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Avis sur le projet de décret approuvant les schémas de services collectifs prévus à l'article 10 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire

 

B. UNE CONCEPTION TIMIDE DE LA RÉGIONALISATION

1. La régionalisation comme instrument de déconcentration de l'action de l'Etat

Le schéma considère - et votre rapporteur partage cette analyse - que la région s'impose comme l'espace légitime de gestion du système de santé. Laisser aux régions une plus grande marge de manoeuvre sur la gestion et la mise en oeuvre des actions de santé constituerait à cet égard une évolution forte du système.

A la lecture des documents préparatoires et annexés, on note une grande convergence des régions sur l'expression de leurs besoins d'organisation et d'action sur l'offre de soins. L'intervention des régions devrait dès lors essentiellement porter sur l'organisation des relations des acteurs sur le terrain pour améliorer la gestion de la proximité.

De manière assez logique, le schéma se montre particulièrement timide sur la notion même de « régionalisation ». Maintes fois évoquée dans le texte, la régionalisation ne vise, dans l'esprit des rédacteurs, qu'une forme de déconcentration de l'action des services de l'Etat.

On ne trouve cependant pas un mot sur les conséquences de cette évolution sur l'organisation future des structures de l'Etat. Il n'est notamment pas du tout traité des enjeux financiers et institutionnels de la déconcentration des décisions et de la mise en oeuvre de la politique de santé.

Or ces enjeux et les contradictions inhérentes à cette orientation sont majeurs, qu'il s'agisse de la mise en oeuvre des orientations de proximité et d'égal accès aux soins que du maintien du système de solidarité. Ces enjeux et les problèmes de mise en oeuvre ne sont pas non plus évoqués dans les choix stratégiques. Comment l'Etat compte-t-il réaliser cette orientation ? Quels moyens seront-ils donnés aux acteurs décentralisés ?

2. Décentralisation ou agences régionales de santé ?

L'idée d'une véritable régionalisation du système de santé, qui supposerait de réels transferts de compétence et un approfondissement de la décentralisation, n'est même pas évoquée.

Sans aller jusqu'à de telles extrémités, on aurait pu légitimement attendre que ce schéma amorce une véritable réflexion sur la création d'agences régionales de santé (ARS), compétentes pour les établissements de santé comme pour la médecine libérale, avec, pour corollaire, la fongibilité des enveloppes. Il n'en est rien.

Votre rapporteur prône pour sa part une mise en commun de l'approche hospitalière et ambulatoire tant les cloisonnements entre les deux secteurs ont tendance à s'estomper.

Les conséquences d'une plus grande décentralisation de la régulation et de la gestion du système de santé mériteraient ainsi d'être étudiées en termes d'égalité, d'accessibilité et de qualité : quelles sont les conséquences des inégalités de moyens entre les régions riches et moins riches dans une décentralisation renforcée ? Quels garde-fous faut-il instituer pour prévenir l'accentuation du déclin démographique de certains territoires ? Comment régler les problèmes posés par l'interrégionalité ? Qui doit évaluer les politiques menées au niveau régional ?

Le schéma ne dit rien de tout cela.