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Maltraitance envers les personnes handicapées : briser la loi du silence (tome 1, rapport)

 

B. MIEUX FORMER LES PERSONNES EN CONTACT AVEC LA POPULATION HANDICAPÉE

Tout au long de ses investigations, la commission d'enquête a constaté auprès de la quasi-totalité de ses interlocuteurs que l'insuffisance de la formation - non seulement des personnels, mais de l'ensemble des acteurs -constituait une préoccupation majeure.

1. Former des professionnels en nombre suffisant

a) Les établissements et services sociaux et médico-sociaux connaissent des difficultés de recrutement croissantes

M. Patrick Segal, ancien délégué interministériel aux personnes handicapées, a déclaré devant la commission d'enquête : « Il suffit d'avoir fréquenté quelque temps des établissements sociaux et médico-sociaux pour se rendre compte qu'au-delà d'une bonne volonté et d'une générosité manifestes, le professionnalisme fait défaut. »

Les personnels qui assurent l'accompagnement quotidien sont ceux qui ont suivi les formations les plus courtes. Le secteur a accompli des progrès importants puisqu'il existe désormais des diplômes d'Etat pour ces personnels : le diplôme d'aide médico-psychologique (AMP) et d'auxiliaire de vie sociale.

Toutefois, bon nombre d'employeurs, faute de trouver des travailleurs sociaux diplômés, ont été contraints de recourir à des « faisant fonction », ce qui est juridiquement possible pour les AMP, la profession n'étant pas réglementée.

Or, il est certain que plus les personnes sont formées, plus il leur est possible d'analyser les situations souvent complexes avec le recul nécessaire et plus l'approche de la personne handicapée est de qualité.

Ainsi, M. Christian Chasseriaud, président de l'Association française des organismes de formation et de recherche en travail social (AFORTS), a tenu les propos suivants à la commission d'enquête : « Je souhaiterais attirer votre attention sur un sujet qui est, à mes yeux, essentiel. Il est inconcevable de ne recourir qu'à des « faisant fonction » dans les métiers du travail social. Je soulignais précédemment que nous travaillons auprès de publics démunis, fragiles et vulnérables. Si l'on ne porte pas une attention particulière à la professionnalisation et à l'apprentissage du métier, on court le risque que des personnes, par manque de formation - et pas forcément dans l'objectif de mal faire - s'adonnent à certaines dérives. Cette question me semble fondamentale. » 

Cette pénurie s'explique pour partie par la mise en place des « 35 heures », qui a suscité une vague d'embauches asséchant quelque peu l'offre de travail dans le secteur, mais la démographie des professionnels concernés explique l'essentiel des difficultés à venir. Une étude prospective récente, portant sur l'ensemble de la branche sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif, a permis de constater que dans les écoles formant les professionnels du secteur, les quotas de formation autorisés et financés par les pouvoirs publics sont en déficit de 20 % pour assurer le simple renouvellement démographique des personnels qui partiront à la retraite au cours des prochaines années. Cette pénurie touche d'abord les structures considérées comme étant les plus difficiles. En moyenne, sur cinq postes d'éducateurs, deux restent à pourvoir.

Au-delà des expédients de toute sorte, qu'il s'agisse du recours à des « faisant fonction », ou à la mise sous tension des personnels en place, il est désormais urgent d'agir sur la formation initiale. Ainsi, M. Patrick Gohet, délégué interministériel aux personnes handicapées, a déclaré à la commission d'enquête : « Nous construisons des structures avec des outils qui sont divers et fragiles et nous persistons à nous étonner, lors de l'évaluation, de l'imperfection des systèmes que nous avons mis en place de manière pragmatique. Nous devons certes laisser une place à l'innovation et à l'imagination, mais nous ne devons pas oublier d'installer les garanties minimales. Je crains que la diminution des candidats dans notre secteur ne nous contraigne à avoir recours à des pis-aller dans les années à venir, notamment en ce qui concerne l'accueil et l'accompagnement des personnes les plus lourdement handicapées. »

Nonobstant le défaut de professionnalisme, le recrutement de « faisant fonction » pose un autre problème : les moyens consacrés à la formation continue sont utilisés en partie pour professionnaliser les personnes n'ayant pas bénéficié d'une formation initiale.

Une difficulté particulière mérite, à ce stade, d'être mentionnée : il semble difficile de se procurer les services de médecins psychiatres dans les instituts médico-éducatifs, faute de pouvoir leur proposer des conditions suffisamment attractives compte tenu de la rareté de l'offre.

b) Il est nécessaire de renforcer la formation initiale

Le plan pluriannuel de formation des travailleurs sociaux, lancé en 2002 par le Gouvernement, constitue la réponse de l'État, des acteurs et partenaires sociaux du secteur de l'intervention sociale à la pénurie de travailleurs sociaux, annoncée à court et moyen terme.


Extrait d'une réponse du ministère de la solidarité à M. Paul Blanc, rapporteur pour avis des crédits de la solidarité pour 2003

Les besoins liés à la nécessaire adéquation entre formation et emploi ont été évalués dans le cadre de l'élaboration du schéma national des formations pour les diverses branches du domaine et pour les différents diplômes qui le concernent.

L'Etat s'est engagé à répondre à ce besoin au titre de sa mission de formation initiale des travailleurs sociaux dans le cadre du nouveau programme de lutte contre les exclusions. Le plan pluriannuel de formation se déroule sur quatre ans, de 2002 à 2005, du fait des durées des formations (un, deux ou trois ans).

Ce plan a permis la création de 3.000 places en formation initiale dès la rentrée scolaire 2002, soit une augmentation d'environ 10 % du nombre des étudiants. Il sera poursuivi en 2003 par une seconde entrée en première année de 3.000 nouveaux étudiants et atteindra environ 8.000 nouveaux étudiants en formation au terme de la montée en charge du dispositif avec la perspective de sortie de 3.000 diplômés supplémentaires par an.

Les places nouvelles ont été réparties entre les formations et les régions en fonction des demandes des DRASS en février 2002 afin de permettre aux centres de formation d'engager dès que possible leurs procédures de recrutement d'étudiants pour la rentrée scolaire 2002. [...] Ce plan comporte deux mesures budgétaires :

1°) L'augmentation du nombre d'étudiants en formation

Elle implique l'augmentation des financements correspondants des centres de formation en travail social (chapitre 43-33, article 20). Pour 2002, la mesure budgétaire nouvelle correspondante s'élève à 4,27 millions d'euros pour un trimestre de formation pour 3.000 nouveaux étudiants.

Les crédits proposés dans le cadre du projet de loi de finances pour 2003 s'élèvent à 121,57 millions d'euros (+ 12 %) et intègrent une mesure nouvelle de 12,7 millions d'euros destinée à la montée en charge du plan pluriannuel de formation de travailleurs sociaux dont 8,5 millions d'euros pour l'extension en année pleine du financement des places ouvertes en 2002 et 4,25 millions d'euros pour la deuxième année du plan (quatre mois de scolarité de septembre à décembre 2003).

2°) L'augmentation corrélative du nombre d'étudiants boursiers et les conséquences de la mise en place d'un système d'allocation de bourses fondé sur critères sociaux.

Le principe d'un alignement progressif sur les barèmes des bourses de l'enseignement supérieur est mis en oeuvre depuis la rentrée scolaire 2002 ; cette évolution va amener à la fois l'accès d'un plus grand nombre d'étudiants en travail social aux bourses, et donc renforcer l'attractivité de ces formations par la parité avec les étudiants de l'enseignement supérieur.

En 2002, le chapitre 43-33, article 30, passe à 15,11 millions d'euros en projet de loi de finances. Cette augmentation de 13,79 %, qui correspond à une mesure nouvelle de 1,83 million d'euros, est destinée à financer la mise en oeuvre depuis septembre 2001 de la réforme des conditions et modalités d'attribution des bourses d'études en travail social sur le modèle des bourses sur critères sociaux de l'enseignement supérieur.

En 2003, le chapitre 43-33, article 30, passe à 18,15 millions d'euros en projet de loi de finances. Cette augmentation de 20 % correspond à une mesure nouvelle de 3 millions d'euros destinée à financer la revalorisation du montant des bourses et à accompagner la mise en oeuvre à partir de septembre 2002 du plan pluriannuel des formations en travail social.

Il importera non seulement de tenir, mais encore d'excéder ces engagements. En effet, la limitation du nombre de formations financées revient indirectement à instaurer un numerus clausus, qui incitent les établissements à recourir à toutes sortes d'expédients.

Le renforcement des moyens consacrés à ces formations peut toutefois se révéler insuffisant pour pallier certaines pénuries locales. Ainsi, au nord de la Loire, il semble fréquent que les AMP, une fois formés, quittent la région pour des soleils moins incertains. Afin que le département souffre moins de cette « fuite des cerveaux », l'idée a été émise de créer un CAP correspondant à cette qualification, à l'image de celui qui existe déjà pour la petite enfance. Par ailleurs, de grandes difficultés de recrutement sont aujourd'hui rencontrées en zone urbaine, tout particulièrement dans la région parisienne. Cela s'explique tout simplement par le coût de la vie et les difficultés rencontrées pour se loger. Il serait utile de rechercher les moyens de compenser ces défauts d'attractivité.

Surtout, à court terme, quand le nombre d'AMP formés sera suffisant, il conviendra d'en réglementer la profession en vue de l'exigence du diplôme. Le diplôme devrait être obtenu par les AMP, au plus tard, dans le cadre de la formation continue, dans un délai de cinq années après leur entrée en fonction.

Une expérimentation intéressante mérite d'être mentionnée : depuis trois ans, une formule d'apprentissage a été mise en place pour les formations d'éducateur spécialisé et de moniteur éducateur (l'apprentissage sollicite alors trois financeurs : l'Etat, la région et l'employeur ; il s'agit ainsi de la seule expérimentation en cours dans laquelle la région intervient, tous les crédits relatifs à la formation au travail social étant normalement des crédits d'Etat). L'apprentissage constitue une piste intéressante pour participer à la constitution d'un terreau suffisant de professionnels qualifiés. En outre, il permet à des élèves d'un moindre niveau scolaire d'accéder à des métiers pour lesquels le nombre élevé de demandes d'inscription auprès des centres de formation correspondants a eu pour effet de relever substantiellement le niveau d'étude des étudiants qui y sont admis, évinçant ainsi les moins diplômés.


Proposition

Engager la réglementation de la profession d'aide médico-psychologique (AMP). Cette réglementation comporterait, pour les AMP non diplômés lors de leur prise de fonction, une obligation, dans le cadre de la formation continue, d'avoir obtenu le diplôme correspondant au plus tard cinq ans après leur entrée en fonction

c) Le recours à la validation des acquis de l'expérience (VAE) doit être organisé

Les personnels déjà recrutés en tant que « faisant fonction » doivent pouvoir être professionnalisés, ce que la VAE devrait permettre.

La loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale et ses décrets d'application prévoient que toute personne est en droit de faire valider les acquis de son expérience en vue de l'obtention d'un titre ou d'un diplôme à finalité professionnelle.


Le fonctionnement de la validation des acquis de l'expérience (VAE)

L'« expérience », d'une durée minimale cumulée de trois années, peut être salariée, non salariée ou bénévole, mais elle doit être en rapport avec le diplôme ou le titre à finalité professionnelle visé. Les périodes de stage incluses dans une formation ne peuvent être prises en compte.

La validation, totale ou partielle, est effectuée par le jury habituel du diplôme qui se prononce au vu d'un dossier constitué par le candidat et selon la procédure prévue par l'autorité qui délivre la certification.

Le jury peut attribuer la totalité du diplôme. A défaut, il se prononce sur l'étendue de la validation et, en cas de validation partielle, sur la nature des connaissances et aptitudes devant faire l'objet d'un contrôle complémentaire dans les cinq années suivant sa décision.

Aujourd'hui, seul le diplôme d'Etat d'auxiliaire de vie sociale (DEAVS) est accessible par validation des acquis de l'expérience (dans le cadre d'une expérimentation initiée le 1er août 2002).

Toutefois, la VAE est en voie d'être organisée pour les autres diplômes et certificats du travail social, ainsi que M. Jean-Marc Braichet, chef du bureau « Formation des professions de santé », au ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, l'a indiqué à la commission d'enquête : « Il me semble que cette question des personnels qui pourraient exercer en établissements sociaux et médico-sociaux sans formation concerne essentiellement les aides-soignants et, par extension, tous les personnels qui pourraient faire office d'aides-soignants. Il s'agit de l'une des rares professions, parmi toutes celles que nous vous avons citées, qui ne soit pas réglementée. La possession d'un diplôme ne constitue donc pas une condition absolument incontournable pour pouvoir l'exercer. De ce fait, il existe, dans les établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que dans quelques établissements sanitaires, des personnels qui exercent la profession d'aides-soignants sans pour autant avoir suivi de formation adéquate. Il va de soi que l'amélioration de la qualification des personnels constitue une préoccupation constante de la direction générale de la santé. In fine, la prise en charge des malades n'en sera que meilleure. Dans cet esprit, nous pensons que le dispositif récent de validation des acquis d'expérience, mis en place par la loi du 17 janvier 2002, permettra l'accès aux diplômes, donc à la qualification correspondante, des personnels qui exercent depuis plusieurs années sans formation ni diplôme. Nous comptons engager cette action très rapidement. Nous souhaitons en faire bénéficier les aides-soignants en priorité. Nous espérons mettre en place ce dispositif au cours des prochains mois, en tout cas avant le terme de l'année 2004. »

Pour autant, la VAE ne doit pas servir à cautionner l'embauche de personnels sans formation. D'une part, la durée minimale de trois années trouvera rarement à s'appliquer à une population volatile, sans prédispositions particulières pour un métier dont elle ressent surtout les contraintes excessives. D'autre part, rien ne donne autant d'assurance, au moins au commencement de la vie professionnelle, qu'une solide formation initiale. En effet, comment raisonnablement s'accommoder, pour un métier réputé difficile et présentant des risques importants de maltraitance, d'une première formation « sur le tas », même suivie d'une VAE adéquate ? Idéalement, la VAE devrait permettre de favoriser l'évolution de personnels ayant déjà bénéficié d'une formation initiale (infra).

2. Diffuser une culture de prévention de la maltraitance à l'ensemble des acteurs des établissements

Il a été noté que les outils mis en place par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale54(*) devraient progressivement favoriser les évolutions culturelles et les prises de conscience dans les établissements. Toutefois, il ne faut peut-être pas surévaluer, dans un premier temps, l'impact d'une nouvelle loi dans un secteur particulièrement frappé par le phénomène de sédimentation des textes. C'est dire que la formation est doublement essentielle, en ce qu'elle permet non seulement d'accéder aux textes, mais encore - et surtout - à leur esprit.

a) Le personnel médical et paramédical

(1) Aborder systématiquement et adéquatement le thème de la maltraitance dans les formations initiales

Les programmes de formation sont définis par le ministère des affaires sociales dans le cadre des diplômes d'État. Les organismes de formation appliquent et mettent en oeuvre ces programmes. Les diplômes sont validés par l'État lui-même, au travers de jurys composés de professionnels. D'emblée, la commission d'enquête tient à souligner que si un transfert de compétence vers les régions de la formation des travailleurs sociaux devait avoir lieu, le rôle de l'Etat dans la définition du travail social, des professions sociales et du contenu des formations sociales y afférentes devrait, dans un souci d'égalité et de continuité territoriales, être préservé.

Il convient préalablement de cerner les professions impliquées dans le fonctionnement des établissements et services sociaux et médico-sociaux. S'agissant des professions médicales, seuls les médecins ont l'occasion d'exercer régulièrement leur activité au sein de ces établissements (et non les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens). S'agissant des professions paramédicales, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les ergothérapeutes, les aides-soignants et les aides médico-psychologiques (AMP) travaillent régulièrement dans ces établissements, à l'inverse des pédicures-podologues, des audio-prothésistes, des diététiciens, des manipulateurs de radios et des opticiens-lunetiers.

L'analyse des formations initiales et continues, au regard de la maltraitance envers les personnes handicapées, révèle une situation contrastée :

 concernant les médecins, leur formation semble présenter des garanties intéressantes, notamment depuis la publication, en octobre 2000, d'un arrêté qui a révisé le contenu de formation de la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales, opérant un recentrage de la formation des futurs médecins autour de grandes problématiques de santé. On peut ainsi mentionner le module « Maturation et vulnérabilité », le module « Handicaps, incapacités et dépendances », qui abordent la question de la prise en charge globale médico-psycho-sociale de la personne handicapée dans une filière ou un réseau de soins, et le module « Vieillissement, prise en compte d'une personne âgée dans sa globalité, son environnement et ses attentes », dans lequel sont abordés les problèmes liés au handicap de la personne âgée ;

 les professions tournées vers l'administration de soins - infirmières, puéricultrices, aides-soignantes, aides médico-psychologiques - bénéficient d'une certaine sensibilisation, inscrite dans leur programme de formation initiale. Il convient également de faire mention de la profession de psychomotricien (l'arrêté de référence de cette profession date de 1998) ;

 en revanche, les autres professions de rééducation, comme les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes ou les orthophonistes, qui sont pourtant susceptibles d'être confrontées à des cas de maltraitance de personnes handicapées, ou, du moins, à des situations à risque, ne sont pas soumises à une formation initiale obligatoire spécifique sur le sujet. C'est, du moins, ce qui résulte de l'arrêté de référence régissant ces professions. Toutefois, les directeurs d'instituts s'attachent spontanément à sensibiliser les étudiants au thème de la maltraitance. Il serait toutefois souhaitable que cette sensibilisation résulte de textes, et non de la plus ou moins grande sensibilité des directeurs concernés au thème de la maltraitance.

La perspective de l'instauration d'un tronc commun à toutes les professions médicales et paramédicales doit alimenter une réflexion sur l'opportunité d'y inclure, le cas échéant, une formation relative à la prévention des faits de maltraitance. Une commission ad hoc, qui devrait rendre un rapport au mois de juin 2003, mène une étude relative à la mise en place de cette formation commune à toutes les professions de santé. Il est d'ores et déjà évoqué la possibilité d'instaurer un premier semestre commun, avant qu'une spécialisation, qui sera fonction du concours que l'étudiant choisira, ne soit opérée au cours du second semestre. Des domaines tels que la psychologie, la psycho-sociologie, l'éthique, le droit de la santé ou la déontologie pourraient être enseignés au cours de cette première partie. La commission d'enquête a la conviction qu'un thème aussi transversal que celui de la maltraitance des personnes handicapées pourrait être, très utilement, intégré à ce tronc commun.

D'ores et déjà, les formations au travail social sont suivies sous le régime de l'alternance. Par conséquent, les jeunes évoluent au cours de leur formation au sein des institutions, ce qui doit faciliter les actions de sensibilisation au sujet des maltraitances.

Toutefois, le contenu des formations déjà dispensées en matière de prévention de la maltraitance est susceptible d'améliorations.

D'abord, il semble, d'une façon générale, que les questions liées aux violences ou aux maltraitances sont trop diluées dans les programmes des diplômes d'État. Il conviendrait que ces questions constituent systématiquement des unités d'enseignement à part entière, et non des sous-thèmes abordés de façon transversale. Il est également critiquable que soient rarement abordés simultanément les thèmes du handicap et de la maltraitance.

Ensuite, en l'état, les formations ne tirent pas toutes les conséquences des innovations de la loi du 2 janvier 2002, et il faut y porter remède. Ainsi, M. Patrick Gohet, délégué interministériel aux personnes handicapées déclarait à la commission d'enquête : « La nouvelle loi serait, à mon avis, mal appliquée si nous ne tirons pas, dans les structures de formation, les conclusions des innovations décidées. Je ne suis pas certain que le processus de construction d'un projet individuel avec une personne handicapée soit complètement au point. En outre, les professionnels des établissements n'ont peut-être pas toujours reçu la formation adéquate pour mener cette tâche à bien. Par ailleurs, les directeurs d'établissements ne savent peut-être pas toujours comment être fédérateurs dans le cadre d'un projet global. Les apports des psychiatres et des psychologues ne sauraient être écartés. Par conséquent, de nombreux éléments d'innovation doivent être intégrés dans les formations. ».

Par ailleurs, tout en se gardant de franchir la ligne de démarcation entre la psychologie respectueuse des individus et l'introspection inutile, il semblerait utile d'offrir aux élèves la possibilité d'effectuer un « travail sur eux-mêmes » pour repérer leur propre capacité d'implication et évaluer leur tolérance aux différentes formes de maltraitance. Un tel travail permettrait aux individus les plus « indifférents » d'entamer une réflexion fructueuse sur leurs possibles impasses comportementales.

Enfin, le fait que les travailleurs sociaux soient de plus en plus confrontés à l'accueil de personnes d'origine étrangère devrait donner lieu à un volet d'étude particulier dans le cadre de la prévention.


Proposition

Systématiser la sensibilisation à la maltraitance dans la formation des professions médicales et paramédicales impliquées dans l'accompagnement des personnes handicapées, et en parfaire le contenu. Dans le cadre de l'instauration d'un tronc commun à la formation des professions médicales et paramédicales, intégrer le traitement de la question de la maltraitance envers les personnes vulnérables en tant que « matière » à part entière.

(2) Offrir une formation continue consistante et adéquate

D'une part, les innovations législatives récentes imposent un recours accru à la formation continue : ainsi, il y a dix ans, les aides-soignants ou les aides médico-psychologiques n'avaient qu'une fonction de soins. Aujourd'hui, elles sont accompagnatrices de projet, et ont donc besoin d'être sécurisées dans leurs fonctions. D'une façon générale, la nécessité de former l'ensemble des personnels des établissements à la prévention de la maltraitance implique de sensibiliser les personnels les plus anciens via la formation continue.

D'autre part, la prévention de la maltraitance doit constituer, sur le plan professionnel, une préoccupation constante afin d'éviter tout risque de banalisation. La formation continue peut constituer un moyen de prévenir cette banalisation. Il convient, à cet égard, de citer Mme Elisabeth Javelaud, directrice de l'Association française des organismes de formation et de recherche en travail social (AFORTS), qui a déclaré à la commission d'enquête : « Les situations de maltraitance sont des situations de banalisation des relations. Il est essentiel de reprendre très régulièrement des sujets de ce type. Il faut réinvestir l'institution en lui demandant si elle remplit correctement la mission qui lui a été confiée. »

Ce contexte de banalisation peut s'avérer particulièrement dommageable dans les contacts avec les personnes handicapées les plus difficiles, dont l'extrême dépendance constitue un risque majeur de maltraitance. M. André Loubière, directeur des actions médicales et sociales de l'Association française des myopathies (AFM), a relaté cette difficulté :  « Avant de pointer du doigt l'inefficacité ou le non-professionnalisme des personnels, je pointe tout d'abord du doigt la situation des personnes accueillies dans les établissements. Les réponses sont sans doute différentes selon la situation des personnes. Je pense que les jeunes dormant de 22 heures à 7 heures du matin sont totalement différents des personnes sollicitant un tiers dix ou vingt fois par nuit pour être retournées. » La même accentuation des risques peut être observée pour les autistes. Ainsi, si la formation continue est indispensable dans tous les cas pour prévenir la maltraitance, il conviendrait d'en renforcer la fréquence et le contenu pour les professionnels soumis aux tensions les plus importantes face aux personnes handicapées les plus dépendantes.

Pour optimiser cette formation continue, il faudrait, d'une part, dans certaines hypothèses, afin d'éviter les inconvénients résultant, pour l'ensemble de personnel, de l'éloignement de ceux à qui la formation est dispensée, pouvoir assurer cette formation sur le lieu de travail.

D'autre part, il serait indispensable de veiller à ce que les plans de formation de tous les établissements accueillant des personnes handicapées consacrent une certaine durée à la prévention de la violence à l'intérieur de l'institution. Les formations « fantaisistes », ou, du moins, celles dont le lien avec l'activité professionnelle apparaît ténu, devraient être proscrites. En outre, la prévalence des formations de gestion semble excessive. Ainsi, le rôle des inspecteurs des affaires sanitaires et sociales devrait être réaffirmé. Ils ont en effet la possibilité d'examiner le plan de formation de l'institution, et peuvent donner un avis, et souligner ainsi, par exemple, la nécessité de conformer le plan de formation aux axes de développement ou de progrès qu'ils ont déterminés.

Dans le secteur médico-social comme ailleurs, il existe parfois quelque difficulté à faire admettre aux professionnels en exercice que la formation continue leur est nécessaire tout au long de leur activité professionnelle. Aussi, un changement doit s'opérer sur le plan culturel.

Bref, la formation continue doit être considérée comme un élément indispensable à la qualité du projet d'établissement. A cet égard, la commission d'enquête a pu constater certaines évolutions.

En premier lieu, l'article 59 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé dispose : « La formation médicale continue a pour objectif l'entretien et le perfectionnement des connaissances, y compris dans le domaine des droits de la personne, ainsi que l'amélioration de la prise en charge des priorités de santé publique ». Cette rénovation du système de formation médicale continue doit être considérée comme un changement majeur, mais aucun dispositif n'est encore prévu au bénéfice des professions paramédicales.

En second lieu, dans le secteur associatif, des initiatives intéressantes se sont fait jour en matière de formation continue. Ainsi, dans une instruction aux directeurs d'établissement dont elle a la responsabilité, l'Association pour adultes et jeunes handicapés (APAJH) précise que « ...les formations inscrites au « catalogue formation » ayant pour thème la maltraitance doivent être proposées pour l'ensemble des personnels en contact direct avec les personnes handicapées. Chaque salarié devra suivre l'une de ces formations au moins une fois tous les sept ans », et que « Chaque année l'établissement met en place une matinée de sensibilisation sur la maltraitance ».


Proposition

 La nécessité de la formation continue doit faire l'objet d'une information appuyée auprès des personnels.

 Le contenu de la formation continue doit être, en tant que de besoin, renforcé en matière de prévention de la maltraitance.

b) L'encadrement

A la tête des quelque trente mille institutions sociales, il n'y a que trois à quatre mille directeurs formés, alors même que leur formation apparaît comme un élément déterminant de la prévention de la maltraitance ;


Le
certificat d'aptitude aux fonctions de directeur d'établissement social (CAFDES), une formation globalement satisfaisante sur le plan de la sensibilisation au phénomène de la maltraitance

L'Ecole nationale de la santé publique (ENSP) délivre, dans le cadre de la formation continue, le certificat d'aptitude aux fonctions de directeur d'établissement social (CAFDES) destiné aux cadres dirigeants et gestionnaires des établissements sociaux privés, qui relèvent essentiellement du secteur associatif. D'une façon générale, les formations proposées par l'ENSP s'adressent à la fois aux cadres des établissements -ainsi qu'aux directeurs déjà en poste dans les établissements privés-, et aux cadres du secteur public qui seront amenés à prendre une direction d'établissement à l'issue de leur formation. Elles insistent beaucoup sur le thème de la « bientraitance », versant positif de la prévention de la maltraitance.

Le corps des directeurs d'établissements sociaux et médico-sociaux est l'un des dix corps de fonctionnaires suivant statutairement une formation à l'école. Les effectifs des promotions dans ce corps en particulier oscillent entre vingt et trente personnes par an. Parmi les directeurs nouvellement formés, 40 % prennent la direction d'une institution pour personnes handicapées.

Les futurs directeurs de structures sociales ou médico-sociales ne connaissent leur affectation que quelques mois avant la fin de leur formation, d'une durée de deux ans. La commission d'enquête a noté avec satisfaction que la formation concernant le handicap figure dans la formation commune à tous ces futurs directeurs. Celle-ci est répartie dans cinq modules différents et représente environ 130 heures d'enseignement. Le temps de stage représente approximativement 50 % du temps de formation, et certains élèves l'effectuent dans des établissements ou services pour personnes handicapées. Plus de la moitié de ces élèves suivent, parallèlement à leur cursus, un DESS dans le cadre d'accords bilatéraux qui ont été noués avec des universités. Dans certains cas, les DESS choisis par les étudiants ont trait au handicap. Enfin, quatre-vingt-cinq des deux cent derniers mémoires ayant été soutenus dans le cadre de la formation CAFDES ont porté sur le handicap, une quinzaine étant directement axée sur le sujet de la maltraitance

Les questions de la maltraitance sont abordées, presque exclusivement, de manière transversale, c'est-à-dire sur le plan de la prévention ou de la prise en charge des personnes vulnérables, via plusieurs modules. Les deux modules les plus importants sont le module « management de la qualité et la gestion des risques », qui semble constituer un angle d'approche intéressant, et le module « droit social et médico-social ». Au total, la formation sur le handicap représente environ 15 % de l'enseignement théorique.

En réalité, le problème n'est pas tant celui du contenu de la formation qui mène au CAFDES, que celui de la proportion de directeurs ne bénéficiant d'aucune formation. Il est inadmissible que subsiste ainsi une majorité de directeurs d'établissements ayant été recrutés sans disposer d'une formation de type CAFDES, et qui ne s'y soient pas engagés.

En principe, un terme devrait être mis à cette situation par la loi du 2 janvier 2002, dont l'article 1555(*) dispose en effet que « Les établissements et services sont dirigés par des professionnels dont le niveau de qualification est fixé par décret et après consultation de la branche professionnelle ou, à défaut, des fédérations ou organismes représentatifs des organismes gestionnaires d'établissements et services sociaux et médico-sociaux concernés ». Le contenu du décret prévu, toujours en préparation, déterminera l'impact réel de cette disposition.

Enfin, on relèvera qu'indépendamment d'un cadre juridique contraignant, certaines initiatives intéressantes ont été prises. Ainsi, au sein de la fédération Mutualité sociale agricole (MSA) grand sud (Aude et Pyrénées-Orientales), il a été instauré une politique de formation des agents de direction des établissements, afin de leur permettre de cerner, au niveau de leurs équipes, les situations de maltraitance passive, et de sensibiliser à cette détection les éducateurs, les soignants et même les agents de service, qui n'ont pas forcément une formation suffisante, et sont susceptibles d'être maltraitants par inadvertance.

Un lourd effort doit être aussi engagé en direction des cadres intermédiaires, dont la formation relève d'institutions telles que les instituts régionaux du travail social ou les écoles de travail social. Ces personnels jouent en effet un rôle tout à fait essentiel dans les établissements et les services.

c) Le personnel non soignant

Comme cela a été précédemment relevé, de nombreux interlocuteurs de la commission d'enquête, tant au cours des auditions que des déplacements, ont souligné que de nombreux problèmes de maltraitance sembleraient provenir des personnels des services généraux, plus particulièrement des veilleurs de nuit et des chauffeurs, qui n'ont suivi aucune formation spécifique quant à l'accompagnement des personnes handicapées. Ainsi, ils travaillent auprès d'une population qui leur est, d'une certaine manière, étrangère, s'agissant surtout des personnes handicapées mentales.

Pourtant, la veille de nuit et le transport constituent des situations à risque, auxquelles les responsables de services et naturellement le directeur d'établissement doivent certes prêter la plus grande attention, mais qu'une formation à la prévention de la maltraitance des personnels concernés contribuerait largement à sécuriser.

Comme la commission d'enquête a pu le constater au cours de ses déplacements, le veilleur de nuit, généralement seul, doit veiller sur un nombre important de personnes vulnérables, au sens fort du terme, sans pouvoir bénéficier d'une aide directe et immédiate de qui que ce soit. Comment peut-il, sans danger réel, ne pas être formé ou sensibilisé à la maltraitance ?

Ainsi, des sensibilisations et des formations doivent absolument être mises en place afin d'éviter d'éventuelles dérives du comportement de ces personnels vis-à-vis des personnes handicapées, et les textes devraient en prévoir clairement l'obligation. Que ces professions ne figurent pas dans le champ d'intervention de la direction générale de la santé (DGS), ne change rien à cet impératif. Cependant, il doit être mentionné qu'un avenant apporté à la convention collective du 15 mars 1966 régissant les établissements et services privés pour personnes handicapées et inadaptées à but non lucratif prévoyait une formation spécifique pour les veilleurs de nuit. Dans un premier temps, l'agrément de l'avenant a été refusé, mais une réponse transmise par la direction générale de l'action sociale (DGAS) indique que ce problème est en voie d'être résolu (encadré ci-dessous).


Précisions apportées par la DGAS concernant l'organisation d'une formation spécifique pour les veilleurs de nuit dans le cadre de la convention collective
du 15 mars 1966

La commission nationale d'agrément a en effet examiné et refusé l'agrément, notifié par décision du 15 janvier 2003, d'un accord n°279 du 11 juin 2002, présenté par la fédération des syndicats d'employeurs des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées comme avenant à la convention collective de 1966. Celui-ci, prévoyant de faire passer ces personnels dans la grille des ouvriers qualifiés a été refusé pour deux motifs :

1 - absence de marge financière prévue pour le financement tant dans l'ONDAM (objectif national de dépenses d'assurance maladie) qu'en loi de finances initiale; (coût évalué à 1.118.324 euros, soit 0,01 % de la masse salariale de l'ordre de + 50 points de coefficients) ainsi qu'une prime de sujétion de 7 points égale à celle allouée aux personnels socio-éducatifs qui assurent  des nuits de veille et qui ne sont plus en nombre suffisant pour assurer cette fonction ;

2 - aucune justification n'a été présentée à l'appui de la formation demandée. La fédération d'employeurs a présenté un recours  reçu le 27 février 2003 qui fait l'objet d'un nouvel examen, compte tenu des précisions apportées indiquant que ces personnels auxquels il est fait appel sont appelés à avoir des contacts avec les enfants et adultes hébergés et mériteraient une qualification.

Le fait que ces derniers soient désormais conduits  à prendre en charge un service de nuit, sans intervention en appui de personnels plus qualifiés, peut par conséquent justifier que ces personnels, affectés à une fonction de prise en charge de la personne, reçoivent une formation d'adaptation, voire de qualification, suffisamment approfondie pour occuper ce type de poste pour pouvoir faire face aux situations de difficultés vécues ou ressenties la nuit par leur public.

Dès lors, il peut être légitime de valoriser cet effort par une reconnaissance financière et un positionnement dans la grille salariale. La Direction générale de l'action sociale peut par conséquent envisager, sous réserve de l'appréciation collective de l'impact de la mesure,  de représenter favorablement cet accord devant la commission nationale d'agrément.

Des solutions alternatives existent, mais elles semblent difficiles à généraliser. Ainsi, selon des indications apportées à la commission d'enquête au cours de ses déplacements, certaines associations gèrent ces situations de façon, selon elle, difficilement transposable : tel directeur d'un centre d'aide par le travail (CAT) n'a pas de veilleur de nuit, mais « un éducateur qui dort », tel président d'association explique que les éducateurs assurent le rôle de chauffeur en tant que de besoin.

Enfin, il semble également anormal qu'aucune formation psychologique et éducative ne soit imposée aux personnels accompagnant les personnes handicapées dans les CAT.


Proposition

Prévoir pour les personnels des services généraux une formation ou une sensibilisation aux problèmes de maltraitance.

d) Les administrateurs des associations gestionnaires

Les administrateurs d'une association gestionnaire d'établissement doivent, normalement, définir un projet associatif sur la base d'une éthique et de valeurs que sont ensuite appelés à défendre tous les salariés. Si les administrateurs ne sont pas impliqués au premier chef, il se présente un risque important de dysfonctionnement. En effet, le projet associatif se situe en amont du projet d'établissement. Si l'impulsion et l'exigence de qualité ne viennent pas des administrateurs, l'approche de la lutte contre la maltraitance risque de se limiter à un simple problème technique.

Ainsi, il serait intéressant d'explorer les voies d'une formation des administrateurs des associations gestionnaires.

Proposition

Etudier les moyens d'une formation ou d'une sensibilisation adaptée des administrateurs des associations gestionnaires d'établissements.

e) Les personnes handicapées

Les multiples raisons qui rendent difficile l'expression des personnes handicapées sur les maltraitances qu'elles subissent ou dont elles sont témoins ont déjà été exposées (oralité difficile, sentiment de culpabilité, dépendance, risque de déformation des faits ...).

Pour toutes ces raisons, il importerait que la personne handicapée reçoive une information ou un accompagnement simples l'aidant à déterminer la limite acceptable des comportements d'autrui. Une telle démarche paraîtrait particulièrement opportune en direction des personnes vieillissantes, pour lesquelles la famille, quand elle existe encore, risque de ne plus constituer une source suffisante de repères.

f) Les familles des personnes handicapées

Comme cela a été largement évoqué, les parents éprouvent un fort sentiment de culpabilité vis-à-vis de l'institution qui « accepte » de prendre en charge leurs enfants, et ils préfèrent se taire plutôt que de risquer de perdre la place. Or, un rôle actif des parents peut s'avérer essentiel pour prévenir diverses formes de maltraitance.

Ainsi, Mme Gloria Laxer, directeur de recherches à l'Université de Lyon, maître de conférences, chargée de mission « Public à besoins éducatifs spécifiques » à l'Académie de Clermont-Ferrand, a tenu ces propos devant la commission d'enquête : « Je pense que la formation des familles n'existe pas dans notre pays. Il s'agit là d'une des grandes carences de la société française. Les parents voulant une formation doivent la payer de leur poche, ce qui me semble anormal. Je considère qu'une famille ayant un enfant handicapé doit recevoir un minimum de formation. A titre d'exemple, on apprend aux familles dont l'un des enfants a une division palatine (un bec de lièvre) à nourrir leur enfant. Les parents d'enfants diabétiques ou hémophiles reçoivent également une formation. »

Ainsi, il semble qu'une formation gratuite devrait être dispensée à toutes les familles ayant un enfant - ou un parent - handicapé.

Il conviendrait de s'inspirer de la Norvège, qui propose des actions de guidance parentale pour aider la famille à comprendre la nature du handicap et la manière de prendre en charge la personne handicapée. Le seuil de tolérance des familles à la maltraitance en institution s'en trouverait substantiellement relevé.

* 54 Charte nationale qui comportera des principes éthiques et déontologiques, charte des droits et libertés de la personne accueillie, protection de droits fondamentaux de la personne handicapée, contrat de séjour passé avec la personne handicapée, conseil de la vie sociale, projet d'établissement, etc.

* 55Paragraphe constituant le dernier alinéa du II de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.