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Réformer la protection sociale : les leçons du modèle suédois

 

3. Un bilan globalement positif mais qui révèle cependant des tensions fortes : vers une recentralisation partielle ?

- Le système de soins suédois semble globalement tout à fait performant. Même s'il n'est pas facile de faire le départ entre ce qui relève du système de soins ou du mode de vie dans l'état de santé globale d'une population, la Suède apparaît favorablement placée dans les classements internationaux, notamment ceux établis par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ou l'OCDE (en particulier pour ce qui concerne les durées de vie à la naissance, la mortalité infantile et la prévalence des pathologies les plus graves).

Par ailleurs, les renseignements donnés à la mission par les représentants du conseil général du comté de Stockholm révèlent que les professions médicales et paramédicales ne souffrent pas d'un problème d'attractivité lié à leur mode de rémunération. Les revenus des médecins, tant généralistes que spécialistes, apparaissent proches de ceux connus en France, avec semble-t-il cependant un moindre écart global entre les deux catégories que dans notre pays. Quant au nombre même de médecins par habitant, il se situe dans une norme tout à fait correcte (environ 330 praticiens pour 100 000 habitants, comme en France).

- Le système de soins suédois connaît cependant de fortes tensions liées au mode d'organisation mis en place ces dernières décennies : fondé sur des enveloppes budgétaires fermées, reportant la prise en charge du patient de l'hôpital vers les centres de soins primaires et, au sein de ces structures locales, des médecins vers des non-médecins (les infirmières en particulier).

Il est résulté de ce schéma deux dérives majeures :

une forte prédominance de la médecine de spécialité en hôpital au détriment de la médecine générale en ville15(*), phénomène aggravé par le fait que les généralistes suédois exerçant en centres de soins primaires ont les durées de travail hebdomadaires les plus faibles d'Europe ; la peur de devoir attendre pour obtenir une consultation en centre primaire, puis une seconde fois pour obtenir un rendez-vous éventuel avec un spécialiste à l'hôpital, conduit ainsi de nombreuses personnes à s'orienter vers les urgences en première intention, saturant les établissement de soins et les chargeant d'une mission supplémentaire qui n'est pas la leur dans l'organisation théorique du système ;

- surtout, l'apparition dès la fin des années quatre-vingt de files d'attente pour la chirurgie non urgente.

Les prothèses de la hanche, les opérations de la cataracte et les implants cardiaques étaient des opérations pour lesquelles les durées d'attente pouvaient être supérieures à un an, entraînant une insatisfaction forte des usagers du système.

Pour y répondre, l'Etat et les comtés se sont mis d'accord sur des obligations de résultat édictées au moyen de normes de délais pour la prise en charge des patients et des soins. Plusieurs vagues de normes ont ainsi été fixées, avec des résultats mitigés. Le dernier système en date (depuis le 1er novembre 2005) est la règle du « 0-7-90-90 » : le patient doit avoir un contact, au moins téléphonique, avec le système de soins (éventuellement une infirmière) dans la journée (0) ; il doit pouvoir consulter un généraliste dans les sept jours (7) ; il doit pouvoir consulter un spécialiste dans les quatre-vingt dix jours (90) et ne pas attendre plus de quatre-vingt-dix jours (90) son traitement ou son opération après avoir été diagnostiqué.

Depuis la réforme Adel de 1992, les hôpitaux doivent publier, dans un fichier accessible notamment sur internet, le temps d'attente correspondant à chaque secteur de leur activité.

C'est dans ce contexte que les patients se sont vu accorder, au cours des années quatre-vingt-dix, une liberté de plus en plus large dans le choix de leur médecin, de leur centre de soins ou de leur hôpital, y compris hors de leur comté. Les comtés doivent ainsi prendre en charge les frais d'hospitalisation, mais aussi de transport, du patient qui doit se faire opérer dans un autre comté faute de pouvoir l'être chez lui dans le délai de quatre-vingt-dix jours évoqué plus haut.

A part un coup de pouce financier ponctuel de l'Etat lorsque des normes de durée de files d'attente sont édictées, les collectivités locales ne peuvent compter, pour le long terme, que sur des gains de productivité au sein des structures de soins si elles veulent pouvoir satisfaire les engagements pris à l'égard du patient. C'est bien en essayant d'améliorer la productivité du système - notamment à travers la technique des DRG - et non pas en offrant un système parallèle, privé et plus cher, pour ceux qui peuvent payer pour ne pas attendre, que les Suédois ont, jusqu'à présent, cherché à faire face à leurs difficultés.

Les financements privés restent en effet exceptionnels, avec l'interdiction légale, décidée par la précédente majorité social-démocrate, d'ouvrir de nouveaux hôpitaux détenus par des investisseurs privés.

La question de la place de ce type de financements devrait cependant resurgir avec le souhait, manifesté par le nouveau Premier ministre, Fredrik Reinfeldt, d'introduire une dose de libéralisme dans le système suédois, notamment par l'appel à des opérateurs privés dans le secteur des soins.

- Parmi les autres difficultés auxquelles la Suède demeure confrontée se trouve l'insuffisante articulation entre les services de santé des conseils généraux des comtés, d'un côté, et les municipalités, de l'autre, pour la prise en charge des personnes âgées. Le pays manque en particulier de structures intermédiaires entre le domicile, où cette population réside le plus souvent dans le cadre d'une politique vigoureuse de maintien sur le lieu d'habitation, et l'hôpital, où ces personnes doivent se rendre de plus en plus fréquemment au fur et à mesure qu'elles vieillissent, pour des affections de plus en plus lourdes. En clair, des interrogations se sont fait jour sur cette politique du « tout à domicile ».

A cet effet, il est prévu de généraliser la formule des « centres de soins de proximité » dont la mission serait de coordonner l'intervention des différents prestataires : l'hôpital, le centre de soins et les services sociaux. Ces services de proximité devraient à l'avenir répondre à la majeure partie des besoins courants de soins, en particulier les affections banales et répétitives, ainsi qu'aux besoins des personnes souffrant de polypathologies chroniques.

- Enfin, la question du bon niveau d'organisation des soins est l'un des éléments entrant en compte dans la réflexion menée aujourd'hui en Suède sur le degré de décentralisation du pays et l'organisation de ses collectivités locales. En schématisant quelque peu le débat, le principe d'égalité du patient dans l'accès au soin impose une forme de recentralisation du système, déjà à l'oeuvre comme on l'a vu plus haut dans l'édiction de normes nationales pour les délais d'attente. On peut en espérer de nouveaux gains de productivité et la disparition des écarts subsistant dans la qualité et les pratiques médicales d'un comté à l'autre.

Le débat doit aboutir dans le courant de 2007, mais il paraît assez vraisemblable que la proposition sera faite de ramener de vingt à six ou sept le nombre des comtés16(*).

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* 15 On rappelle qu'en Suède 80 % des médecins travaillent en secteur hospitalier et sont des spécialistes (contre 55 % en France).

* 16 On rappelle que la Suède est d'ores et déjà divisée en six régions sanitaires pour les soins du troisième niveau.