B. GARANTIR L'EFFICACITÉ DES AVANCÉES LÉGISLATIVES PAR DES MOYENS SUPPLÉMENTAIRES ET DES INITIATIVES NOUVELLES
Pour votre Délégation, les dispositions du présent projet de loi sont incontestablement de nature à affermir le droit des femmes à maîtriser leur fécondité. Toutefois, il est impératif d'accompagner ces avancées législatives par des moyens . A cet égard, un engagement plus prononcé des pouvoirs publics en faveur d'une véritable politique de la contraception paraît nécessaire, de même qu'un renforcement des dispositifs d'accueil des femmes qui demandent une IVG.
1. Favoriser une véritable politique de la contraception
Notre pays doit se doter d'une politique favorisant dans les faits l'accès de toutes les femmes aux méthodes et moyens contraceptifs adaptés à leur situation. Le problème révélé par l'importance du nombre des IVG (tout particulièrement des mineures) trouve ses racines dans la méconnaissance qu'ont les femmes, d'abord de leur corps et de leurs droits, ensuite de ce que sont la contraception, ses méthodes, ses effets. Or, plus cette méconnaissance est palliée tôt, plus la sexualité des filles leur appartient, et plus la lutte contre les grossesses non-désirées est efficace. Dans cette perspective, il convient de promouvoir activement l'information des français et des françaises, et particulièrement des jeunes, une implication plus grande des médecins, conditionnée par une réflexion sur leur formation, et enfin une reprise de la recherche en la matière.
a) Une amélioration de l'information des Français
Pour être efficace, l'information de nos concitoyens doit passer, concurremment, par plusieurs voies.
Il convient en premier lieu de toucher le "grand public" et, à cet égard, autant les hommes que les femmes. L'année dernière, une vaste campagne d'information sur la contraception a ainsi été menée par le Gouvernement. Elle avait pour objectifs de réaffirmer l'importance de la contraception en l'associant à des valeurs "positives" (liberté, protection, responsabilité), sans culpabiliser les femmes en "échec de contraception", de lever les freins à l'utilisation de la contraception liés à certaines peurs ou a priori non fondés, d'améliorer et de développer l'information sur les différents moyens existants sans promouvoir telle ou telle méthode afin de favoriser les choix individuels, et enfin de permettre une meilleure connaissance des lieux, structures et points d'accueil où il est possible de se procurer l'information ou un moyen contraceptif.
Avec pour cibles privilégiées les populations les plus vulnérables que sont les jeunes, les femmes en difficulté d'insertion sociale ou économique et les populations françaises d'outre-mer, la campagne avait pour message essentiel que, la contraception étant désormais une évidence, seul importait le choix, parmi la large gamme des méthodes et produits aujourd'hui disponibles, du moyen adapté à chaque situation. Une déclinaison a été spécialement adaptée aux départements d'outre-mer (DOM), compte tenu du déficit majeur d'information sur la contraception dans ces départements.
Dotée d'un budget de 24 millions de francs, cette campagne comportait des actions médias (spots télévisés et radiophoniques et parutions dans la presse magazine féminine et pour jeunes) et des dispositifs hors médias (une plate-forme téléphonique, des affichettes pour les professionnels de santé et qui pouvaient être apposées dans les locaux associatifs, les collèges et lycées, les services hospitaliers et de protection maternelle et infantile, les centres sociaux et les pharmacies, ainsi qu'un guide de poche sur la contraception diffusé à 12 millions d'exemplaires, dont 5 millions aux élèves de 3 ème et aux lycéens). Elle était relayée par l'organisation de plus d'un millier d'initiatives locales et d'actions de proximité, au caractère innovant et original en ce qui concernait tant leur public-cible (jeunes, gens du voyage, détenues...) que leur adaptation à ces publics (théâtre-forum interactif, jeux de société, concours d'affiches, ...).
Selon les pouvoirs publics, la campagne aurait partiellement atteint son but, en "créant un bon bruit de fond sur la contraception" . Le post-test réalisé par l'institut BVA aurait ainsi démontré la bonne visibilité d'ensemble de la campagne médias et son fort taux de mémorisation : 40 % des français interrogés (60 % chez les 15-25 ans et dans les DOM) ont déclaré avoir vu, lu ou entendu la campagne, les films ont été jugés utiles par 91 % d'entre eux, compréhensibles par 81 % et informatifs par 76 %. L'avis des experts et des responsables associatifs a été cependant plus réservé, et ils ont demandé tout à la fois une plus grande implication des professionnels de santé et un renforcement du dispositif informatif à plus long terme.
Aussi, cette campagne va être reconduite cette année (rediffusion des spots télévisés, réédition du guide de poche et poursuite de la valorisation et du soutien aux actions locales). Au reste, le Premier ministre, conscient de la nécessité de réitérer année après année l'information sur la contraception, notamment pour qu'elle puisse toucher les nouvelles générations d'adolescents, a accepté le principe d'une campagne régulière. Votre Délégation se félicite de cet engagement, car elle estime que le renforcement répété des messages constitue le meilleur moyen d'attirer progressivement l'attention de tous sur ce sujet essentiel . En outre, elle le pense de nature à favoriser l'ouverture d'espaces de discussion dans les familles et dans d'autres cercles propices au dialogue, qui pourront utilement contribuer à une prise de conscience collective de l'importance de la contraception.
Parmi ces cercles propices au dialogue, on trouve naturellement les réseaux amicaux d'adolescents, lieux de nombreux apprentissages. Malheureusement, faute d'une formation suffisante pour être à même de comprendre et de faire des tris, des demi-vérités, voire d'absolus contresens, tiennent parfois lieu de certitudes et conduisent à de bien regrettables conséquences. Aussi paraît-il indispensable de renforcer l'éducation à la santé et à la sexualité des garçons et des filles dans les établissement scolaires.
Depuis 1996, des séquences d'éducation à la sexualité d'au moins deux heures sont prévues dans les programmes des élèves de 4 ème et de 3 ème .
Elles s'intègrent dans le cadre des rencontres éducatives sur la santé qui, réparties sur 30 à 40 heures obligatoires pour les quatre années du collège, ont pour ambition de développer les liens entre les notions scientifiques apportées par les enseignements et la vie quotidienne des élèves. Or, aujourd'hui, à peine plus du tiers des collèges auraient mis en place ces séquences d'enseignement. Un bilan complet réalisé par le ministère de l'éducation nationale devrait être rendu public, avant la fin du mois de janvier 2001, pour apprécier la réalité de cette information. En tout état de cause, votre Délégation tient à souligner l'intérêt qu'il y aurait à ce que tous les établissements favorisent ces séquences d'enseignement, en en renforçant notamment l'intérêt pour les élèves par la participation de personnes ressources extérieures au milieu scolaire et exerçant leur activité professionnelle dans le domaine de la contraception, de l'obstétrique, etc.
Pour les aider dans leur enseignement, les personnels disposent aujourd'hui d'un guide pédagogique intitulé "Repères pour l'éducation à la sexualité et à la vie" , ainsi que d'une mallette pédagogique destinée aux professionnels de santé et aux enseignants des classes de 3 ème et de 4 ème concernés par l'éducation à la sexualité, intitulée "Bonheur d'aimer" . Un comité d'utilisateurs, composé d'élèves et d'enseignants, devrait être chargé d'améliorer cet outil distribué dans tous les collèges afin, notamment, de permettre son adaptation au public des lycéens pour la rentrée de 2001.
Au-delà de cet enseignement, votre Délégation confirme son souhait de voir correctement appliquée l'instruction du 28 septembre 2000 du ministre de l'éducation nationale qui, outre le dispositif d'aide et d'accès à la contraception d'urgence, met en place des mécanismes permanents de conseil et d'orientation des élèves en matière de contraception. A ce titre, un groupe de pilotage académique, placé sous la responsabilité du recteur, est chargé, en relation avec la direction régionale de l'action sanitaire et sociale et la délégation régionale aux droits des femmes, de mettre en oeuvre une politique d'éducation à la sexualité. En outre, l'inspection d'académie, en liaison avec la direction départementale des affaires sanitaires et sociales et le conseil général, doit établir et communiquer aux établissements scolaires la liste des centres de planification familiale, des médecins travaillant avec ces centres et de toutes les ressources hospitalières et sanitaires disponibles dans le département.
Cette formation des jeunes à la sexualité et à la contraception doit être abordée par les responsables des établissements scolaires comme participant pleinement de leur mission éducative. A ce titre, la nouvelle obligation légale, posée par l'article 16 bis du projet de loi, de dispenser une information et une éducation à la sexualité dans les collèges et les lycées, à raison d'au moins trois séances annuelles, est particulièrement opportune. Indispensables pour engager durablement la diminution du nombre des grossesses non désirées par une meilleure formation des jeunes filles, ces séances devront être aussi un vecteur de responsabilisation des garçons pour qu'à travers elles, ils prennent conscience de leurs responsabilités propres en matière de contraception et de prévention des grossesses non désirées.
b) Une implication plus forte des médecins
En matière d'information des femmes sur la contraception, ses méthodes, ses moyens et ses effets, il est une troisième voie qu'il conviendrait de renforcer : le rôle pédagogique des médecins eux-mêmes. Au dire des spécialistes, en effet, la situation actuelle n'est guère satisfaisante. Il a été rappelé ci-dessus que, dans son évaluation de la campagne d'information 2000 en faveur de la contraception, réalisée au nom de l'INSERM, Mme Nathalie Bajos estimait indispensable que les professionnels de santé consacrent davantage de temps à l'information de leurs patientes sur la contraception, et soient mieux formés pour aborder le sujet avec elles. Ce constat rejoint un certain nombre de préoccupations exprimées par voie de presse ou au cours des auditions préparatoires à l'examen de ce projet de loi, selon lesquelles l'enseignement en faculté de médecine n'attache pas suffisamment d'importance à cet aspect préventif, ni les médecins généralistes à favoriser un dialogue sur ce sujet avec leurs patientes.
Or, il est tout a fait indispensable qu'il ait lieu : la relation de confiance existant entre la femme et son praticien est favorable à la délivrance de conseils sanitaires et renforce aussi, en le complétant, l'effet des campagnes publiques d'information. Il est également nécessaire que ce dialogue soit renouvelé régulièrement, car avec le temps changent et les techniques contraceptives proposées, et les comportements des intéressées.
Mais parce qu'elle relève de la sexualité et de l'intime, cette question, il est vrai, n'est pas toujours très facile à aborder par les médecins généralistes, lorsqu'ils ne sont pas en situation de réponse à une interrogation explicite de leurs patientes. Aussi est-il nécessaire au cours de leurs études, en même temps que de leur rappeler leur rôle essentiel en matière de prévention, de les former à mener avec leur patientes un dialogue confiant et fructueux sur ce sujet.
Votre Délégation souhaite par ailleurs que les engagements pris l'an dernier par Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, en faveur de la restauration de la filière des gynécologues médicaux, soient enfin mis en oeuvre. Elle considère en effet que cette spécialité doit être encouragée, compte tenu de l'importance qu'elle représente pour le développement de la prévention des grossesses non désirées et de l'information en matière de contraception.
c) Une reprise de la recherche
Quarante ans après la mise au point de l'Enovid, la première pilule contraceptive, de nombreux progrès ont été accomplis pour améliorer l'efficacité de la pilule tout en diminuant, jusqu'à en éliminer la presque totalité, les effets secondaires dangereux ou simplement désagréables qui pouvaient en accompagner l'utilisation régulière. Mais si les dosages hormonaux ont été affinés, nul progrès patent, à l'exception de la pilule du lendemain, n'a réellement été observé sur la période en ce qui concerne cette méthode. Elle reste contraignante puisqu'un simple oubli peut toujours en compromettre l'effet. En outre, elle est difficilement supportable sur toute une vie féconde, qui dure entre trente et quarante ans.
Il semblerait qu'aujourd'hui, peu de recherches destinées à libérer la femme, et pourquoi pas, l'homme, de cette obligation de se soumettre à un traitement permanent, soient en cours. Or, des méthodes immunologiques seraient notamment de nature à faciliter un recours encore plus large à la contraception. C'est pourquoi votre Délégation serait favorable à ce que des incitations publiques soient envisagées pour promouvoir une reprise de la recherche en la matière.
En outre, et au-delà de ces progrès souhaitables, il conviendra de vérifier que les conditions économiques du recours au progrès technique ne sont pas sources de discrimination et d'exclusion. L'expérience de la mise sur le marché des pilules de la troisième génération est à cet égard inquiétante, et si la perspective de la diffusion prochaine de génériques, correctement remboursés par la sécurité sociale, permet d'espérer une rapide amélioration, on peut craindre cependant le même phénomène à l'avenir, avec d'autres produits. Or, votre Délégation se doit de rappeler qu'une prise en charge quasi totale par la collectivité du coût de la contraception peut générer une économie, si cette gratuité pour les utilisatrices permet d'éviter des grossesses non désirées. Aux coûts directs du remboursement des IVG par la sécurité sociale s'ajoute un coût psychologique que supporte également la collectivité, et une contraception largement utilisée et maîtrisée diminuerait nécessairement l'ensemble de ces charges .
2. Renforcer les dispositifs d'accueil pour l'IVG
Un des problèmes récurrents évoqués par la plupart des praticiens entendus au cours des auditions à l'Assemblée nationale et au Sénat concerne l'accueil des femmes qui demandent à subir une IVG.
Sans qu'aucune statistique probante n'ait pu être avancée, faute de disposer d'un recueil pertinent des données épidémiologiques, il a été relevé qu'un certain nombre d'IVG tardives pouvaient résulter de difficultés de divers centres d'orthogénie pour accueillir et prendre en charge rapidement les femmes concernées. Cette situation n'est à l'évidence pas satisfaisante, et votre Délégation souhaite vivement qu'il y soit remédié.
Il conviendrait en premier lieu de renforcer les moyens mis en oeuvre. L'an dernier, un abondement budgétaire supplémentaire de douze millions de francs a autorisé des recrutements supplémentaires de personnels médicaux (quinze équivalents temps plein de postes de médecins), un accroissement des vacations médicales (4 000) et la création de sept postes nouveaux (en équivalents temps plein) de personnels non-médecins. Cet effort, porté à 15 millions de francs pour 2001, doit cependant être poursuivi, puisque de nombreux centres demeurent en difficulté faute de moyens suffisants en personnels .
Il faut en outre accompagner cette augmentation des moyens par une réflexion sur le recrutement, le statut, la rémunération et l'avenir des professionnels, notamment des médecins. Leur situation a été abordée à plusieurs reprises au cours des auditions, pour dénoncer l'absence de reconnaissance des équipes des centres d'orthogénie dans le dispositif d'hospitalisation publique et expliquer la désaffection croissante des personnels permanents et vacataires. A cet égard, la décision prise l'an dernier de tenir compte du bon fonctionnement de l'activité d'IVG dans les contrats d'objectifs et de moyens signés par les Agences régionales de l'hospitalisation avec les établissements hospitaliers publics est encourageante. En outre, aux mesures budgétaires qu'il faudra prendre pour résoudre ces difficultés d'ordre humain, il sera naturellement nécessaire d'ajouter le financement des équipements techniques des centres, notamment publics, pour accompagner l'allongement du délai légal d'intervention à douze semaines de grossesse.
Par ailleurs, votre Délégation est attentive à l'engagement pris l'an dernier par la ministre de l'emploi et de la solidarité de remédier à l'accueil insuffisant des femmes durant les mois d'été par une planification d'ouverture des centres pendant cette période, et par le fonctionnement, y compris pendant l'été, de permanences téléphoniques régionales relatives à l'accès des femmes aux informations sur la contraception et les IVG. A cet égard, elle suggère la mise en place de "numéros verts" départementaux, largement diffusés dans le public, qui permettraient à toutes les femmes d'être aisément et rapidement informées sur les structures d'accueil et d'intervention existantes.
D'autre part, elle souligne l'intérêt de confier aux commissions régionales de naissance la mission d'organiser cette planification, comme celle d'élaborer un rapport annuel d'activité régionale sur la pratique de l'IVG afin de disposer d'informations plus nombreuses et plus sûres en la matière, propres à mieux fonder les politiques publiques.
Enfin, elle souhaite qu'un effort particulier soit réellement entrepris pour favoriser l'accompagnement post-IVG et la prise en charge psychologique des femmes y ayant eu recours, ce qui passe par un soutien plus actif aux associations concernées, qui accomplissent un travail remarquable qui doit être valorisé, mais également par une mise à contribution du dispositif hospitalier et médical lui-même.
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Toutes ces mesures, qu'elles concernent la contraception ou l'IVG, ont un coût, et l'on pourrait objecter qu'il est nécessaire de procéder à des arbitrages. Votre Délégation n'en disconvient pas. Elle observe toutefois qu'avec le projet de loi relatif à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception, le Gouvernement a souhaité franchir une nouvelle étape et ouvrir davantage de droits aux femmes, pour les aider à maîtriser leur fécondité. Il ne lui paraît dès lors pas envisageable que ces avancées restent lettre morte faute de moyens. C'est pourquoi elle est convaincue qu'il est indispensable, dès aujourd'hui, d'agir concrètement sur tous les fronts.
Au demeurant, elle est confiante dans les effets positifs à moyen terme d'un renforcement de l'information sur la contraception, de l'éducation des adolescents à la sexualité et d'un recours plus facile aux méthodes et moyens contraceptifs par les jeunes et par les adultes. Il lui semble que la maîtrise éclairée de la contraception devrait progressivement conduire notre pays à des taux d'IVG plus conformes aux normes observées chez nos voisins et autoriser une amélioration générale de la situation. Un nombre moindre de femmes demandant une IVG conduira nécessairement à une meilleure prise en charge de celles-ci par les professionnels et les associations ainsi qu'à une réduction des délais d'accueil, qui sera en outre favorisée par le développement de l'IVG médicamenteuse ambulatoire. Au total, le coût de cette épreuve humaine sera allégé à la fois pour les personnes qui la subissent, pour les équipes qui l'accompagnent, et pour la collectivité qui la finance en grande partie.
C'est dans cette perspective, qui certes ne sera pas immédiate, que se place votre Délégation pour approuver les mesures de ce projet de loi. Comme elle a pu l'exprimer en octobre dernier, à l'occasion du débat sur la contraception d'urgence, elle rappelle qu' elle soutiendra toute initiative, qu'elle relève ou non du domaine de la loi, qui aura pour double ambition de diminuer le nombre des grossesses non désirées et, par conséquent, celui des IVG, et de rendre les femmes plus autonomes, donc plus responsables, vis-à-vis de la maîtrise de leur sexualité et de leur fécondité .