III. UNE VISION « ÉTATISTE » DU SYSTÈME DE SANTÉ
Le schéma reflète avant tout la seule vision de l'Etat sur l'avenir du système de santé. Cette approche est particulièrement gênante dans un contexte marqué précisément par la multiplicité des acteurs : assurance maladie, mutuelles, collectivités locales...
Certes, le schéma affirme que « les services sanitaires ne résultent pas de la seule intervention de l'Etat mais d'un ensemble de partenaires institutionnels et d'acteurs économiques : assurance maladie, établissements de santé publics et privés, professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral, collectivités locales, secteur associatif. Le schéma exprime les orientations que l'Etat se fixe en matière d'organisation institutionnelle, de régulation du système de santé, d'orientation et de mobilisation de ses partenaires. Il doit, notamment, éclairer les politiques contractuelles qu'il est possible de mener pour adapter le système et améliorer sa performance »
Toutefois, à l'examen, il apparaît que les « partenaires » de l'Etat ne sont que très rarement mentionnés dans le schéma.
A. LES ACTEURS DU SYTÈME DE SANTÉ ÉTRANGEMENT ABSENTS
1. L'assurance maladie, la protection complémentaire et les organisations professionnelles absentes du schéma
L'assurance maladie, qui finance pourtant l'essentiel du système de santé, est étonnamment absente du schéma. Aucune référence n'est davantage faite à la protection complémentaire et au rôle essentiel que jouent pourtant aujourd'hui les mutuelles.
Quel pourrait être le rôle de chacun ? Comment interviendrait-il ? Quelles sont ses priorités, ses contraintes, les mutations auxquelles ils sont soumis ? De tout ceci, il n'est nullement question.
Le schéma est écrit selon une problématique strictement régalienne : l'Etat gouverne, les autres sont gouvernés. Les décisions ne sont pas justifiées ; il n'y a pas de participation de la société civile, des usagers, des professionnels, des payeurs, à l'évolution du système !
L'hypothèse de relations contractuelles entre des acteurs privés - financeurs complémentaires et professionnels - qui était évoquée dans le rapport préparatoire est balayée dans le schéma comme un vieux souvenir, un risque heureusement écarté.
Les interventions de partenaires non publics, comme les mutuelles ou d'une façon générale les payeurs complémentaires sont écartées d'emblée, alors que le schéma national aurait pu montrer quel rôle actif et structurant ils pouvaient jouer : capacité de contractualisation, développements de partenariat avec les payeurs obligatoires, rôle d'organisation de réseaux...
Il est enfin frappant de constater que les organisations professionnelles, tout de même susceptibles d'être amenées à négocier, ne sont pas davantage mentionnées.