Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

Rapports législatifs

Rapport n° 376 (1998-1999), tome I, déposé le

ANNEXES

•  Extraits de la circulaire du 26 janvier 1998 relative à l'étude d'impact des projets de loi et de décret en Conseil d'Etat.

•  Projet de loi relatif à la couverture maladie universelle - Etude d'impact 20( * ) .

Circulaire du 26 janvier 1998 relative à l'étude d'impact
des projets de loi et de décret en Conseil d'Etat 21( * )
Extrait

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I - Champs d'application

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II - Contenu

Le terme d'impact doit être entendu dans son sens le plus concret. L'objet de l'étude d'impact est en effet d'évaluer a priori les effets administratifs, juridiques , sociaux, économiques et budgétaires des mesures envisagées et de s'assurer, de manière probante, que la totalité de leurs conséquences a été appréciée préalablement à la décision publique.

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Le degré de détail et la finesse d'analyse de l'étude d'impact doivent être proportionnels à l'importance des mesures proposées et à leurs conséquences sur la société, l'économie et l'administration.

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L'étude d'impact comprend deux parties : d'une part, l'analyse de l'impact juridique et administratif, d'autre part, la présentation des effets sociaux, économiques et budgétaires des dispositions envisagées. Elle est illustrée, sous ces deux aspects, par la présentation d'un bilan coûts-avantages récapitulant de manière synthétique les principaux éléments d'appréciation.

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II- 1 - L'impact juridique et administratif

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II-2 - L'impact social, économique et budgétaire

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2° L'étude d'impact présente ensuite une analyse globale des effets micro-économiques et macro-économiques des mesures proposées.

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L'étude identifie avec précision les personnes physiques ou morales, publiques ou privées, concernées par les mesures envisagées, non seulement celles qui vont en bénéficier, mais toutes celles qui sont concernées, directement ou indirectement, par les mesures.

Cette analyse des effets micro-économiques et macro-économiques comporte un chiffrage permettant de prendre en compte le coût induit par les projets de textes et les formalités nouvelles, spécialement pour les entreprises.

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3° L'étude d'impact doit enfin préciser les conséquences budgétaires des nouvelles dispositions non seulement pour l'Etat, mais également pour les collectivités locales, les établissements publics, les entreprises publiques ou les comptes sociaux.

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Les hypothèses et les modes de calcul fondant les chiffrages budgétaires et économiques sont présentés en annexe à l'étude d'impact. Sauf exception justifiée,les solutions alternatives à celle qui est proposée sont chiffrées et présentées de la même manière de façon à prendre toute comparaison utile à la décision.

II-3 - Le bilan coûts-avantages

Le bilan coûts-avantages peut être présenté sous la forme d'un tableau de synthèse récapitulant les principaux points mis en lumière par l'étude d'impact et mettant en particulier en balance les avantages et les coûts des mesures proposées d'un point de vue quantitatif et qualitatif. Les principales solutions alternatives sont également présentées de cette manière.

II-4 - Dispositif d'évaluation

L'étude d'impact comporte un dispositif de suivi et d'évaluation de la mise en oeuvre du texte.

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III - Procédure

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III-1 - Elaboration des études d'impact

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III-2 - Exploitation des études d'impact

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III-3 - Diffusion des études d'impact

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La version finale de l'étude d'impact des projets de loi est transmise au Parlement avec le projet de loi. L'Assemblée nationale et le Sénat peuvent décider de publier l'étude d'impact au titre des documents parlementaires.

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Pour atteindre les objectifs fixés par la présente circulaire, l'étude d'impact doit être un document vivant, enrichi, complété et précisé tout au long du processus de préparation des textes par les apports et contributions des services qui y sont associés.

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Je souligne enfin l'importance que j'attache au respect des présentes instructions qui sont destinées à améliorer la qualité des décisions publiques. Leur application fera l'objet d'une évaluation au cours du second semestre de 1999.

Lionel Jospin

PROJET DE LOI RELATIF À LA
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

ÉTUDE D'IMPACT

1ère PARTIE : IMPACT SOCIAL DE LA RÉFORME

1.1. LE CONSTAT

1.1.1. 30 % des plus démunis renoncent à des soins pour des motifs financiers

1.1.2. La consommation médicale de ville des plus démunis est inférieure à la moyenne

1.1.3. 62 % des individus vivant dans un ménage de revenu inférieur à 45.000 F (6.860 euros) par an bénéficient d'une couverture complémentaire mais cette moyenne cache de grandes disparités

1.2. L'APPORT DE LA REFORME

2ème PARTIE : IMPACT INSTITUTIONNEL, JURIDIQUE ET
ADMINISTRATIF DE LA REFORME

2.1. LA LEGISLATION ACTUELLE

2.1.1. L'assurance maladie

2.1.2. L'aide médicale

2.2. L'APPORT DE LA REFORME

2.2.1. Suppression de l'assurance personnelle et création d'un dispositif d'affiliation sur critère de résidence

2.2.2. Création d'une couverture complémentaire dans le cadre de la couverture maladie universelle

2.2.3. La rénovation de l'aide médicale de l'Etat

3ème PARTIE : IMPACT FINANCIER

3.1. LE CONSTAT

3.1.1. Les cotisations d'assurance personnelle

3.1.2. Les crédits d'aide médicale

3.2. LES MODIFICATIONS DANS LES CIRCUITS DE FINANCEMENT

3.2.1. La suppression des prises en charge de cotisations d'assurance personnelle est neutralisée par l'affectation de recettes nouvelles à la CNAMTS

3.2.2. La suppression de la prise en charge du déficit de l'assurance personnelle est neutralisée par la suppression de la répartition du produit de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur

3.2.3. Les crédits d'aide médicale des départements sont transférés à l'Etat

3.2.4. Mise en place d'une cotisation pour les affiliés sur critère de résidence

3.3. LE FONDS DE FINANCEMENT POUR LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE DANS LE CADRE DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

3.3.1. Création d'un fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle

3.3.2. Les ressources du fonds

3.3.3. Les dépenses du fonds

3.3.4. Rôle de contrôle et de coordination du fonds

3.3.5. Création d'associations d'organismes contribuant au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle

3.4. L'IMPACT FINANCIER DES DIFFERENTES DISPOSITIONS

PROJET DE LOI RELATIF À LA
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

ÉTUDE D'IMPACT

1ère PARTIE : IMPACT SOCIAL DE LA RÉFORME

1.1. LE CONSTAT

1.1.1. 30 % des plus démunis renoncent à des soins pour des motifs financiers

Même si les indicateurs sont à considérer avec prudence, les différentes sources convergent sur deux points : tous revenus confondus, une proportion importante de la population renonce à des soins pour des motifs financiers, et cette proportion décroît cependant fortement avec le revenu :

- 17 % de la population française déclarent avoir renoncé à des soins pour des raisons financières dans l'année précédente. Ils sont 30 % parmi les personnes dont le revenu par unité de consommation est inférieur à 3000 F (457,35 euros) par mois, et 20 % pour des revenus compris entre 3000 et 4000 F (457,35 et 609,80 euros) 22( * ) . Les restrictions portent principalement sur les soins dentaires (43 % des cas), les lunettes (16 % des cas) et soins médicaux et les analyses (29 % des cas) 23( * ) .

- Parmi les personnes qui ne sont pas allées voir d'ophtalmologue depuis trois ans, 15% de celles qui ont un revenu par unité de consommation inférieur à 3000 F (457,35 euros) par mois avancent des motifs financiers pour expliquer ce non recours. Cette proportion diminue avec le revenu pour atteindre 4% dans la tranche de revenu la plus élevée (revenu par unité de consommation supérieur à 10 000 F, soit 1 524,49 euros) 24( * ) .

- Parmi les personnes qui n'ont pas consulté de dentiste dans les deux années précédentes (qui sont 42 % chez les plus bas revenus), 20% de celles qui ont un revenu inférieur à 3 000 F (457,35 euros) par mois avancent des motifs financiers pour expliquer ce non-recours. Elles sont encore 11% dans la tranche de revenu la plus élevée. De même, 41% des personnes à faibles ressources à qui il manque des dents renoncent à se les faire remplacer pour des raisons financières 25( * ) .

1.1.2.La consommation médicale de ville des plus démunis est inférieure à la moyenne

Parmi les personnes de revenu inférieur à 3 000 F (457,35 euros) par unité de consommation, 55 % ont consulté un médecin une fois en trois mois, contre 60 % dans la population totale. Toutefois, à structure par âge et sexe comparable à celle de la population totale, le taux de recours au médecin parmi les bas revenus descend à 53 %. De manière générale, corriger les effets revenus en fonction de la structure par âge et sexe de la population conduit à faire apparaître des écarts de consommation plus importants que sur les données brutes.

À âge et sexe comparables, les individus dont les revenus sont inférieurs à 3 000 F (457,35 euros) par mois ont une probabilité mesurée sur une période de trois mois de consommer des soins inférieure de 8 % à la moyenne (66% contre 72% en moyenne, et 78% pour la tranche des plus hauts revenus).

Tableau 1 - Probabilité de consommation en un trimestre par type de soins et niveau de revenu (à structure par âge et sexe identique à celle de la population française)

Type de soins

revenus par u.c. <3000 F (457,35 euros)

moyenne nationale

revenu par u.c. >10 000 F (1 524,49 euros)

quelconque

64 %

72 %

78 %

dentiste

10 %

13 %

17 %

généraliste

45 %

44 %

49 %

spécialiste

21 %

26 %

36 %

médecin

53 %

60 %

62 %

analyses ou examens

16 %

20 %

24 %

soins paramédicaux

10 %

12 %

13 %

pharmacie

58 %

66 %

72 %

hospitalisation

2,9 %

3,1 %

2,7 %

Tableau 2 -Dépenses moyennes remboursables par type de soins et niveau de revenu (à structure par âge et sexe identique à celle de la population française) 26( * )

Type de soins

revenus par u.c. <3000 F (457,35 euros)

moyenne nationale

revenu par u.c. >10 000 F (1 524,49 euros)

Dentiste

82 F (12,50 euros)

115 F (17,53 euros)

214 F (32,62 euros)

Généraliste

99 F (15,09 euros)

110 F (16,76 euros)

98 F (14,94 euros)

Spécialiste

88 F (13,42 euros)

101 F (15,40 euros)

161 F (24,54 euros)

Pharmacie

269 F (41,01 euros)

280 F (42,69 euros)

279 F (42,53 euros)

Hospitalisation

570 F* (86,90 euros)

555 F* (84,61 euros)

497 F* (75,77 euros)

* Les données sur l'hospitalisation ont été pour l'essentiel reconstituées par le CREDES. Elles sont fragiles et doivent être interprétées avec prudence.

Les tableaux ci-dessus indiquent donc une sous-consommation des plus démunis sur l'ensemble des postes, à l'exception peut-être de l'hospitalisation. Ce dernier résultat, fragile, serait toutefois conforme à l'idée que les plus démunis ont un recours aux soins plus tardif, et doivent alors recevoir un traitement plus lourd, et donc plus coûteux. Une telle situation constituerait une justification forte d'une prestation visant à améliorer leur accès aux soins.

1.1.3. 62 % des individus vivant dans un ménage de revenu inférieur à 45 000 f (6 860 euros) par an bénéficient d'une couverture complémentaire mais cette moyenne cache de grandes disparités

Le pourcentage d'individus couverts par une couverture complémentaire varie avec le revenu. Ils ne sont que 61,5 % à posséder une couverture complémentaire maladie dans les ménages de revenus inférieurs à 45 000 F (6 860 euros) par an, contre 84,3 % dans la population totale. Cette proportion décroît jusqu'à 45 % aux très bas niveaux de revenus. Cette est encore plus faible parmi les individus en situation de précarité. Ainsi, les chômeurs dont le ménage a un revenu inférieur à 45 000 F (6 860 euros) ne sont que 35 % à disposer d'une couverture complémentaire 27( * ) .

- Couverture complémentaire et activité professionnelle

Pour interpréter ces résultats, il faut garder à l'esprit qu'en France, la couverture complémentaire reste souvent liée à l'emploi. Environ la moitié des couvertures complémentaires sont souscrites par l'intermédiaire de l'entreprise, et 40 % des couvertures obtenues par les entreprises sont obligatoires. Parmi les individus vivant dans un ménage dont le revenu par unité de consommation est inférieur à 2 000 F (304 euros) par mois, et qui bénéficient d'une couverture complémentaire (soit 45 %) 28( * ) :

- 10 % ont une couverture imposée par leur entreprise (24 % dans la population totale),

- 18 % ont une couverture facultative fournie par leur entreprise (30 % dans la population totale),

- 65 % ont souscrit une couverture complémentaire de leur propre initiative (43 % dans la population totale).

Au final, seuls 5 % des individus dont le revenu par unité de consommation est inférieur à 2 000 F (304,90 euros) par mois ont une couverture complémentaire qui leur est imposée par leur entreprise. Ils sont 10 % dans la tranche de revenu par unité de consommation supérieure (2000-3000 F par mois, soit 304,90-457,35 euros). La part relativement importante des individus les plus démunis qui bénéficient d'une couverture complémentaire ne s'explique donc que très partiellement par le fait que certaines couvertures sont obligatoires. Toutefois, le lien entre activité professionnelle et couverture complémentaire explique le faible taux d'assurés complémentaires parmi les chômeurs, qui constituent sans doute une cible prioritaire d'une politique d'accès aux soins.

- Exonération du ticket modérateur

Les personnes exonérées du paiement du ticket modérateur sont surreprésentées parmi les plus démunis (entre 15 à 20 % des plus démunis, contre un peu plus de 10 % dans l'ensemble de la population), et ce, même si l'on raisonne à âge et sexe constant. Les motifs d'exonération sont la maladie (affection de longue durée ou autre cause médicale) dans 60 % des cas, le RMI ou l'aide médicale gratuite dans 40 % des cas.

1.2. L'APPORT DE LA RÉFORME

La protection complémentaire en matière de santé sera accessible, outre les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, aux foyers dont les ressources ne dépasseront pas 3 500 francs (553,57 euros) par unité de consommation. La majoration familiale de ce plafond est la même que pour le revenu minimum d'insertion : 0,5 pour la deuxième personne du foyer, 0,3 pour la troisième et la quatrième personne, puis 0,4 pour la cinquième et les suivantes.

Les catégories de ressources prises en compte sont les mêmes que pour l'attribution du RMI : les revenus d'activité apparaissent pour leurs montants nets de prélèvements sociaux, de contribution sociale généralisée et de contribution au remboursement de la dette sociale, les prestations familiales sont prises en compte à l'exclusion de l'allocation de rentrée scolaire et des majorations pour âge des allocations familiales. Les aides personnelles au logement sont évaluées à un taux forfaitaire identique à celui qui est prévu pour l'attribution du revenu minimum d'insertion.

Cette solution permet de couvrir :

- les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ;

- les bénéficiaires de l'allocation de solidarité spécifique ou de l'allocation d'insertion dès lorsqu'ils ne cumulent pas cette allocation avec d'autres ressources ;

- les bénéficiaires de l'allocation aux parents isolés dès lors qu'ils ne perçoivent plus l'allocation pour jeune enfant, courte ;

- la plupart des ménages composés de plusieurs personnes, dont la seule ressource est constituée par le minimum de l'allocation unique dégressive à taux plein ;

- les actifs isolés sans enfant percevant au plus 60 % du SMIC ;

- les actifs isolés avec un enfant percevant au plus 87 % du SMIC ;

- les actifs isolés avec deux enfants de moins de 10 ans percevant au plus 73 % du SMIC ;

- les actifs isolés avec deux enfants de plus de 10 ans percevant au plus 91 % du SMIC ;

- les couples actifs sans enfants percevant au plus 87 % du SMIC ;

- les couples avec un enfant ne percevant pas d'allocation familiales et percevant au plus 103 % du SMIC (86 % s'ils bénéficient de l'allocation pour jeune enfant) ;

- les couples avec deux enfants de plus de 10 ans percevant au plus 110 % du SMIC ;

- les couples avec deux enfants de moins de 10 ans percevant au plus 92 % du SMIC.

A contrario, ce seuil exclut du champ de l'aide à la protection complémentaire en matière de santé :

- les bénéficiaires du minimum vieillesse lorsqu'ils perçoivent une aide au logement ;

- les personnes seules bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés dès lors qu'elles disposent du complément autonomie.

2 ème PARTIE : IMPACT INSTITUTIONNEL, JURIDIQUE ET
ADMINISTRATIF DE LA RÉFORME

2.1. LA LEGISLATION ACTUELLE

2.1.1. L'assurance maladie

La couverture maladie de la population résidant en France est aujourd'hui assurée par les deux dispositifs suivants :

- Les régimes obligatoires de sécurité sociale

Les personnes qui travaillent ou sont membres de la famille d'un travailleur sont affiliées ou rattachées à ces régimes en fonction de leur statut professionnel ou familial. Les critères d'affiliation ou de rattachement ont été progressivement étendus tant du point de vue professionnel (affiliation des chômeurs aussi longtemps qu'ils sont à la recherche d'un emploi), que familial (rattachement du concubin puis de la personne à la charge totale et permanente d'un assuré).

- Le régime de l'assurance personnelle

En 1978 a été posé le principe de généralisation de la sécurité sociale. Toute personne résidant sur le territoire a droit à une couverture pour le risque maladie. L'assurance personnelle, instituée à cette date et dont la gestion a été confiée aux caisses du régime général, couvre les personnes qui ne sont susceptibles d'être prises en charge par aucun des régimes obligatoires existants. L'entrée dans l'assurance personnelle est en principe facultative. Elle permet à la personne qui y adhère de bénéficier des prestations du régime général, moyennant le paiement d'une cotisation. Une fois entrée dans le dispositif elle ne peut théoriquement en ressortir (sauf activité professionnelle ou situation familiale qui justifie son affiliation ou son rattachement à un régime obligatoire dans les conditions du droit commun, ou encore sortie du territoire). Pour les personnes ayant des ressources insuffisantes pour payer les cotisations d'assurance personnelle, ces cotisations peuvent être prises en charge par des tiers : fonds de solidarité vieillesse (pour les personnes âgées n'ayant aucune retraite contributive), caisses d'allocations familiales (pour les personnes bénéficiaires d'une prestation familiale) et, en dernier ressort, aide médicale de l'Etat ou des départements.

2.1.2. L'aide médicale

Elle est en principe à la charge des départements, mais pour les personnes sans domicile fixe, c'est l' État qui intervient. Elle joue à deux niveaux :

* Lorsqu'elle prend en charge les cotisations d'assurance personnelle, elle permet l'affiliation à ce régime des personnes les plus démunies qui ne bénéficient d'aucune autre prise en charge. Cette intervention est de plein droit pour les titulaires du RMI, les bénéficiaires de l'allocation veuvage et les jeunes de 17 à 25 ans remplissant les conditions de ressources et de résidence du RMI. L'affiliation des titulaires du RMI à l'assurance personnelle est automatique s'ils ne relèvent pas à un autre titre d'un régime de sécurité sociale obligatoire. Hormis les cas d'admission de plein droit (RMI, allocation veuvage, jeunes de 17 à 25 ans), les autres catégories de bénéficiaires sont admises après enquête sociale et en fonction de critères propres à chaque département.

Les barèmes de ressources utilisés ne sont pas toujours connus et, lorsqu'ils le sont, on constate qu'ils sont variables d'un département à un autre. La situation des bénéficiaires est réexaminée chaque année.

* L'aide médicale assure par ailleurs le tiers payant et la prise en charge de tout ou partie des dépenses restant à la charge des assurés démunis qu'ils soient assurés d'un régime professionnel ou adhérents à l'assurance personnelle. Cette prise en charge est de plein droit pour les titulaires du RMI et de l'allocation veuvage. Pour ceux-ci elle couvre l'intégralité du ticket modérateur et du forfait journalier. Au-delà, les départements ont la faculté de prendre également en charge les dépassements des tarifs de sécurité sociale pour les soins dentaires, l'optique ou l'appareillage. Ils le font dans des conditions diverses. Pour les autres catégories de bénéficiaires (dont les jeunes de 17 à 25 ans remplissant les conditions de ressources et de résidence du RMI), les conditions d'intervention varient selon les départements (barèmes de ressources, quantum des dépenses prises en charge...).

Les étrangers en situation irrégulière et qui ne peuvent donc relever d'un régime de sécurité sociale, ont accès à l'aide médicale pour les soins hospitaliers sans aucune condition de durée de résidence en France et à l'aide médicale pour les soins hospitaliers et les soins de ville s'ils résident en France de manière ininterrompue depuis au moins trois ans.

Le système actuel que l'on vient de décrire sommairement appelle les observations suivantes.

* Il ne permet pas à l'ensemble de la population de disposer d'une couverture sociale de base :

- l'assurance personnelle est un régime à caractère facultatif (sauf pour les titulaires du revenu minimum d'insertion admis à l'aide médicale) ; il soumet les personnes à bas revenus à une cotisation minimale très élevée lorsqu'ils ne peuvent bénéficier d'une prise en charge de celle-ci ;

- en dehors des salariés, les assurés qui ne sont pas à jour de leurs cotisations voient leur droit aux prestations en nature suspendus, alors que ce non paiement provient essentiellement de difficultés financières des intéressés.

* Le mécanisme d'admission à l'aide médicale oblige les demandeurs à des démarches complexes dans la mesure où interviennent les centres communaux ou intercommunaux d'action sociale notamment pour l'instruction des demandes, les départements pour les décisions d'admission et les caisses primaires d'assurance maladie pour l'exercice effectif du droit aux prestations d'assurance maladie.

* L'admission à l'aide médicale repose (en dehors des cas d'admission de plein droit) sur l'appréciation des ressources du demandeur, très inégale selon les départements: parmi les départements qui ont fixé un barème départemental d'admission à l'aide médicale, quarante l'ont fixé au niveau du revenu minimum d'insertion, vingt-trois l'ont fixé à un niveau supérieur pour une admission totale, cinquante (dont dix parmi les vingt-trois précités) l'ont fixé à un niveau supérieur pour une admission partielle (une partie des prestations ou une fraction des dépenses de soins).

2.2. L'APPORT DE LA REFORME

La réforme envisagée procède à trois grandes séries de modifications :

- L'assurance personnelle est supprimée et un dispositif d'affiliation sur critère de résidence est créé.

- L'aide médicale départementale disparaît et un dispositif nouveau, inscrit au livre VIII du code de la sécurité sociale, est créé. Il s'agit d'une prestation de solidarité nationale, financée par l'État et les organismes complémentaires, par l'intermédiaire d'un fonds au statut d'établissement public.

- L'aide médicale d'Etat est rénovée.

2.2.1. Suppression de l'assurance personnelle et création d'un dispositif d'affiliation sur critère de résidence.

Les conséquences de la réforme pour ses bénéficiaires réside dans l'effectivité et la continuité du droit.

La suppression de l'assurance personnelle simplifie les démarches. Alors qu'un salarié est affilié, grâce à des procédures gérées par son entreprise, à un régime de sécurité sociale, sans qu'il ait de formalités à accomplir, l'assuré personnel devait s'adresser à une caisse primaire d'assurance maladie pour l'affiliation et à un centre communal ou intercommunal d'action sociale ou à une caisse d'allocations familiales pour la prise en charge de ses cotisations.

Afin que personne ne puisse être sans droit à l'assurance maladie, la couverture maladie, assurée par les régimes obligatoires (régime général, régime agricole, régime des non salariés non agricoles) devient obligatoire. Il ne pourra plus y avoir ni refus d'affiliation, ni exclusion, ni suspension des droits aux prestations en nature maladie.

Ainsi, toute personne qui aujourd'hui ne bénéficie pas d'une couverture obligatoire sera affiliée selon les principes suivants :

A) Principe d'immédiateté, dès le dépôt de sa demande.

B) Principe d'automaticité :

- elle devra fournir uniquement sa carte d'identité ou sa carte de séjour (pour les étrangers),

- elle pourra présenter sa demande à partir des services sociaux du départements ou de la commune ou d'une association agréée. Elle pourra également s'adresser au guichet des CPAM, sans avoir à rechercher préalablement de quel régime elle relève,

- la CPAM servira les prestations en nature dès le dépôt de la demande,

- elle fera ensuite les recherches nécessaires pour savoir de quel régime relève le demandeur,

- si le demandeur ne remplit aucune des conditions socio-professionnelles traditionnelles pour être affilié à un régime obligatoire 29( * ) , il sera maintenu au régime général au seul titre de sa résidence régulière.

C) Principe de continuité des droits :

Aucun organisme ne pourra cesser de verser les prestations s'il ne s'est pas assuré au préalable que l'assuré bénéficie des prestations d'un autre régime ou d'un autre organisme.

Pour l'ensemble de ces démarches les assurés sociaux peuvent confier leur dossier aux services sociaux publics, aux associations caritatives ou aux établissements de santé, habilités à accomplir à leur place les formalités nécessaires.

Les personnes qui n'ont pas de domicile fixe pourront élire domicile auprès d'un organisme agréé à cet effet.

2.2.2. Création d'une couverture complémentaire dans le cadre de la couverture maladie universelle.

S'il appartient aux caisses d'assurance maladie de délivrer le droit proprement dit, ce droit pourra être mis en oeuvre par ces caisses et les trois catégories d'organismes d'assurance complémentaire, dans le cadre de leurs législations respectives. Ces derniers offriront ainsi un dispositif de droit commun à une population jusqu'ici régie par des règles spécifiques.

Instruction de la demande par les caisses d'assurance maladie

Le régime d'assurance maladie dont relève l'assuré instruira la demande de couverture complémentaire CMU, dans laquelle le demandeur indiquera ses ressources.

En cas d'urgence sanitaire ou sociale, le directeur d'une caisse d'assurance maladie pourra accorder sans délai le bénéfice du droit à protection complémentaire en matière de santé.

Ce surcroît de tâches implique un effort de formation et d'adaptation du personnel. Les organismes pourront y faire face grâce à l'allégement des travaux liés à la saisie des feuilles de soins, par suite de l'implantation du système informatique SESAM.

Liberté de choix du bénéficiaire pour l'organisme servant les prestations

Pour le service des prestations, les bénéficiaires auront le choix entre la caisse de sécurité sociale ou l'adhésion à une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d'assurance

Lors du dépôt de sa demande, une liste des organismes participant au dispositif sera remise au bénéficiaire.

Il pourra adhérer à une mutuelle ou souscrire un contrat par correspondance,

L'adhésion ou le contrat prendra effet dès réception.

Le bénéficiaire étant dispensé de toute avance de frais, c'est donc le professionnel de santé qui recevra les paiements.

Garanties en faveur des bénéficiaires

Les organismes inscrits sur la liste seront tenus d'accepter la désignation dont ils seront l'objet de la part d'un titulaire du droit à protection complémentaire.

Les modalités d'expiration du droit à la protection complémentaire sont aménagées pour éviter que le bénéficiaire ne connaisse de trop grandes difficultés ; l'organisme assureur auquel il aura été lié devra lui proposer pour une durée d'un an un contrat analogue, à un tarif qui sera encadré pour le rendre financièrement accessible.

Les personnes qui, avant de bénéficier de la protection complémentaire en matière de santé, étaient titulaires d'une protection complémentaire de droit commun peuvent obtenir de plein droit soit la résiliation de leur garantie initiale, soit sa transformation en une garantie conforme aux dispositions de la présente loi.

2.2.3. La rénovation de l'aide médicale de l'État

Le périmètre d'intervention de l'aide médicale de l'État est reconfiguré afin de permettre la prise en charge des populations suivantes.

* Les étrangers résidents en situation irrégulière. Les nouvelles dispositions conservent à l'identique les dispositions issues de la loi du 29 juillet 1992 et la loi du 24 août 1993. L'admission à l'aide médicale d'Etat est prononcée par le Préfet. La gestion de la prestation est confiée aux organismes de sécurité sociale, dans le cadre d'une convention État - caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

* Les non résidents, principalement les Français de l'étranger confrontés à des situations exceptionnelles. Ils sont admis à l'aide médicale de l'État sur décision du ministre chargé des affaires sociales : il peut s'agir d'opérations humanitaires ou de rapatriements de Français de l'étranger dans des situations de conflits ou de pathologies graves. La loi donne ainsi un cadre juridique à des opérations ponctuelles.

3 ème PARTIE : IMPACT FINANCIER

3.1. - LE CONSTAT

Le financement de l'assurance maladie pour les personnes qui ne relèvent pas d'un régime au titre des critères traditionnels d'affiliation est actuellement assuré par les cotisations d'assurance personnelle, qui sont pour l'essentiel prises en charge par des financeurs publics. Les crédits d'aide médicale des départements et de l'Etat financent les cotisations d'assurance personnelle prises en charge par ces institutions, ainsi que la couverture complémentaire dans certains cas.

3.1.1. Les cotisations d'assurance personnelle

Les montants consacrés à l'assurance personnelle en 1997 sont les suivants :

Millions F.

Millions Euros

Cotisations des personnes relevant de l'aide médicale

--- à la charge des conseils généraux

3766

574

--- à la charge de l'Etat(1)

285

43

--- à la charge des CAF

2386

364

--- à la charge du FSV

610

93

Personnes acquittant leurs cotisations

440

67

Total cotisations d'assurance personnelle

7487

1141

(1) y compris pour les bénéficiaires de l'API

3.1.1.1. La cotisation d'assurance personnelle

La cotisation d'assurance personnelle est calculée en pourcentage du revenu passible de l'impôt, son montant ne pouvant être inférieur à 12 723 F par an (1940 euros). Pour certaines catégories d'assurés, la cotisation est forfaitaire, pour les personnes âgées de moins de 27 ans, elle est de 1300 francs (198 euros).

3.1.1.2. La cotisation est, pour l'essentiel, prise en charge par des organismes tiers.

91% des assurés personnels voient leur cotisation prise en charge, soit environ 590 000 personnes.

Cette prise en charge, sous condition de ressources, est effectuée:

- par les conseils généraux (ou l'Etat pour les personnes sans résidence stable) au titre des bénéficiaires de l'aide médicale titulaires du RMI et non titulaires du RMI, soit environ 400 000 assurés; s'agissant de l'aide médicale hors RMI, le niveau du barême de revenus pour la prise en charge varie en fonction des départements, participant d'une disparité dans l'accès aux soins;

- par la caisse nationale des allocations familiales (CNAF) pour les titulaires de prestations familiales, y compris les bénéficiaires du RMI titulaires de prestations familiales, soit environ 140 000 assurés,

- par le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) au titre de la perception du minimum vieillesse, soit environ 50 000 personnes.

Le tableau ci-après récapitule les effectifs concernés par nature de prise en charge

Prise en charge des cotisations d'assurance personnelle (métropole et DOM)

Organisme compétent pour la prise en charge

Populations concernées

Effectif d'assurés au

1er semestre 1998

(source CNAMTS)

Conseils généraux

Bénéficiaires de l'aide médicale *

(Rmistes et non Rmistes)

374 078

Etat

Bénéficiaires de l'aide médicale *

sans résidence stable (Rmistes et non Rmistes)

29 618

CNAF

Titulaires de PF (Rmistes et non * Rmistes)

Bénéficiaires de l'API*

136 534

(chiffre ne comprenant pas les bénéficiaires de l'API)

FSV

Bénéficiaires du minimum vieillesse*

47 014

Total

587 244

(*) dépourvus de couverture maladie à un autre titre dans un régime obligatoire

3.1.1.3. - Les assurés personnels acquittant eux-mêmes leur cotisation

Cette population représente 57 000 personnes. Sur celles-ci, 23 000 s'acquittent de la cotisation minimale et 6 000 sont redevables d'une cotisation proportionnelle à leur revenu.

Une enquête menée par la CNAMTS montre que 90 % des assurés personnels, s'acquittant eux-mêmes de leur cotisations disposent d'un revenu inférieur à 170 000 francs (25 916,3 euros) et que 50% se situent à un niveau de revenu inférieur à ce montant. Les cas de personnes disposant de revenus importants sont rares.

Le tableau ci-après récapitule les effectifs concernés selon le mode de calcul de la cotisation:


Assurés personnels acquittant eux-mêmes leur cotisation

Effectifs au 1er semestre 1998

(France métro et DOM)

Cotisation minimale ( 12723 F/an)

23 263

Cotisation calculée en fonction du revenu

6 149

Cotisation maximale ( 104576 F/an)

3 006

Cotisation forfaitaire

Elèves de l'enseignement secondaire ou des établissement d'enseignement agréés, agés de - de 26 ans (1050 F/an)

Jeunes de - de 27 ans (1300 F/an)

Elèves étrangers titulaires d'une bourse de leur Gouvernement (6 362 F/an)

Travailleurs frontaliers (12 723 F/an)

Divorcés pour rupture de la vie commune (12 723 F/an)

24 610

Total

57 028

3.1.2. Les crédits d'aide médicale

* Les crédits d'aide médicale des départements se montaient en 1997 à 9,145 milliards de francs, ainsi répartis :

Millions F.

Millions Euros

Aide médicale générale

7977

1216

Insertion des bénéficiaires du RMI

724

110

Aide médicale aux malades mentaux

169

26

Aide sociale aux enfants

257

39

Divers

18

3

Total

9145

1394

Parmi ces crédits, 3,766 milliards de francs (574 millions d'euros) financent la prise en charge de cotisations d'assurance personnelle.

* Les crédits d'aide médicale de l'Etat se montaient en 1997 à 807 millions de francs (123 millions d'euros), dont 285 millions de francs (43 millions d'euros) pour la prise en charge de cotisations d'assurance personnelle.

3.2. LES MODIFICATIONS DANS LES CIRCUITS DE FINANCEMENT

La réforme envisagée modifie profondément ce dispositif de financement.

Elle met un terme aux relations financières parfois complexes entre les organismes de sécurité sociale et les tiers financeurs, notamment les conseils généraux, ceux-ci considérant en effet que bon nombre d'affiliations sont prononcées à tort et contestant les montants facturés.

Ces difficultés, génératrices de dysfonctionnements qui, in fine, pouvaient s'avérer préjudiciables aux intéressés sont écartées.

3.2.1. La suppression des prises en charge de cotisations d'assurance personnelle est neutralisée par l'affectation de recettes nouvelles à la CNAMTS

Avec la suppression de l'assurance personnelle, la population concernée est prise en charge par le régime général sans cotisations en contrepartie -à l'exception de la cotisation d'une partie des personnes affiliées sur critère de résidence, dont le rendement devrait être faible-. La perte de recettes pour la CNAMTS est compensée par un recyclage des sommes actuellement consacrées par la CNAF, le FSV, l'Etat et les départements à la prise en charge des cotisations.

Ces recyclages reposent sur les opérations suivantes :

- transfert de 28 % des prélèvements sociaux sur revenus du patrimoine et produits de placements, pour le transfert entre la CNAF et la CNAMTS ;

- transfert de 5 % des droits de consommation sur les alcools, pour le transfert entre le FSV et la CNAMTS ;

- affectation d'une fraction du rendement de droits de consommation sur le tabac, pour la compensation de la perte des cotisations à la charge des conseils généraux et de l'Etat.

Seul reste à la charge de la CNAMTS le coût résultant du moindre rendement de la cotisation au régime de résidence, évalué à 270 millions de francs (41 millions d'euros).

3.2.2. La suppression de la prise en charge du déficit de l'assurance personnelle est neutralisée par la suppression de la répartition du produit de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur

Les autres régimes d'assurance maladie prennent actuellement en charge une fraction du déficit de la section comptable " assurance personnelle " du régime général. La suppression de l'assurance personnelle entraîne mécaniquement la perte de cette ressource pour la CNAMTS. Cette perte est compensée par l'affectation de l'ensemble du produit de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur, qui était jusqu'alors réparti entre les mêmes régimes.

La différence entre ces deux opérations se traduit par une légère charge supplémentaire pour les autres régimes (200 MF) et finalement par un accroissement des subventions de l'Etat à ceux-ci.

3.2.3. Les crédits d'aide médicale des départements sont transférés à l'Etat

Avec la suppression de l'aide médicale à la charge des départements, l'ensemble de crédits correspondants - à l'exception des dépenses de fonctionnement - fait l'objet d'un transfert à l'Etat sur la base des dépenses réelles. Ces dépenses sont évaluées sur la base des comptes administratifs de 1997, actualisés par indexation sur la dotation générale de fonctionnement. Elles font l'objet d'un abattement forfaitaire de 5 %, pour tenir compte des affiliations à l'assurance personnelle mises à tort à la charge des départements.

Le montant des sommes ainsi transférées à l'Etat est évalué à 8,69 milliards de francs (1,32 milliard d'euros). Ce transfert prend la forme d'une diminution de la dotation générale de décentralisation.

Cette opération a un impact sur le montant des dépenses d'insertion au titre du RMI. En effet, les départements sont tenus de consacrer à l'insertion 20 % du montant des allocations RMI versées par l'Etat mais peuvent, à concurrence de 3 % sur ces 20 %, imputer leurs dépenses d'aide médicale en faveur des bénéficiaires du RMI sur les dépenses d'insertion. La suppression des dépenses d'aide médicale les prive de cette faculté. Pour prendre en compte cette situation, il est proposé de fixer à 17% du montant des allocations RMI (au lieu de 20%) le niveau de ces crédits.

3.2.4. Mise en place d'une cotisation pour les affiliés sur critère de résidence

La cotisation existant au sein du régime de l'assurance personnelle doit être reconfigurée dans le cadre de la présente réforme.

Alors que l'affiliation au régime de l'assurance personnelle est facultative, l'affiliation sur critère de résidence sera obligatoire, créant un apport d'assurés, notamment des personnes disposant de revenus modestes;

Le nouveau dispositif se devait d'autant plus de répondre aux critiques souvent émises à l'encontre du niveau de la cotisation minimale d'assurance personnelle, considéré comme un obstacle aux soins pour les personnes devant s'acquitter de la cotisation.

Aussi, les règles de calcul de la cotisation sont-elles adaptées à la situation des personnes disposant de faibles revenus pour limiter leur niveau de contributivité :

- les titulaires de minima sociaux (RMI, API, minimum vieillesse, allocation de veuvage) qui voient leur cotisation prise en charge par un tiers ne sont pas redevables de cette cotisation, leurs revenus étant affranchis de l'impôt sur le revenu en application du 9° de l'article 81 du code général des impôts;

- les bénéficiaires de la couverture complémentaire dans le cadre de la CMU seront exonérés de la cotisation.

- la cotisation au régime de résidence sera calculée proportionnellement au revenu de l'assuré, après application d'un abattement de 3500 francs (533 euros) par mois sur l'assiette de la cotisation ainsi déterminée;

- le taux, fixé actuellement à 15,9 %, sera diminué pour tenir compte de l'opération de substitution de la CSG à la cotisation salariale maladie intervenue dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998.

3.3. LE FONDS DE FINANCEMENT POUR LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE DANS LE CADRE DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE.

La protection complémentaire dans le cadre de la CMU, dépassant largement le public de l'aide médicale, implique la mise en place de nouveaux circuits financiers dans lesquels sont réinjectées les sommes auparavant consacrées à la partie complémentaire de l'aide médicale par l'Etat et les départements. Un fonds assure la gestion de ce nouveau mode de financement.

3.3.1. Création d'un fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle

Afin de gérer la couverture complémentaire maladie des populations démunies, il est créé un fonds chargé de ses aspects financiers. Ce " fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle " est un établissement public national. Il est placé sous l'égide d'un conseil d'administration composé de représentants de l'Etat et d'un conseil de surveillance constitué notamment de membres du Parlement, de représentants d'associations oeuvrant dans le domaine économique et social en faveur des populations les plus démunies, des représentants des régimes obligatoires d'assurance maladie et des représentants des organismes de protection sociale complémentaire.

Cette organisation, comparable à celle du Fonds de solidarité vieillesse, lui permet de gérer de façon autonome les recettes et les dépenses destinées à la protection complémentaire de la couverture maladie universelle.

3.3.2. les ressources du fonds

Le fonds est chargé de recueillir deux types de ressources.

Il bénéficie d'une contribution nouvelle, créée par la loi, à la charge des assureurs complémentaires : mutuelles, entreprises d'assurance et institutions de prévoyance. Cette contribution, versée chaque trimestre, est assise sur le montant des cotisations et des primes concernant les frais de santé recouvrées au trimestre précédent. Le taux de cette contribution est fixé à 1,75%.

Les mutuelles, les entreprises d'assurance et les institutions de prévoyance soustraient de leur paiement trimestriel un crédit d'impôt dans la mesure où elles ont conclu des contrats relatifs à cette couverture complémentaire. Elles retranchent alors 375 francs (57,17 euros) par bénéficiaire, chaque trimestre. Cette technique leur permet d'alléger immédiatement le montant de leur contribution en fonction de leur participation active au dispositif.

Ces sommes sont recouvrées par les URSSAF pour le compte du fonds : un arrêté définira la liste des URSSAF territorialement compétentes et pourra éventuellement donner compétence à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale dans le cadre de sa mission de recouvrement direct (art. L. 225-1-1 3° du code de la sécurité sociale). Le rendement de la contribution sera fonction de l'engagement des assureurs complémentaires dans le dispositif. L'assiette étant d'une centaine de milliards de francs, le rendement maximum peut être estimé à 1,8 milliard de francs (274,41 millions d'euros). Ce rendement est nul si les assureurs complémentaires prennent en charge plus de 1,2 million de personnes.

Une dotation de l'Etat assure l'équilibre du fonds.

3.3.3. Les dépenses du fonds

Outre ses compétences d'organisme collecteur, le fonds assure, d'une part, le remboursement au franc le franc, aux organismes de sécurité sociale des sommes engagées au titre de la couverture complémentaire et, d'autre part, le versement aux assureurs complémentaires des sommes qui leur sont dues dans le cas où leur crédit d'impôt est supérieur au montant de leur contribution.

3.3.4. Rôle de contrôle et de coordination du fonds

Ses compétences d'organisme gestionnaire confèrent au fonds des missions générales de contrôle :

- directement sur toutes les dépenses correspondant aux prises en charge par les organismes de sécurité sociale et sur les sommes qu'il verse aux mutuelles, aux entreprises d'assurance et aux institutions de prévoyance. Il complète ces contrôles directs par l'exploitation des informations que lui communiquent les organismes assureurs sur l'état des dépenses et des recettes relatives à la protection complémentaire de la couverture maladie universelle.

- par délégation des organismes chargés du recouvrement, le fonds peut opérer lui-même les contrôles liés à l'application du crédit d'impôt.

Le fonds exerce également des missions de synthèse en tant que collecteur de toutes les informations tant financières que statistiques sur la protection complémentaire de la couverture maladie universelle. Il constitue à ce titre l'organe privilégié de pilotage de cette protection complémentaire.

3.3.5. Création d'associations d'organismes contribuant au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle

Les mutuelles, entreprises d'assurance et institutions de prévoyance peuvent se constituer en associations mandataires pour le paiement de la contribution aux URSSAF et l'éventuelle perception d'un crédit d'impôt de la part du fonds.

Les organismes contributeurs ont, par le biais de ces associations, la possibilité de centraliser la gestion de ces aspects afin que leur participation au dispositif n'alourdisse pas leurs charges administratives. Si ces associations se substituent aux organismes membres pour l'exécution de leurs obligations, elles n'en assument pas la responsabilité. Un organisme adhérent ne peut, par exemple, se dispenser de payer sa contribution, si l'association s'est abstenue de le faire pour lui.

Dans l'hypothèse d'une adhésion à ce type d'association, les services de l'URSSAF compétente doivent en être informés. Le fonds et les URSSAF disposent de pouvoirs de contrôle sur ces associations dans les mêmes conditions que pour un contributeur direct.

3.4. L'IMPACT FINANCIER DES DIFFERENTES DISPOSITIONS

Les tableaux ci-dessous résument l'ensemble des transferts financiers liés à la réforme concernant l'Etat et le régime général.



Couverture maladie universelle : conséquences financières pour l'Etat

Recettes (ou moindres dépenses)

milliards F

milliards E

Dépenses (ou moindres recettes)

milliards F.

milliards E.

Diminution du coût

de l'aide médicale Etat

0,5

0,08

Subvention au fonds de financement

7,20

1,10

Diminution de dotation générale de décentralisation

8,69

1,32

Affectation d'une fraction des droits de consommation sur le tabac à la CNAMTS

3,50

0,53

Augmentation des subventions aux régimes d'assurance maladie

0,20

0,03

Total

9,19

1,40

Total

10,90

1,66

Solde

-1,71

-0,26

Couverture maladie de base : conséquences financières pour la CNAMTS

Dépenses (ou moindres recettes)

milliards F.

milliards E.

Recettes CNAMTS

milliards F.

milliards E.

Suppression de l'assurance personnelle

Affectation d'une fraction des droits de consommation sur le tabac

3,50

0,53

Suppression des cotisations

7,49

1,14

Affectation d'une fraction du prélèvement sur patrimoine-placements actuellement affecté à la CNAF

2,70

0,41

Suppression de la répartition du déficit

0,57

0,09

Affectation d'une fraction des droits alcools actuellement affectée au FSV

0,60

0,09

Extension du champ des personnes couvertes

0,60

0,09

Cotisation à la charge des assurés

0,10

0,02

Affectation à la CNAMTS de l'ensemble de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur

0,83

0,13

Total

8,65

1,32

Total

7,73

1,18

Solde

-0,93

-0,14


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