiné notamment à mettre définitivement un terme
à la situation des jeunes adultes maintenus, faute de places, dans des
centres pour enfants. Les capacités rendues ainsi à nouveau
disponibles dans le secteur médico-éducatif devront être
mobilisées en priorité au profit des prises en charge
présentant aujourd'hui le plus de difficultés (polyhandicap,
autisme, handicaps rares) ou méritant d'être encore
développées (services de soins et d'éducation à
domicile). Par ailleurs, seront poursuivis les programmes portant sur des
formes spécifiques de prise en charge encore insuffisamment
développées (autisme, traumatisés crâniens, services
de soins et d'éducation spécialisée à domicile en
appui à l'intégration scolaire).
E.- ASSURER L'ÉQUILIBRE DU RÉGIME GÉNÉRAL ET
RÉFORMER SON MODE DE FINANCEMENT
1. Assurer l'équilibre du régime général
Une sécurité sociale en déficit est une
sécurité sociale affaiblie.
Le Gouvernement a entrepris le redressement du régime
général. Le déficit passe de plus de 33 milliards en
1997 à 13 milliards en 1998. L'équilibre devrait être
atteint en 1999 pour la première fois depuis 1985. Ce redressement,
facilité par la croissance, tient pour l'essentiel aux mesures prises
dans le cadre de la loi de financement pour 1998 qui ont réduit de 21
milliards le déficit tendanciel du régime général.
2. Réformer le mode de financement de la protection sociale pour
favoriser l'emploi
Une réforme d'ampleur a été engagée pour le
transfert des cotisations maladie vers la CSG. Cette réforme a permis :
- un accroissement du salaire net de 1,1 % pour la grande majorité des
salariés ainsi qu'un accroissement du revenu de la grande
majorité des travailleurs indépendants ;
- un rééquilibrage très important des contributions
respectives des revenus du travail et des revenus financiers.
Cette réforme d'équité qui a contribué au soutien
de la consommation et de la croissance doit se prolonger par une réforme
des cotisations patronales.
Le Gouvernement souhaite engager une telle réforme avec pour objectif
d'assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable
à l'emploi.
Cette réforme doit s'effectuer sans en faire supporter le coût aux
ménages et sans accroître globalement les
prélèvements sur les entreprises. Cette réforme aura pour
objet de stabiliser le financement de la protection sociale afin d'en assurer
la pérennité, en recherchant une assiette moins sensible aux
variations de la masse salariale des entreprises.
La concertation avec les organisations d'employeurs et de salariés sera
poursuivie en vue d'en fixer les orientations et les modalités
précises avec l'objectif d'aboutir à un projet de loi au premier
semestre 1999. "
II. RAPPORT ANNEXÉ À L'ARTICLE PREMIER PROPOSÉ PAR LA COMMISSION
Un
projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit
d'être prudent et convaincant dans les équilibres qu'il traduit,
abouti dans les analyses qu'il avance, cohérent dans les propositions
qu'il formule.
Compte tenu des enjeux actuels de la protection sociale, le projet de loi de
financement pour 1999 doit comporter des orientations claires.
Pour l'utilisation des marges disponibles à l'adaptation de l'offre
de soins.
Comme l'estime le Conseil d'administration de la CNAMTS, il convient d'utiliser
les marges disponibles pour adapter l'offre de soins, plutôt que de se
contenter d'accompagner l'évolution des dépenses. Aussi, est-il
proposé de réduire d'un milliard de francs, par rapport à
l'évolution retenue initialement, le montant de l'ONDAM, et d'affecter
ces crédits à l'accompagnement social des opérations de
restructuration hospitalière.
Pour la mise en place de mécanismes de régulation des
dépenses simples, médicalisés et efficaces.
En matière de régulation des dépenses médicales, le
dispositif de reversements en vigueur, issu des ordonnances Juppé,
posait problème. Alors que le Gouvernement souhaite aller jusqu'au bout
de la régulation comptable et collective que ce dispositif comportait,
il est proposé au contraire d'aller jusqu'au bout de l'individualisation
de la responsabilité des médecins à laquelle il faisait
aussi appel.
Ainsi, tirant les leçons du passé, il est proposé
d'instituer un mécanisme simple, médicalisé et efficace de
maîtrise des dépenses. Collectivement organisé par les
partenaires conventionnels, il laisse les médecins maîtres de
déterminer les conditions d'exercice de leur responsabilité
individuelle.
Garantissant le respect des objectifs tout en organisant l'amélioration
des pratiques médicales individuelles et collectives, il répond
au double souci de favoriser la qualité des soins dont
bénéficient les français et d'en limiter le coût.
Il tourne le dos aux usines à gaz comptables proposées par le
Gouvernement.
Améliorer les conditions de la maîtrise des dépenses
pharmaceutiques et le bon usage des médicaments dans des conditions
compatibles avec le développement industriel, de la recherche et de
l'emploi, et non entériner la mort de la politique conventionnelle : tel
doit également être l'objectif poursuivi par le projet de loi. Il
s'agit d'améliorer cette politique conventionnelle en renforçant
ses exigences pour les laboratoires dans le cadre d'un objectif opposable de
dépenses pharmaceutiques défini annuellement par le gouvernement
en fonction de l'ONDAM.
Sans rejeter le principe de la taxation, ni son assiette, ni son taux, le
projet de loi doit en faire un instrument encourageant les entreprises à
accepter une régulation conventionnelle sérieuse.
Pour un projet cohérent et complet sur les retraites.
S'il convient de prendre acte de la mesure " symbolique " que
constitue la création d'un fonds de réserve pour les retraites
par répartition, il est inutile de " faire semblant ", en
attribuant à ce fonds un embryon de ressources, en peaufinant la
composition d'un Comité de surveillance ou en précisant les
régimes bénéficiaires.
Alors même que restent parfaitement indéterminés à
la fois la nature des " vraies " ressources qui l'alimenteront et qui
devront se chiffrer en centaines de milliards de francs, l'affectation de ces
fonds, leur mode et leur horizon de placement ou enfin les modalités de
gestion qui devront être cohérentes tant avec l'origine des
ressources qu'avec l'objectif des emplois.
En revanche, la mise en place d'un tel fonds de réserve relève,
à l'évidence, d'un texte d'ensemble, cohérent et complet,
incluant des mesures permettant de faire cesser les déficits
d'aujourd'hui, de clarifier la situation des régimes spéciaux et
de définir un véritable régime des fonctionnaires de
l'Etat.
Pour un traitement équitable de la branche famille.
La situation financière excédentaire de la branche famille ne
justifie aucunement de nouvelles économies : en conséquence, doit
être rejeté le décalage de la majoration d'âge pour
les allocations familiales qui n'a aucun fondement au regard des objectifs de
la politique familiale.
Afin de souligner le poids des charges indues pesant sur la branche famille au
titre des prestations qu'elle gère pour le compte de l'Etat, il est
proposé un abattement d'un milliard de francs sur les frais de gestion
de la CNAF au titre de la gestion et du contrôle du RMI.
Pour l'affirmation sans ambiguïté de la compensation
intégrale des exonérations de cotisations.
Doit être réaffirmé solennellement le principe, posé
par la loi du 25 juillet 1994, de la compensation intégrale pour la
sécurité sociale des exonérations de charges sociales
postérieures à cette loi. Ce principe est l'un des fondements de
la clarification indispensable des relations et des responsabilités
entre l'Etat et les régimes sociaux.
La remise en cause de ce principe est inacceptable, que ce soit pour :
- les exonérations de cotisations dans le cadre d'incitation
à la réduction du temps de travail, au nom d'une prétendue
" neutralité " de la mesure ;
- les dispositifs, antérieurs à 1994 et donc non
compensés, qui sont prorogés au-delà de leur
échéance et modifiés, telle l'exonération des
charges liée à l'embauche d'un premier salarié ;
dès lors qu'il y a novation juridique, il doit y avoir compensation
intégrale de ces nouvelles exonérations en application de la loi
de 1994 ;
- les dispositifs, également antérieurs à la loi de
1994, dont le taux d'exonération est fortement majoré, telle
l'exonération portée de 30 % à 100 % pour les
associations d'aide à domicile ; ces exonérations doivent
être compensées à hauteur de la majoration du taux.
Pour une vraie taxe de santé publique sur les tabacs.
Conformément aux objectifs de la politique de santé publique, il
est proposé de substituer à une majoration du taux de la taxe sur
les tabacs en l'état sans affectation précise, une " taxe de
santé publique " directement affectée à la CNAMTS.
Pour un projet de loi de financement rectificatif tirant les
conséquences d'un projet initial incertain.
Le respect de la lettre comme de l'esprit de la loi organique voudrait que le
Gouvernement soumette au Parlement, à la fin du printemps, un projet de
loi de financement rectificatif de la sécurité sociale pour 1999 :
- tirant, d'une part, les conséquences sur les équilibres de
la sécurité sociale des réformes urgentes que le
Gouvernement renvoie au premier semestre de l'année prochaine :
mesures structurelles indispensables dans le domaine des retraites dont il est
nécessaire qu'elles interviennent dès le début de 1999,
projet de loi instituant une couverture maladie universelle dont le
dépôt doit intervenir avant la fin de l'année,
réforme de l'assiette des cotisations employeurs sur laquelle le
Gouvernement annonce qu'il arrêtera sa position dans les semaines qui
viennent ;
- faisant le point, d'autre part, sur l'évolution des
dépenses et des recettes au vu, notamment, de l'évolution de la
conjoncture, il ne serait guère acceptable qu'une nouvelle fois le
Parlement ne soit saisi d'une dérive des comptes qu'à l'occasion
de la seule ratification en fin d'année d'un décret majorant le
plafond de recours à l'emprunt par les régimes de
sécurité sociale.
Pour une réflexion sur l'évolution des lois de financement.
La réforme constitutionnelle de 1996, instituant les lois de financement
de la sécurité sociale, constitue un progrès
considérable et l'amorce d'une évolution profonde. A l'occasion
de l'examen du troisième projet de loi depuis cette réforme, il
apparaît que cet instrument est perfectible et qu'une réflexion
doit être menée tendant à une amélioration de la
présentation des lois de financement et, au-delà d'une
multiplication vaine des annexes, de la qualité et de la
cohérence des informations fournies au Parlement.
1
Cf. la déclaration de M. Lionel
Jospin, Premier ministre (France Info - mardi 24 novembre 1998 - citée
par Laurent Mauduit - Le Monde jeudi 26 novembre 1998 " Affirmer une
perspective, si elle est raisonnable, mais en même temps si elle est un
peu volontariste, c'est aussi se donner plus de chances de l'atteindre ".
2
Mme Martine Aubry, JO Débats Sénat, séance du
16 novembre 1998, p. 4543.
3
" Il a été fait l'hypothèse pour ce
compte que les suppléments de recettes générés en
1999 par les emplois créés neutraliseraient les pertes de
cotisations nettes des compensations prévues par l'Etat ", in
Rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de
septembre 1998, Tome I, p. 133.
4
AN Compte rendu analytique officiel, 3ème
séance du jeudi 26 novembre 1998, p. 17.
5
AN Compte rendu analytique officiel, 3ème séance du
jeudi 26 novembre 1998, p. 15.