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B. LA PRISE EN CHARGE DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Les sommes consacrées au remboursement aux organismes de sécurité sociale des dépenses afférentes à l'IVG (chapitre 46-22) restent inchangées à 162 millions de francs.

Le remboursement des frais afférents à l'IVG est à la charge de l'Etat. Cependant ce sont les organismes de sécurité sociale qui remboursent les femmes des frais engagés (remboursement à 80 %) avant de demander la prise en charge des sommes à l'Etat. Les tarifs d'IVG diffèrent selon le mode, instrumental ou médicamenteux, utilisé pour cette intervention, et selon la durée de l'hospitalisation nécessaire. Ces tarifs sont présentés sous forme de forfaits.

En 1996, il a été recensé 194.000 IVG déclarés en France métropolitaine et 13.000 dans les départements d'outre mer.

C. L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SOINS

Le chapitre 47-19 " organisation du système de soins " connaît de fortes évolutions :

· diminution de 5 millions de francs attribués aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en 1999 pour l'élaboration des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) ;

· diminution de 10,5 millions de francs des interventions sociales ;

· augmentation de 2 millions de francs des moyens en faveur de la prospective et des stratégies hospitalières ;

· augmentation de 6 millions de francs des moyens en faveur du dépistage et de la lutte contre le cancer ;

· transfert de 22 millions de francs au chapitre 47-11 " programmes de santé publique " ;

· transfert de 42,4 millions de francs vers le budget de l'outre-mer correspondant à la dotation du service de santé de Mayotte.

Au total, les ARH bénéficient de 102,7 millions de francs, les interventions hospitalières de 3,2 millions de francs, les services de santé des TOM de 136,7 millions de francs et le GIP Carte de professionnel de santé de 1,45 million de francs.

1. Les agences régionales de l'hospitalisation

Les ARH sont entrées en fonction au printemps 1997. Après deux ans et demi de fonctionnement, les ARH ont travaillé dans trois domaines principaux : la recomposition du tissu hospitalier, la révision des SROS, la réduction des inégalités de ressources entre établissements.

Sans attendre la révision des SROS, les agences ont engagé les opérations d'adaptation du tissu hospitalier les plus urgentes, après concertation auprès des élus et des professionnels. Sur les 330 opérations en cours ou prévues ayant fait l'objet d'une large information pendant l'automne 1998, plus du tiers sont achevées ou en voie de l'être, les autres sont pour la plupart engagées.

Le coup d'envoi de la révision des SROS a été donné par la circulaire du 26 mars 1998. Après une concertation sur le sujet de l'offre hospitalière, enrichie par les débats engagés dans le cadre des Etats généraux de la santé, les SROS de seconde génération sont arrêtés. Ils tracent le cadre de l'adaptation de notre système hospitalier pendant les cinq prochaines années pour que soit développé et amélioré le service sanitaire rendu à la population. Il appartiendra aux agences de traduire dans les faits les objectifs ainsi définis.

Dans le domaine de l'allocation de ressources, les ARH relaient les efforts engagés pour réduire progressivement les inégalités de moyens. Les écarts constatés entre établissements d'une même région peuvent en effet être aussi importants que ceux constatés entre régions. Les agences ont ainsi mis en oeuvre une politique d'allocation différenciée des ressources fondée sur la cohérence avec les objectifs des SROS.

Les ARH sont financées par le budget de l'État et des contributions des principaux régimes d'assurance maladie. Elles disposent d'un personnel propre qui comprend des fonctionnaires détachés, des agents mis à disposition par les parties à la convention et, à titre exceptionnel et subsidiaire, des agents contractuels.

Les ressources des ARH s'élevaient à plus de 127,3 millions de francs pour 1999 dont 106,8 millions de francs de subventions de l'État (chapitre 47-19 article 10). Le reste provient, pour l'essentiel, des contributions des régimes d'assurance maladie. A ceci s'ajoutent les agents de l'assurance maladie mis à disposition gratuitement.

Pour 1999, une mesure nouvelle de 5 millions de francs avait été inscrite afin de poursuivre le financement, engagé en 1998, de la révision des SROS. Elle n'est pas reconduite en 2000. L'installation des ARH s'est faite, en règle générale, dans des locaux loués à cet effet, après avis du service des domaines et accord de l'administration centrale. Il existe quelques exceptions, notamment la mise à disposition gratuite de locaux par l'assurance maladie. 222 personnes travaillent pour les ARH, y compris les 26 directeurs. Parmi les 196 autres agents, 150 personnes sont rémunérées sur les budgets des agences et 46 sont mis à disposition par l'assurance maladie.

2. La lutte contre le cancer

La lutte contre le cancer mobilise des moyens d'origine très diverses, dont votre rapporteur spécial avait l'année dernière critiqué la dispersion5(*).

Avec 147.721 décès en 1996, les cancers représentent la deuxième cause de mortalité en France derrière les affections cardio-vasculaires, soit environ 28 % des décès. Depuis 1989, les cancers sont en France la première cause de mortalité pour les hommes qui meurent 1,6 fois plus de cancer que les femmes (32% des décès masculins). Chez la femme, les cancers sont responsables de 58.527 décès (23 % des décès féminins) et constituent la seconde cause de mortalité après les maladies cardio-vasculaires. La mortalité par cancer chez les hommes entre 0 et 64 ans a très régulièrement augmenté jusqu'en 1985, date à laquelle la tendance a commencé à s'inverser. Cette évolution a placé la France en tête des pays de l'Union européenne. Par contre, la mortalité pour les femmes a baissé régulièrement, comme la moyenne communautaire, et situe la France au quatrième rang des pays de l'Union.

Les causes de décès par cancer les plus fréquentes sont par ordre décroissant en 1996 : le cancer du poumon, le cancer de l'intestin, le cancer des voies aérodigestives supérieures, le cancer du sein, le cancer de la prostate. On constate également une assez forte disparité régionale : chez l'homme, les taux comparatifs vont respectivement d'une sous-mortalité de - 16 % en Midi-Pyrénées à une sur-mortalité de + 26 % en Nord-Pas-de-Calais ; chez la femme, les taux comparatifs varient de façon plus modérée que chez l'homme: de - 12 % à + 14 %.

La politique de lutte contre le cancer repose sur la prévention, le dépistage, l'organisation des soins auxquels il faut inclure la formation, la recherche, l'information et la communication. Cette politique vise à développer la prévention et à améliorer l'organisation du dépistage et des soins pour une prise en charge de qualité accessible à tous les patients. Aussi est-il difficile de chiffrer de façon précise l'ensemble des financements de la lutte contre le cancer car leurs sources sont multiples et souvent non spécifiques. Les crédits spécifiquement consacrés à la lutte contre le cancer dans le budget du ministère de l'emploi et de la solidarité sont faibles car l'essentiel des soins liés au cancer (dépistage, traitements) est financé par l'assurance-maladie sur la gestion du risque ou sur le fonds national de prévention d'éducation et d'intervention sanitaire (FNPEIS.).

La participation de l'Etat pour la prévention et les soins était inscrite en 1999 au chapitre 47-19 et s'élevait à 5 millions de francs. Il est prévu de les porter à 15 millions de francs en 2000. De plus, 2,5 millions de francs de crédits sont réservés à la connaissance épidémiologique des cancers incluant en particulier le financement des registres de cancer. Le soutien à la recherche sur le cancer passe par des crédits non spécifiques, de recherche et de dotation hospitalière. Le FNPEIS a dépensé 229,6 millions de francs pour le dépistage en 1999, dont 131 millions pour celui du cancer du sein. L'assurance-maladie et des fonds privés financent également cette politique de lutte contre le cancer à laquelle contribue l'Union européenne par des programmes spécifiques.

Votre rapporteur spécial regrette que la politique de lutte contre le cancer fasse encore l'objet d'une telle dispersion de moyens et surtout d'une absence totale de lisibilité. S'ajoutent à cette opacité les critiques portées notamment par la Cour des comptes pour brosser un tableau d'ensemble qui ne va pas en s'améliorant.

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