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Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ?

 

II. LES ACTIONS VISANT À CORRIGER LES INÉGALITÉS TERRITORIALES

On l'a vu, la crise de la démographie médicale se manifeste aussi par l'inégal accès aux soins constaté sur le territoire national. Ces inégalités territoriales ne sont pas nouvelles, mais la baisse prévisible du nombre de professionnels de santé en exercice devrait accroître les tensions dans certaines zones d'ores et déjà sous-médicalisées ou en situation fragile.

Des dispositifs ont été mis en oeuvre pour tenter d'y remédier. Signe des difficultés particulières ressenties en zone rurale, ils figurent le plus souvent dans les lois relatives non pas à la santé ou l'organisation des soins mais à l'aménagement du territoire15(*).

A. UNE POLITIQUE QUI PRIVILÉGIE L'INCITATION

Différentes mesures ont été mises en oeuvre depuis deux ans, lorsque les pouvoirs publics ont pris conscience de la mesure du problème. Elles ont pour objectif, sur un mode pédagogique, d'amener les professionnels à modifier leurs comportements actuels lors de la formation initiale et à l'arrivée sur le marché du travail, mais aussi d'améliorer les conditions de travail des médecins exerçant en zone sous-médicalisée.

1. Avant l'installation

Le Gouvernement a choisi d'agir dès la formation initiale en actionnant deux leviers : l'augmentation des effectifs de médecins en formation et la détection des étudiants susceptibles de s'installer dans les zones sous-médicalisées.

a) Adapter le nombre d'étudiants aux besoins

Une des premières décisions des pouvoirs publics, pour résoudre la crise de la démographie médicale, a consisté à augmenter le nombre de professionnels de santé en formation. Pour les médecins, cette mesure a pris la forme d'un relèvement du numerus clausus qui régit l'admission des étudiants en deuxième année.

De 6 300 en 2005, il a été porté à 7 000 en 2006 puis à 7 100 en 2007 et doit être maintenu à ce niveau au moins jusqu'en 2010 afin d'enrayer la diminution globale des effectifs. Toutefois, la durée de la formation fait que les décisions relatives au numerus clausus ne produiront leur effet qu'au terme d'une période de neuf à douze ans.

De plus, l'action sur le numerus clausus a pour limite de n'accorder aucune garantie de meilleure répartition de l'offre de médecins, notamment au niveau infra-départemental où l'on constate aujourd'hui les principales difficultés.

Les projections faites par l'observatoire national de la démographie des professions de santé montrent que, si les internes de médecine générale adoptent le comportement déjà connu des internes de spécialités au moment du choix après l'internat (installation retardée, choix d'un cabinet en zone urbaine), les inégalités territoriales seront aggravées.

L'action sur le numerus clausus doit donc être complétée par des mesures visant à stabiliser les étudiants dans la région dans laquelle ils auront achevé leurs études 16(*). Il faut également amener les étudiants vers les spécialités médicales déficitaires et, notamment, vers la médecine générale.

Une solution pourrait être envisagée en modifiant la nature des épreuves classantes nationales (ECN) sur deux points :

- premièrement, celles-ci seraient organisées au niveau régional afin de fixer les étudiants dans la région où ils se sont inscrits pour concourir, sans leur interdire de passer l'examen dans plusieurs régions ;

- deuxièmement, une meilleure adéquation devrait être trouvée entre le nombre de postes ouverts à l'examen et celui des candidats. Aujourd'hui le ministère chargé de la santé propose davantage de postes que de candidats, ce qui se traduit mécaniquement par des postes non pourvus. Il en résulte une désaffection pour les postes de médecine générale considérés comme les moins attrayants (542 postes non pourvus en 2007). En réduisant le nombre de postes offerts, dans des conditions qui restent à définir, les autorités sanitaires disposeraient d'un levier supplémentaire pour infléchir le choix des étudiants17(*).

b) Attirer les étudiants en zone sous-médicalisée

Le moment de la formation initiale est particulièrement propice à l'intervention des pouvoirs publics car c'est une période au cours de laquelle le choix du lieu d'exercice des futurs médecins peut être influencé. L'incitation prend ici la forme d'un système de bourses prévues réservées aux étudiants de troisième cycle et allouées par les collectivités territoriales.

En application de la loi du 23 février 2005 relative aux territoires ruraux ces bourses se présentent sous deux formes distinctes.


· Elles peuvent consister en une aide financière aux étudiants souhaitant effectuer leur stage de médecine générale dans une zone sous-médicalisée.

Ce stage, obligatoire depuis 2006, a pour intérêt de faire découvrir à l'étudiant la pratique libérale en cabinet et en milieu rural.

Pour inciter les étudiants à s'établir dans ces zones, certaines collectivités, la région Bourgogne par exemple, versent des indemnités de logement et de déplacement aux stagiaires.

Toutefois, malgré les efforts déployés par les collectivités territoriales et l'opinion favorable exprimée par les étudiants18(*), les stages en zones sous-médicalisées peinent à se développer, soit en raison de l'absence d'offres (faible nombre de structures d'accueil), soit en raison d'un manque d'attractivité.


· Ces bourses peuvent également avoir pour but de s'assurer du lieu d'installation du futur médecin, dans ce cas celui-ci peut recevoir, durant ses études de troisième cycle, jusqu'à 24 000 euros, en contrepartie d'un engagement d'exercice en zone sous-médicalisée pendant une durée maximale de six ans.

Plusieurs conseils régionaux ou généraux ont mis en oeuvre ce dispositif selon des modalités diverses. La solution la plus fréquente consiste à verser une bourse mensuelle dont le montant va croissant avec l'avancée de la scolarité. C'est le choix fait, par exemple, par les départements de l'Allier et de la Manche, ainsi que par la région Picardie.

Cette formule est apparue convaincante pour 61 % des étudiants interrogés par le conseil national de l'ordre des médecins ; cet agrément ne préjuge pas de leur volonté de s'engager personnellement dans ce dispositif.

2. Lors de l'installation

Au stade de l'installation, l'objectif des pouvoirs publics est d'attirer ou de maintenir les médecins dans les zones sous-médicalisées déterminées par les missions régionales de santé.

Les mécanismes incitatifs prévus à cet effet sont mis en oeuvre par l'Etat, les partenaires conventionnels (assurance maladie et professionnels de santé) ou les collectivités territoriales.

a) Les mécanismes d'incitation financière

Plusieurs mécanismes d'incitation financière tendent à favoriser l'installation dans les zones sous-médicalisées déterminées par les missions régionales de santé19(*).


· Les exonérations fiscales

Deux d'entre elles s'appliquent à l'impôt sur le revenu. Ne sont pas imposables la rémunération perçue au titre de la permanence des soins, dans la limite de soixante jours par an, ou les revenus des professions libérales exerçant dans une zone de revitalisation rurale. Dans ce dernier cas la non imposition est totale pendant les cinq premières années, puis dégressive les neuf années suivantes.

Une troisième prévoit l'exonération de taxe professionnelle lors de la création d'un cabinet dans une commune de moins de 2 000 habitants ou dans une zone de revitalisation rurale. Le bénéfice de cette exonération peut être accordée dans l'année qui suit l'installation et pour une durée de deux à cinq ans. Un cabinet installé en zone de revitalisation urbaine, en zone urbaine sensible ou en zone franche urbaine peut également bénéficier de cette mesure pour une durée qui n'excède pas cinq ans.


· Les exonérations de charges sociales

Sous certaines conditions, l'embauche d'un salarié dans un cabinet installé en zone de revitalisation rurale peut bénéficier d'une exonération partielle des cotisations patronales pour une durée de douze mois.


· Les mesures d'aides à l'installation ou de maintien des professionnels constituent le coeur du dispositif

Il s'agit pour l'essentiel de primes à l'installation, de la mise à disposition de locaux professionnels ou d'un logement, de la prise en charge de tout ou partie des frais d'investissements ou de fonctionnement liés à l'activité de soins.


· Les autres dispositifs

- Une majoration des honoraires de 20 % est versée par l'assurance maladie aux médecins exerçant en groupe dans les zones sous-médicalisées et s'engageant à poursuivre cet exercice pendant trois ans.

- Des dérogations au parcours de soins sont prévues afin que les assurés consultant les médecins nouvellement installés dans les zones sous-médicalisées ne soient pas pénalisés pour non-respect des règles du médecin traitant. Cette dérogation est accordée, pour une durée de cinq ans, à tout médecin s'installant dans une zone sous-médicalisée.

- Les conditions d'exercice de la médecine ont été aménagées. L'ouverture d'un cabinet secondaire a été rendue possible et un statut de collaborateur libéral a été créé. Le recours à ces modes d'organisation professionnelle peut favoriser les installations, mêmes partielles, dans les secteurs fragiles. Ces mesures sont complétées par le développement d'un dispositif d'aide au remplacement qui doit permettre aux professionnels exerçant dans des zones sous-médicalisées de bénéficier de conditions de remplacement plus favorables que celles prévues par le droit commun.

A l'exception des exonérations d'impôts sur le revenu, toutes ces mesures sont financées par l'assurance maladie et les collectivités territoriales.

Ces dispositifs divers ont été adoptés successivement, sans véritable stratégie d'ensemble et dans un laps de temps court. Ils comportent donc quelques faiblesses : la principale d'entre elles tient à la diversité des zonages auxquels il est fait référence (zones MRS, ZFU et ZRR), ce qui ne va pas sans poser quelques difficultés aux acteurs de terrain.

Malgré ces défauts, une étude quantitative commandée par le conseil national de l'ordre des médecins confirme l'adhésion de principe des étudiants et des jeunes médecins à cette politique d'aides : la mise à disposition d'un local professionnel recueille 84 % d'opinions favorables, la majoration des honoraires 48 %, et plus de 70 % des personnes interrogées se déclarent favorables à la mise en oeuvre d'un « bouquet de mesures incitatives »20(*).

b) Le rôle croissant des collectivités territoriales

Les collectivités territoriales se sont également saisies du dossier de la démographie médicale. Chaque niveau - région, département, commune ou structure intercommunale - mène sa propre réflexion sur les remèdes concevables et définit des politiques innovantes.

Il s'agit, on l'a vu, de la création par certains conseils généraux de bourses destinées à convaincre les futurs médecins de venir s'installer dans les zones fragilisées ; ou bien encore de la participation de plus en plus fréquente des collectivités, sous l'impulsion des communes, aux investissements immobiliers destinés à l'accueil de cabinets médicaux ou de maisons de santé.

Cette situation peut d'ailleurs avoir pour conséquence de provoquer des surenchères entre les collectivités pour attirer une structure de soins sachant que celle-ci joue un rôle majeur dans l'aménagement du territoire. Elle constitue un élément de son attractivité et favorise le développement d'autres projets.

L'intervention des collectivités territoriales dans la gestion de l'offre de soins ne fera que croître à l'avenir. Certaines régions (Aquitaine, Bretagne, Limousin) développent déjà une politique volontariste en matière de recensement des besoins sanitaires et structurent leurs dispositifs d'aides sur cette base.

Cette action renforcée dans le domaine sanitaire est de nature à provoquer une décentralisation de la régulation de l'offre de soins. Les initiatives locales se multiplient pour assurer la présence d'une offre de soins de premier recours. Ces politiques se renforcent, s'organisent et se diversifient. En contrepartie, de leur action, les collectivités territoriales pourraient donc légitimement demander à être associées à la « planification sanitaire » (schémas régionaux d'organisation sanitaire, détermination des zones sous-médicalisées) afin de s'assurer que les besoins exprimés par leur population sont suffisamment pris en compte.

B. LES DISPOSITIFS MIS EN oeUVRE PARVIENNENT-ILS AUX RÉSULTATS ESCOMPTÉS ?

1. Les dispositifs d'incitation sont mal connus

La complexité du dispositif d'ensemble exigerait de conduire une politique d'information plus complète en direction des étudiants et des jeunes médecins. Or, semble-t-il, la diffusion de l'information est restée, très insuffisante et, ignorant le détail de ces dispositifs, les bénéficiaires potentiels n'y ont pas suffisamment recours.

Se pose alors la question de savoir qui assurer la diffusion de cette information : l'Etat, l'assurance maladie, les collectivités territoriales ?

A ce jour, seules les collectivités territoriales ayant mis en oeuvre des politiques très volontaristes destinées à attirer les étudiants les font connaître avec une certaine efficacité mais que les autres acteurs n'ont pas fait preuve du même dynamisme.

En l'absence de politique coordonnée, certaines initiatives locales se développent, comme celles organisées en concertation avec les facultés de médecine et les syndicats professionnels. Elles prennent la forme de rencontres ouvertes aux étudiants mais également à l'assurance maladie et aux collectivités territoriales.

Dans un rapport récent, l'académie de médecine confirme la pertinence de ces actions et recommande d'organiser dans chaque faculté de médecine une journée d'information des carrières médicales « sous la responsabilité du doyen et avec la participation des médecins généralistes, pour présenter les besoins régionaux d'offre de soins et les mesures incitatives existantes21(*) ».

Au-delà de ces actions, il est indispensable d'organiser la coordination de cette politique d'information. Or, seuls deux acteurs sont susceptibles d'en assurer la direction : l'Etat et l'assurance maladie.

Confier cette tâche à l'assurance maladie paraît légitime car une part non négligeable des aides est versée (aide à l'installation) ou actionnée (dérogation au parcours de soins) par l'intermédiaire des caisses. Par ailleurs, elle est déjà chargée d'une mission générale d'information des médecins qu'elle mène à bien par l'intermédiaire du site Internet www.ameli.fr et des sites des unions régionales des caisses d'assurance maladie.

Pour autant, l'Etat, garant du principe de l'égalité d'accès aux soins, doit aussi prendre sa part dans cette politique d'information, ne serait-ce que pour s'assurer de la constitution d'un matériel de communication homogène et complet et de sa diffusion dans les universités. Bien que cette mission ne relève pas expressément de sa compétence, l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) pourrait faire bénéficier de son expertise le ministère chargé de la santé afin d'élaborer un matériel de communication spécifique destiné aux facultés de médecine.

A terme, cette démarche doit déboucher sur la constitution d'un « guichet unique » chargé de délivrer l'information sur les aides à l'installation.

2. Compléter les dispositifs en vigueur

a) La mobilisation des centres de santé et des hôpitaux locaux

Il existe aujourd'hui en France environ 1 500 centres de santé regroupant 14 000 personnels soignants. Qu'ils soient mutualistes, municipaux ou associatifs, ces centres ont été développés pour répondre aux besoins des populations tout en pratiquant « un autre mode de distribution des soins, garantissant un égal accès aux soins pour tous, dans le respect des tarifs de la sécurité sociale22(*) ».

Leur fonctionnement est régi par l'article L. 6323-1 du code de la santé publique qui dispose que « les centres de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique, ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales. Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, à l'exception des établissements de santé, soit par des collectivités territoriales ».

Ces centres de santé peuvent bénéficier des aides prévues au titre de la lutte contre les inégalités territoriales en matière d'offre de soins (primes à l'installation, dérogation aux règles du parcours de soins, majoration d'honoraires). Toutefois, ils ne constituent pas, à proprement parler, un moyen d'action du gouvernement dans sa politique de lutte contre les effets de la pénurie de professionnels de santé. En effet, la création des centres de santé résulte aujourd'hui sur des initiatives locales qui ne s'appliquent pas toujours à des zones sous-médicalisées.

Une réflexion devrait être engagée par les pouvoirs publics sur les moyens d'inciter à la création de centres de santé dans les zones les plus fragiles, notamment dans zones urbaines sous-médicalisées dans lesquelles les médecins libéraux hésitent à s'installer. La Croix-Rouge disposait de telles structures dans le département de la Seine-Saint-Denis avant de les fermer pour des raisons financières.


L'apport des centres de santé à la réduction des inégalités territoriales
en matière de santé : l'exemple du centre de santé de Cagnac (Tarn)

La commune de Cagnac, 2 125 habitants, est située à huit kilomètres d'Albi. Elle se trouve dans un ancien bassin minier, ce qui explique que 375 de ses habitants relèvent de la caisse de sécurité sociale des mines. Jusqu'à une période récente, l'offre de soins se partageait entre un médecin libéral et un médecin minier qui exerçait à temps partiel.

Le départ du médecin libéral a conduit la commune à rechercher une solution susceptible de maintenir une offre de soins suffisante en liaison avec les responsables du régime minier.

Ce partenariat a débouché sur la création d'un centre de santé qui regroupe sur un même site deux médecins miniers, deux infirmiers miniers à temps partiel, trois kinésithérapeutes libéraux, une pédicure et une pharmacie libérale. Les médecins du centre n'assurent pour l'instant qu'un exercice à temps partiel mais qui est appelé à se développer avec l'arrivée prochaine d'un troisième médecin.

Le recours à ce type de solution permet le maintien, sur place, d'une offre médicale et paramédicale de premier recours cohérente.

Un second partenariat pourrait être mobilisé : celui des hôpitaux (centres hospitaliers et hôpitaux locaux) et des réseaux de santé. Les premières mesures ont été arrêtées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 afin de favoriser le recrutement de médecins libéraux par les hôpitaux locaux. Cette mesure « gagnant-gagnant » permet de maintenir, à la fois, sur des territoires fragiles, des professionnels libéraux et des structures hospitalières.

Une réflexion est en cours quand aux les moyens d'associer les hôpitaux à la lutte contre les inégalités d'accès aux soins. Le débat oscille entre la nécessité de fermer les établissements qui n'offrent plus les garanties de sécurité nécessaires en raison de la faiblesse de leur activité et la nécessité de conserver des établissements de proximité. Or, ces structures sont à même de favoriser, par leur présence, le maintien ou l'implantation des médecins libéraux. Elles pourraient également, comme c'est le cas dans la Creuse, permettre à leurs médecins spécialistes de procéder à des « consultations hors les murs » dans les zones sous-médicalisées.

Le recours aux réseaux de santé doit également être envisagé.

L'exemple du réseau de santé du Haut-Nivernais

Le réseau du Haut-Nivernais, créé autour du centre hospitalier de Clamecy, fournit une autre illustration de l'efficacité de cette collaboration entre ville et hôpital.

En activité depuis 1995, il regroupe les différents acteurs locaux (les médecins généralistes, les professionnels de la protection maternelle infantile [PMI] et du centre hospitalier) et couvre une zone géographiquement isolée, notamment pour la prise en charge des femmes enceintes. Son but est de développer tous les moyens permettant l'amélioration de la prise en charge coordonnée, préventive et curative, de la population desservie par l'ensemble des professionnels de santé.

Ce réseau a progressivement fédéré la plupart des professionnels de la zone en faveur desquels il mène une politique dynamique d'amélioration de la qualité de l'exercice professionnel et d'échanges des pratiques, dans le cadre de rencontres régulières. Ce faisant, il participe à la politique de réduction des inégalités territoriales d'offre de soins.

b) La promotion de solutions innovantes

Votre rapporteur constate, pour le déplorer, la faible place accordée à la télémédecine comme moyen de résoudre certaines difficultés d'accès aux soins.

Reconnue comme acte médical par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie, celle-ci peut jouer désormais un rôle majeur dans l'organisation des soins et participer à l'aménagement du territoire en matière d'accès aux soins.

En 2005, le doyen Berland soulignait déjà les effets bénéfiques attendus de la télémédecine en matière de proximité et de coordination des soins. Le recours à ces nouvelles technologies est de nature à favoriser « l'installation et le maintien des médecins en zones rurales isolées en rompant l'isolement et en décloisonnant les activités exercées en secteurs public et privé » et permet de répondre « à des attentes croissantes de la population qui souhaite bénéficier de la meilleure prise en charge possible sur son lieu de vie »23(*).

Or, des ajustements sont encore nécessaires avant de pouvoir développer le recours à la télémédecine, et d'abord la définition d'un cadre juridique clair. Certes, l'article 32 de la loi relative à l'assurance maladie dispose que « la télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical », mais des clarifications doivent être apportées pour définir les droits et devoirs de chacun, les règles d'expression du consentement du patient et l'organisation de l'archivage des télétransmissions.

Demeure aussi posée la question du financement de ces activités, bien que l'article 67 de la même loi précise que les réseaux de télémédecine sont, au même titre que les réseaux de santé, financés par les missions régionales de santé.

Enfin, les règles de rémunération des professionnels de santé libéraux ne sont pas adaptées.

Outre le recours aux nouvelles technologies, faciliter l'accès aux soins passe aussi par des solutions innovantes, par exemple celle consistant à organiser l'accès du patient au médecin et non l'inverse. On peut ainsi imaginer de favoriser les systèmes de transport des patients à mobilité réduite, de manière collective ou individuelle, vers les cabinets médicaux et les maisons de santé, notamment dans les territoires déficitaires. Une expérience de ce type est menée par le conseil général de la Marne.

3. Faut-il envisager d'autres mesures que celles fondées sur l'incitation ?

Jusqu'à présent, les autorités sanitaires ont fait le choix de recourir à des mécanismes incitatifs. Comme le souligne le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie : « la réflexion dominante est qu'il n'est pas opportun d'adopter des mesures contraignantes qu'il s'agisse de la spécialité ou du lieu d'exercice choisis par les médecins lors de leur installation ».

Ce discours n'est concevable, toutefois, que dans la mesure où les dispositifs d'incitation mis en oeuvre auraient fait preuve de leur efficacité. Or « ces mesures incitatives n'ont jusqu'à présent pas eu beaucoup d'effets24(*) ».

Certains envisagent que d'autres types de mesures soient actionnées.

a) Le choix d'une autre politique

La possibilité de recourir à des mécanismes plus coercitifs s'installe progressivement dans le débat.

L'Académie de médecine évoque la possibilité de recourir, en dernier ressort, à des mécanismes coercitifs. Ceux-ci consisteraient, dans un premier temps, à « rendre obligatoire la prise de fonction des internes dans les postes où ils sont affectés en fonction de leur classement, cette prise effective de fonction conditionnant la possibilité de présenter cet examen une seconde fois ». Puis, « dans la mesure où la situation dans les zones sous-médicalisées n'est pas en cours d'amélioration significative », des mesures plus contraignantes devront être envisagées25(*).

Dans son rapport annuel pour 2007, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie juge nécessaire de dépasser la politique actuelle de « moindre contrainte » et propose :

« - d'intervenir sur le flux entrant (examen classant national) à venir afin de diminuer le nombre de postes ouverts. Cette réduction entre postes ouverts et nombre d'étudiants présents aux examens classants nationaux (ECN) amènerait mécaniquement les étudiants à la médecine générale ;

« - de mettre en place des mécanismes plus directifs d'installation, à travers notamment des mécanismes de désincitation à l'installation dans les zones surmédicalisées ;

« - d'étudier la proposition de la conférence nationale de la santé de moduler plus fortement le numerus clausus des professions de santé d'un point de vue géographique, au niveau régional mais aussi infra régional. »

En dépit des réactions négatives de la communauté médicale, l'idée de recourir à des mesures plus coercitives comme outils de lutte contre les inégalités territoriales semble retenir aujourd'hui l'attention des pouvoirs publics. C'est ainsi que le Président de la République a déclaré dans son intervention du 18 septembre 200826(*) : « en matière de démographie médicale, il faut au minimum s'inspirer des négociations entre l'assurance maladie et les infirmières ».

b) L'exemple du protocole annexé à la convention infirmière

En effet, le 21 juin 2007, l'assurance maladie et les infirmières et infirmiers libéraux ont signé deux accords : la convention nationale régissant les rapports entre les caisses et les infirmières et infirmiers libéraux, puis un protocole relatif à la régulation des installations.

Ces accords proposent de développer, sous réserve de l'acceptation des pouvoirs publics, la délégation de tâches des médecins vers les infirmières et infirmiers, notamment dans le domaine de la vaccination antigrippale, et de promouvoir une politique de régulation des installations qui dépasserait le stade de l'incitation.

Le protocole prévoit la possibilité de pratiquer un conventionnement sélectif destiné à favoriser un rééquilibrage de la démographie des infirmiers libéraux en fonction des besoins exprimés au niveau des régions. En application de ce protocole, selon le schéma évoqué par les partenaires conventionnels, seuls les infirmiers libéraux s'installant dans les zones sous-médicalisées bénéficieraient d'un conventionnement, c'est-à-dire de la possibilité de voir leurs actes pris en charge par l'assurance maladie. Il s'agit donc d'une mesure dissuasive particulièrement forte : en effet, il est aujourd'hui extrêmement rare que les professionnels de santé libéraux exercent leur activité sans conventionnement (0,2 % des médecins, aucun infirmier libéral).

Les partenaires conventionnels envisagent de mettre en place ce dispositif de régulation pour une durée expérimentale de deux ans.

Toutefois, son entrée en vigueur est pour l'heure impossible car le recours au conventionnement sélectif n'est pas encore autorisé par la loi. Les partenaires conventionnels ont donc interpellé les pouvoirs publics pour que les modifications législatives nécessaires à l'application de ces accords soient adoptées.

Il est vraisemblable qu'une impulsion politique favorable soit donnée à cette requête si l'on en juge par l'intervention du Président de la République citant cet accord comme un modèle à suivre en matière de lutte contre les inégalités territoriales.

Afin de limiter les risques de conflit avec les professions de santé, la possibilité d'actionner ces mécanismes devrait être confiée aux partenaires conventionnels.

Trois outils seraient désormais à la disposition des partenaires sociaux :


· l'action sur la rémunération des professionnels de santé

Cette possibilité existe déjà sous la forme d'une majoration du tarif des consultations effectuées par les médecins exerçant dans un cabinet de groupe situé en zone sous-médicalisée. Les partenaires conventionnels pourraient envisager d'aller plus loin dans ce domaine en prévoyant de réduire le tarif de consultation des professionnels de santé s'installant dans une zone surmédicalisée. Cette politique de désincitation financière est pratiquée au Canada, par exemple ;


· la modulation de la prise en charge des cotisations sociales

Aujourd'hui, cette mesure ne bénéficie qu'aux médecins, pour tous ceux exerçant en secteur 1 (tarifs opposables fixés par les partenaires conventionnels). Mais la loi autorise les partenaires conventionnels à fixer cette participation « en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ». Ce mécanisme, qui figure dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie27(*), n'a pas encore été actionné par les partenaires conventionnels.

La mise en oeuvre de ces mesures d'ordre financier (tarif de consultation et prise en charge des cotisations), moyens d'action d'ores et déjà à la disposition des partenaires conventionnels, constitue deux leviers supplémentaires pertinents pour favoriser une meilleure répartition de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, sans remettre en cause le principe de libre installation garanti par la loi (article L. 162-2 du code de la sécurité sociale) ;


· la possibilité de recourir à un conventionnement sélectif dans les zones surmédicalisées

Cette dernière mesure suppose qu'au préalable les missions régionales de santé déterminent précisément ces zones, recensement imparfaitement réalisé jusqu'à présent, les missions ayant en priorité défini les zones sous-médicalisées.

* 15 Par exemple la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux

* 16 Cf. les travaux de la commission démographie médicale installée par Philippe Douste-Blazy, alors ministre chargé de la santé, pour apporter des réponses concrètes aux défis de la démographie médicale, rapport présenté par le professeur Yvon Berland, avril 2005.

* 17 Les centres hospitaliers universitaires, rapport au Premier ministre, Francis Giraud, sénateur, juin 2006, proposition n° 10.

* 18 Attentes, projets et motivations des médecins face à leur exercice professionnel, Conseil national de l'ordre des médecins, mars 2007.

* 19 Un tableau récapitulatif des aides figure en annexe du présent rapport.

* 20 Attentes, projets et motivations des médecins face à leur exercice professionnel, Conseil national de l'ordre des médecins, mars 2007.

* 21 Comment corriger l'inégalité de l'offre de soins en médecine générale sur le territoire national ? Groupe de travail dirigé par le professeur Pierre Ambroise-Thomas, académie nationale de médecine, avril 2007, p. 4.

* 22 Les centres de santé : place et avenir dans le système français. Regroupement national des organismes gestionnaires de centre de santé, décembre 2006.

* 23 Commission démographie médicale, rapport 2005 précité.

* 24 Bulletin du conseil de l'ordre des médecins, n°7, septembre 2007

* 25 Comment corriger l'inégalité de l'offre de soins en médecine générale sur le territoire national ? Groupe de travail dirigé par le professeur Pierre Ambroise-Thomas, académie nationale de médecine, avril 2007.

* 26 A l'occasion du 40è anniversaire de l'association des journalistes de l'information sociale.

* 27 Article 49 de la loi du 1er août 2004 relative à l'assurance maladie modifiant l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.