3. Où sont les gisements d'économies concrètes ?
a) Les mesures d'économies envisageables en matière d'assurance maladie
(1) Les outils de responsabilisation financière des assurés sociaux
Un rapport de l'inspection générale des affaires sociales sur la responsabilisation des assurés sociaux dans l'utilisation du système de soins, datant du mois d'avril 2004, transmis à votre commission des finances à sa demande, dresse un panorama des principaux outils envisageables de responsabilisation financière et chiffre les économies potentielles qui résulteraient du recours à ces outils .
(a) La participation forfaitaire à la dépense de santé
L'introduction de participations forfaitaires des assurés à la dépense de santé supposent que ces participations soient déconnectées du prix du bien, qu'elles soient fixées à un niveau réduit mais généralisé à tous les assurés sans exception et qu'elles ne puissent être couvertes par les assurances complémentaires dans un réel souci de maîtrise des dépenses.
Ainsi, par exemple, l'introduction d'un forfait de 50 centimes d'euro par boîte de médicament, généralisé à tous les assurés sans plafonnement, aurait un rendement minimum de 1,2 milliard par an, correspondant, en réalité, à une économie de dépenses pour l'assurance maladie.
L'introduction d'une contribution forfaitaire généralisée de un euro par acte médical, applicable à tous les actes qu'ils soient réalisés en ville ou à l'hôpital , sans exception en fonction du revenu ou de la gravité de la pathologie , aurait un rendement théorique de 1 milliard d'euros annuel et constituerait, là encore, une moindre dépense pour l'assurance maladie 48 ( * ) .
(b) Le réaménagement des tickets modérateurs
Un réaménagement des tickets modérateurs pourrait être proposé pour en renforcer l'efficacité par le biais de la création d'un ticket modérateur universel plafonné se substituant aux différents tickets modérateurs actuels : ainsi un ticket modérateur de 35 %, plafonné à 500 euros par bénéficiaire rapporterait de l'ordre de 1,2 milliard d'euros par an.
L'idée qui sous-tend cette réforme du mode de calcul des tickets modérateurs est d' orienter le système de santé vers une prise en charge qui présente la meilleure organisation et donc le meilleur emploi des fonds collectifs . En effet, le dispositif actuel d'exonération du ticket modérateur à l'hôpital notamment, est trop complexe et inégalitaire. En outre, il apparaît que l'essentiel de l'impact du ticket modérateur s'observe dans le nombre de recours au système de santé et pas dans le coût de chaque recours au système de soins. Toutefois, il faut tenir compte du fait que l'effet négatif du ticket modérateur sur la santé des assurés est perceptible chez les populations les plus fragiles et peut entraîner un réel rationnement de l'accès aux soins.
Alternativement, l'instauration d'une franchise annuelle de 50 euros sur l'ensemble des premiers remboursements de l'assurance maladie, avec maintien, à taux inchangé, des actuels dispositifs de tickets modérateurs aurait un rendement annuel de 2,8 milliards d'euros si elle était appliquée par bénéficiaire et sans cas d'exonération. Toutefois, si elle répond essentiellement à des préoccupations financières d'économies sur les dépenses de soins remboursées, cette mesure n'aurait pas de fondement en termes de meilleur recours au système de soins, et poserait de réels problèmes d'équité.
* 48 La loi relative à l'assurance maladie précitée du 13 août 2004 a instauré une participation forfaitaire des assurés d'un euro pour chaque acte ou consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin hors hospitalisation . Sont exonérés les ayants droits mineurs, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les femmes enceintes. Cette mesure n'a rapporté que 400 millions d'euros en 2005. La proposition qui est faite ici serait de généraliser cette participation forfaitaire à tous les actes, sans dérogation.