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Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ?

 

II. AUDITIONS ET TABLE RONDE

Audition du professeur Yvon Berland président de l'observatoire national de la démographie des professions de santé

Réunie le mercredi 3 octobre 2007, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a entendu le professeur Yvon Berland, président de l'observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS).

M. Nicolas About, président, a rappelé que l'ONDPS, créé en 2003, a contribué à la réalisation de nombreuses études sur la démographie médicale, dont les conclusions peuvent être différentes selon les critères et les méthodes d'analyse retenus. Il a notamment souligné le paradoxe qui veut que le nombre total de médecins en activité augmente, surtout dans les classes d'âge élevé, alors qu'apparaissent et se multiplient des zones déficitaires où la présence médicale est insuffisante, voire inexistante. L'objet du débat est de savoir dans quelle mesure on peut parler en France de « déserts médicaux », quels sont les critères pour les définir et quelles solutions pourraient y remédier.

M. Yvon Berland, président de l'observatoire national de la démographie des professions de santé, a rappelé que la démographie médicale a fait l'objet d'un premier rapport remis en 2002 au ministre de la santé de l'époque, Jean François Mattei, et qui a débouché sur la création de l'observatoire. Certes, il est singulier que le nombre de médecins augmente et que l'on constate une pénurie dans certaines zones, mais cette situation peut s'expliquer par le fait que la durée hebdomadaire d'activité des médecins a tendance à diminuer. Cette évolution correspond aux attentes des jeunes médecins qui ne souhaitent plus travailler sept jours sur sept et préfèrent libérer du temps pour leur famille ou d'autres activités personnelles. La féminisation de la profession joue également un rôle : 37 % des médecins sont des femmes ; en 2020, ce chiffre devrait atteindre 50 %. Or, en moyenne, les femmes produisent 30 % de soins de moins que les hommes.

Par ailleurs, les pratiques médicales ont changé : on observe notamment une augmentation du temps consacré à la prise en charge administrative et médicale du patient, ce qui réduit d'autant le temps dédié aux soins. Ainsi, les médecins traitent aujourd'hui, en moyenne, moins de malades dans une journée qu'auparavant.

Dans ces conditions, certaines tâches ou activités pourraient être assurées par d'autres professions intermédiaires, médicales ou paramédicales, ce qui libérerait du temps pour accomplir les soins qui ne peuvent être assumés que par les médecins. M. Yvon Berland a donc préconisé une meilleure collaboration entre professionnels et une utilisation de chaque profession de santé à son juste niveau de compétences afin d'optimiser les interventions des médecins.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a souligné le grand intérêt des analyses de l'observatoire, dont les conclusions ont servi de base aux orientations retenues dans le rapport. Il s'est toutefois demandé s'il existe véritablement un espace suffisant pour créer un diplôme intermédiaire entre celui d'infirmier et de médecin. Il a, pour sa part, plaidé en faveur du regroupement des professionnels de santé dans des maisons pluridisciplinaires, sollicitant sur ce point l'éclairage de l'ONDPS sur les formes de regroupement qui pourraient être retenues.

M. Yvon Berland s'est dit favorable à la création de nouvelles professions médicales et paramédicales entre les niveaux de qualification bac + 3 et bac + 11. L'exemple de la cancérologie ou des thérapies appliquées à l'hépatite C montre que certains actes médicaux, précisément fixés dans un protocole, peuvent être effectués par des personnes de qualification intermédiaire spécifiquement formées.

M. Nicolas About, président, a souhaité que l'on revienne sur le problème de la disparité médicale qui conduit certains départements à être privés de médecins, tandis que des grandes villes connaissent une situation de surpopulation médicale.

M. Yvon Berland a souligné que le coeur du problème réside en premier lieu dans l'attractivité des territoires, la question ne se posant pas seulement dans le domaine médical. Il faut être conscient de la difficulté que peut représenter l'installation de médecins, notamment des femmes, dans des zones faiblement équipées en services publics d'accueil de la petite enfance. Certes, des mesures incitatives existent, mais elles n'ont été renforcées qu'en 2005 et il est encore difficile d'en apprécier pleinement les effets.

M. Nicolas About, président, s'est montré sceptique sur l'effet des mesures d'ordre financier, car le revenu moyen des médecins exerçant dans les zones sous médicalisées est déjà supérieur à celui de leurs collègues installés dans des zones excédentaires.

M. Yvon Berland est convenu que le paramètre financier est bien moins déterminant que celui tenant à la qualité des conditions de vie.

M. Louis Souvet a souhaité connaître la nature des activités liées à la prise en charge médicale du patient et qui ne justifient pas forcément l'intervention du médecin.

M. Francis Giraud a demandé des précisions chiffrées concernant les zones médicalement déficitaires et excédentaires, en distinguant médecins généralistes et spécialistes. On pourrait imaginer que le nombre de médecins requis dans chaque spécialité soit défini en fonction de ces chiffres.

Il s'est également interrogé sur la réelle possibilité d'envisager un corps intermédiaire entre les médecins et les infirmiers et sur la nature de ses activités. Toute décision en ce domaine doit faire prévaloir la sécurité du patient.

M. Jean-Pierre Michel s'est félicité que l'on se propose de réhabiliter les politiques en faveur de l'aménagement du territoire, contrairement à ce que préconise aujourd'hui le garde des sceaux dans le domaine de la justice. Il a souhaité avoir des précisions sur la notion de « profession intermédiaire ».

M. François Autain a considéré que la solution ne réside pas dans la création d'un corps intermédiaire. Il est en revanche nécessaire d'approfondir les pistes qui préconisent une limitation des installations de médecins dans les zones surmédicalisées ainsi que celles qui prévoient la suppression de la rémunération à l'acte au profit d'une rémunération au forfait.

Estimant qu'il n'existe pas de solution unique, M. Paul Blanc a envisagé plusieurs améliorations : une réforme de l'internat afin que les étudiants soient davantage préorientés vers les spécialités lacunaires ; la spécialisation des infirmiers pendant leurs études, comme tel est le cas des infirmiers anesthésistes ; enfin, pour anticiper les nombreux départs à la retraite attendus d'ici cinq à dix ans, le développement de maisons médicalisées, assurant un service minimum avec la présence d'un médecin. Ces propositions risquent toutefois de se heurter à la résistance au changement du corps médical.

Il s'est par ailleurs demandé si l'instauration d'un numerus clausus lors de l'installation des médecins, comme tel est le cas pour les pharmaciens, pourrait être de nature à résoudre le problème de la surpopulation médicale dans certaines régions.

M. Jean-Pierre Godefroy a souligné l'ampleur du problème qui se pose dans certains territoires et pour certaines spécialités, notamment la pédiatrie et la gynécologie. L'absence de médecins spécialistes libéraux a de fortes répercussions sur l'organisation du système hospitalier. C'est pourquoi son département, la Manche, a mis en place des bourses d'étudiants accordées en échange de l'engagement d'une installation pour au moins cinq ans dans les zones les plus déficitaires. Enfin, il a souhaité avoir des précisions sur le coût de la surpopulation médicale, dans certaines zones, pour l'assurance maladie.

S'agissant du développement de professions intermédiaires, M. Pierre Bernard-Reymond a souhaité savoir s'il s'agit de créer de nouveaux métiers ou, simplement, de modifier la répartition des actes médicaux entre métiers existants. Suggérant une expérimentation en ce domaine, il s'est demandé quelle pourrait en être la durée.

Il a enfin souligné le problème aigu que posent les gardes de nuit et du week-end, lorsqu'il n'y a qu'un seul médecin pour deux ou trois cantons ruraux.

M. Jean-Claude Etienne a rappelé que la surmédicalisation concerne surtout les médecins généralistes. Il a souhaité connaître les positions concrètes de l'observatoire pour remédier à cette situation. L'allongement, de sept à neuf ans, de la durée des études des médecins généralistes n'était pas une bonne idée.

Il est ensuite convenu que le niveau de revenus ne constitue pas un élément attractif suffisant pour que les jeunes médecins s'installent dans les zones déficitaires ; en revanche, il est exact qu'un étudiant s'installe plus volontiers dans le département où il a fait son internat ou son externat.

M. Gérard Dériot a préconisé une sensibilisation plus grande des jeunes à l'activité de médecin généraliste libéral au cours des études de médecine. L'octroi de bourses aux étudiants en contrepartie d'un engagement à exercer pendant au moins six ans dans les zones déficitaires, expérimenté dans son département, l'Allier, se révèle efficace : des étudiants de Paris ou de Marseille sont ainsi venus s'installer à Moulins ou à Dreux. En revanche, il s'est montré réservé sur le développement de professions intermédiaires.

M. Nicolas About, président, a souligné le paradoxe qui veut que le médecin généraliste soit au centre du système de soins, alors que l'on observe parallèlement une désaffection pour cette profession.

M. Yvon Berland a souligné tout l'intérêt d'une nouvelle répartition des actes selon le niveau de formation. Il ne s'agit pas forcément de créer de nouveaux métiers, mais de diversifier les niveaux de formation des métiers existants. Il a ainsi donné l'exemple des infirmiers qui pourraient poursuivre leur formation jusqu'à un niveau bac + 5, équivalent du master. A cet égard, deux rapports de l'ONDPS sont instructifs : le premier, de 2003, décrit les cinq expérimentations conduites en faveur d'une meilleure coopération des professionnels de santé grâce aux transferts de compétences ; le second, de 2006, en a fait une évaluation positive qui devrait conduire à leur prorogation, notamment à Lisieux et à Montélimar. Aujourd'hui, dix expérimentations sont en cours et devraient faire l'objet d'une analyse approfondie par la Haute Autorité de santé afin de faire progresser les professions médicales et paramédicales vers une meilleure complémentarité.

Enfin, en ce qui concerne les critères de définition des zones déficitaires ou excédentaires, il a rappelé que l'observatoire a conduit quatre études pour les omnipraticiens avec des méthodologies différentes. Il a souligné, à ce sujet, la grande difficulté à définir des critères pour chaque spécialité.

M. Nicolas About, président, a précisé que sur les quatre mille zones déficitaires mises respectivement en évidence par différentes études, seules mille sont superposables, ce qui pose la question cruciale des critères de définition à retenir pour les identifier.

M. Yvon Berland a indiqué que la définition des critères relève des missions régionales de santé (MRS).

M. Nicolas About, président, a suggéré d'en confier la responsabilité à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) ou à la direction générale de la santé (DGS)

M. Yvon Berland s'est dit ouvert sur ce point, privilégiant la proposition de la DHOS. S'agissant de la méthode de recensement, il serait toutefois prudent de distinguer le nombre de praticiens réellement en exercice et le nombre d'étudiants théoriquement diplômés. En conséquence, une politique fondée uniquement sur le numerus clausus au niveau des étudiants ne peut assurer une bonne régulation de la démographie médicale : on observe en effet des différentiels parfois importants, jusqu'à 40 % selon les régions, entre les fins d'études et les installations. C'est pourquoi les études médicales devraient intégrer très tôt des informations relatives à l'activité du médecin généraliste libéral et aux différents lieux d'exercice.

M. Jean-Claude Etienne a proposé de favoriser l'implantation de facultés de médecine dans les zones déficitaires, ayant constaté que les étudiants s'installent souvent sur le lieu de leurs études et de leurs stages en milieu hospitalier. A cet égard, il a souhaité attirer l'attention de la commission sur la difficulté de trouver en deux ans quinze mille stages d'internes supplémentaires à la suite de l'augmentation du numerus clausus.

Audition du professeur Jean-Michel Chabot, conseiller médical auprès du directeur de la Haute Autorité de santé

Puis elle a entendu le professeur Jean-Michel Chabot, conseiller médical auprès du directeur de la Haute Autorité de santé.

En préambule, M. Nicolas About, président, a rappelé que la commission est particulièrement intéressée par le développement des maisons de santé pluridisciplinaires, en raison de leur effet potentiel sur l'harmonisation de l'offre de soins sur le territoire. Ce nouveau mode d'exercice de la médecine libérale est-il susceptible de résoudre le problème des inégalités territoriales ?

M. Jean-Michel Chabot, conseiller médical auprès du directeur de la Haute Autorité de santé, a d'abord fait savoir que les problèmes de la démographie médicale et de l'organisation des soins sont liés : une mauvaise organisation des soins entraîne des problèmes démographiques, de même qu'une régulation déficiente du nombre de médecins aboutit à des problèmes d'organisation des soins.

Les maisons de santé ont deux caractéristiques : une pratique médicale spécifique et la pluridisciplinarité. Premièrement, les médecins exerçant dans les maisons de santé élaborent un protocole de soins et travaillent à partir d'un dossier médical commun, sans relation exclusive avec leurs patients. Ils se réunissent chaque semaine pour faire le point sur les malades et évaluer leurs pratiques médicales. Deuxièmement, les maisons de santé sont pluridisciplinaires, elles regroupent généralement des médecins, généralistes ou spécialistes, et des personnels paramédicaux (infirmières, kinésithérapeutes...).

La Haute Autorité de santé (HAS) s'est particulièrement intéressée aux maisons de santé en raison des processus d'évaluation qui y sont développés. Ceux-ci ne se réduisent pas à des procédures, mais sont réguliers et intenses. Les médecins, grâce à l'accès commun au dossier médical du patient et à leur organisation collective, sont en effet amenés à auto-évaluer systématiquement leurs pratiques. C'est tout l'intérêt de ce mode d'évaluation, qui n'est pas étrangère à la pratique médicale mais participe de la pratique médicale elle-même. Ce modèle d'auto-évaluation est également développé dans les réunions de cancérologie organisées par l'institut national du cancer ou la Ligue contre le cancer par exemple.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a souligné que la pluridisciplinarité est la clé du succès des maisons de santé, dans la mesure où celle-ci permet à chaque intervenant, médecin ou profession paramédicale, de se consacrer uniquement à son domaine de compétence propre.

M. Jean-Michel Chabot a fait valoir que les maisons de santé permettent effectivement un gain de temps important pour les médecins qui y trouvent l'assistance paramédicale nécessaire. C'est ce qui explique que les internes ayant effectué un stage dans ces maisons souhaitent, pour la grande majorité d'entre eux, y travailler par la suite.

M. Francis Giraud a souhaité connaître le nombre de maisons médicales actuellement en fonctionnement. Il s'est également interrogé sur la pertinence du système de formation universitaire des médecins. Celui-ci se focalise en effet sur la spécialisation, et entraîne par contrecoup une dévalorisation de la médecine générale et une modification de l'état d'esprit des médecins sur leurs futurs choix professionnels.

M. Jean-Michel Chabot a estimé entre cent et deux cents le nombre de maisons de santé existant sur le territoire national en 2007. Elles regroupent mille à deux mille généralistes sur les 50 000 exerçant à ce jour.

M. Jean-Claude Etienne a indiqué qu'une étude récente révèle que la recherche d'épanouissement personnel est le premier facteur qui influence le lieu d'installation des jeunes médecins. Il est donc logique que les maisons de santé, par les conditions de travail qu'elles proposent, recueillent leur faveur.

M. Francois Autain a relativisé le succès des maisons de santé, en rappelant que des formes d'exercice médical groupé avaient déjà été expérimentées dès la fin des années soixante. Il a également souhaité savoir si les maisons de santé sont tenues de se référer aux protocoles de soins définis par la HAS.

M. Jean-Michel Chabot a confirmé que les protocoles des maisons de santé, s'ils sont définis par les médecins qui y travaillent, doivent bien être conformes aux normes posées par la HAS. Il a ensuite précisé que les maisons de santé ne reçoivent généralement pas de subventions publiques, même si certaines ont bénéficié du fonds pour l'amélioration et la qualité des soins (FAQS) ou de la dotation nationale de développement des réseaux.

Table ronde

La commission a ensuite organisé une table ronde réunissant les responsables de maison de santé et de maison médicale : le docteur Michel Serin, responsable de la maison de santé de Saint-Amand-en-Puisaye, le docteur Pierre de Haas, responsable de la maison de santé de Pont-d'Ain, et le docteur Jean-Michel Mazué, responsable de la maison médicale de Bletterans.

MM. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, et Jean-Pierre Michel ont souhaité que soit clairement indiquée la différence existant entre les maisons médicales et les maisons de santé.

M. Pierre de Haas, responsable de la maison de santé de Pont-d'Ain, a précisé que les maisons médicales, qui existent depuis plusieurs dizaines d'années, ne regroupent que des médecins alors que les maisons de santé, qui sont apparues plus récemment, rassemblent différents professionnels médicaux et paramédicaux, dans un objectif plus large d'amélioration de la santé d'un bassin de population donné. Cette différence n'est toutefois pas toujours très visible sur le terrain, ce qui nécessite une qualification plus stricte des appellations de chaque structure, selon des critères qui pourront être définis par la Haute Autorité de santé.

A M. Gérard Dériot qui souhaitait connaître le nombre d'habitants de Pont-d'Ain, M. Pierre de Haas a indiqué que la population stricto sensu s'élève à 2 500 personnes mais que la maison de santé touche un bassin plus large d'environ 6 000 habitants.

M. Jean-Pierre Michel ayant demandé si le conseil général de l'Ain avait aidé la création de la maison de santé, M. Pierre de Haas a précisé qu'elle a été créée sous la forme d'une société civile immobilière (SCI), avec les seuls capitaux apportés par les professionnels de santé. La maison de santé n'a bénéficié d'aucune subvention mais la commune et le conseil général lui ont octroyé quelques avantages en nature, notamment la jouissance d'un parking et d'une salle de réunion.

M. Michel Serin, responsable, présente la maison de santé de Saint-Amand-en-Puisaye. Celle-ci rassemble quatorze professionnels de santé, dont trois médecins généralistes, la création de cette structure ayant d'ailleurs permis de recruter un médecin généraliste après le départ à la retraite d'un confrère. La création de la maison de santé répond à une logique plus large que celle du soin pour lui préférer une approche globale de la santé de la population.

Pour son financement, la communauté de communes de Saint-Amand-en-Puisaye a obtenu des aides de l'Etat et du conseil général. Pour assurer son fonctionnement, la maison de santé dispose en outre d'une subvention de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) de Bourgogne, versée par le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs), qui permet de mener des actions de santé publique (paiement d'un diététicien, d'un ergothérapeute, soutien aux aidants des malades d'Alzheimer, etc.) et de financer les charges administratives de la maison de santé, notamment le salaire de l'assistante de direction.

Sur le plan de son fonctionnement interne, il n'existe pas, au sein de la maison de santé, de hiérarchie entre les professionnels de santé.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a demandé que des précisions soient apportées sur le rôle du Fiqcs.

M. Michel Serin a rappelé que ce fonds a remplacé le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) et la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR).

Présentant à son tour la maison de santé de Bletterans, M. Jean-Michel Mazué a indiqué qu'elle accueille vingt-deux professionnels de santé, dont sept médecins généralistes, pour 1 400 habitants. Son objectif est également de proposer une prise en charge globale des patients. Après deux ans de réflexion, la structure a été créée grâce aux fonds propres des professionnels de santé. Elle emploie aujourd'hui dix salariés, est ouverte tous les jours de huit heures à vingt heures et réalise un chiffre d'affaires de 3 millions d'euros. La maison de santé a noué des partenariats avec des laboratoires d'analyses médicales et le service d'urgence du centre hospitalier de Lons-le-Saunier. Elle appartient à la fédération des maisons de santé comtoises, qui s'attache à aider ses cinq maisons à assumer leurs frais de gestion, qui ne sont pas financés par le paiement à l'acte. La fédération a obtenu une aide du Fiqcs pour employer deux infirmières et envisage de confier la gestion de ces maisons à une entreprise privée. Ce temps gagné sur les actes administratifs permettra aux médecins de se concentrer sur leur activité de soins, tout en ne travaillant que trente-huit heures par semaine grâce à un système de roulement.

M. Nicolas About, président, ayant souhaité connaître le nombre d'habitants susceptibles de recourir à la maison de santé de Bletterans, M. Jean-Michel Mazué l'a estimé à environ 20 000.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a demandé si les maisons de santé constituent une réponse au problème de démographie médicale.

M. Jean-Michel Mazué a considéré qu'effectivement, le travail en équipe est à son sens le seul moyen d'attirer de jeunes médecins dans les zones rurales. Ce mode d'exercice leur permet également de prendre moins de risques financiers à l'installation, puisqu'ils peuvent plus facilement vendre des parts dans une maison de santé qu'une clientèle lorsqu'ils souhaitent interrompre leur activité.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a estimé que les maisons de santé ne répondent pas forcément aux besoins des zones rurales les plus reculées.

M. Michel Serin a fait valoir que l'installation isolée des professionnels de santé a engendré chez certains d'entre eux un stress psychique bien connu, appelé « dépression de la blouse blanche ».

M. Pierre de Haas s'est montré plus réservé. Il a considéré que, certes, les maisons de santé permettent d'attirer de jeunes professionnels, mais dès lors que ces maisons disposent elles aussi de leur liberté d'implantation, rien ne les oblige à s'installer dans une zone sous-médicalisée.

La question de la démographie médicale requiert donc une réflexion plus large entre les médecins et les élus : d'autres solutions doivent également être envisagées, comme la création des cabinets secondaires ou à mi-temps. L'objectif de ces mesures doit être in fine de maintenir la qualité des soins sur l'ensemble du territoire national et non de répondre au problème de démographie médicale.

M. Jean-Michel Mazué a ajouté que les maisons de santé ne peuvent pas être créées n'importe où puisqu'elles ont besoin, pour être rentables, d'un seuil critique minimal d'habitants.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, ayant demandé si un cabinet secondaire peut être relié à une maison de santé, M. Pierre de Haas a reconnu que cette solution est demandée par certaines communes très isolées mais qu'elle engendre des frais supplémentaires pour le médecin, qui demeure toujours payé à l'acte.

M. Jean-Michel Mazué a fait état de l'expérimentation d'un cabinet médical roulant dans le Haut-Doubs, regroupant médecins et infirmières de plusieurs maisons de santé et se déplaçant pour visiter régulièrement les villages les plus reculés.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité savoir si les femmes, qui représentent 37 % des étudiants en médecine, sont plus enclines à exercer dans les maisons de santé. Elle a demandé si l'installation d'une maison de santé entraîne un désengorgement des services d'urgence des hôpitaux les plus proches. Elle s'est également interrogée sur la possibilité de créer ce type de structure au sein des hôpitaux et a demandé si, à tout le moins, les maisons de santé proposent de prendre en charge les patients à leur sortie de l'hôpital.

Mme Isabelle Debré s'est étonnée de ce qu'aucune des maisons de santé représentées à la table ronde ne comprenne d'ophtalmologiste. Elle a demandé si, plus largement, les maisons de santé emploient des médecins spécialistes. Elle a enfin regretté la faiblesse des subventions publiques pour ce type de structure.

Mme Sylvie Desmarescaux a demandé si les psychologues et les assistantes sociales qui travaillent dans les maisons de santé sont détachées par le conseil général ou par les caisses d'allocations familiales et a souhaité savoir par qui et de quelle manière ces professionnels sont rémunérés.

En réponse à Mme Hermange, M. Jean-Michel Mazué a indiqué que la maison médicale de Bletterans compte 70 % de professionnels femmes car l'exercice collectif facilite le travail à temps partiel. Il a ajouté que certaines maisons de santé emploient des médecins spécialistes.

M. Michel Serin a fait valoir que l'appartenance à une maison de santé permet à un médecin de vivre un peu plus loin de son lieu de travail que s'il exerçait seul. C'est souvent un atout lorsque le conjoint ne désire pas vivre en milieu rural.

Il a estimé que la maison de santé de Saint-Amand-en-Puisaye offre effectivement une meilleure prise en charge des patients, comme le montre l'enquête réalisée récemment auprès de la population. L'ensemble des professionnels travaille en libéral, y compris la psychologue ; par ailleurs, quel que soit le mode d'exercice, le manque d'ophtalmologistes est patent sur l'ensemble du territoire national.

En ce qui concerne les subventions, le conseil régional de Bourgogne expérimente actuellement un système de prise en charge partielle du transport vers la maison de santé, qui laisse à la charge du patient un forfait de 4 euros seulement.

Revenant sur la pénurie d'ophtalmologistes, M. Pierre de Haas a signalé que la maison de santé de Pont-d'Ain travaille uniquement avec les opticiens dès lors qu'il s'agit de patients de moins de cinquante ans et sans pathologie particulière.

Le conseil général de l'Ain n'a pas souhaité participer à la création de la maison de santé car il considère que la santé ne relève pas de ses prérogatives et que cette initiative est strictement le fait du secteur libéral.

Enfin, pour ce qui concerne la maison de santé de Pont-d'Ain, le neuropsychologue exerce en libéral et l'assistante sociale dépend du conseil général.

M. François Autain s'est préoccupé des modalités de rémunération des professionnels exerçant en maison de santé, notamment de la possibilité de concilier rémunération à l'acte et temps de travail identique pour tous. Il a souhaité savoir si le niveau de rémunération est le même pour tous les médecins et si les subventions publiques sont suffisantes pour amortir les charges administratives. Des crédits publics devraient être accordés, selon lui, aux maisons de santé.

M. Alain Gournac s'est interrogé sur les modalités de fonctionnement des maisons de santé, en particulier la prise de rendez-vous et les visites à domicile. Il a demandé si les habitants acceptent facilement d'être suivis indifféremment par les médecins de la maison de santé et s'est interrogé sur la compatibilité de cette organisation avec le dispositif du médecin traitant.

M. Jean-Claude Etienne a souhaité savoir si les maisons de santé attirent les étudiants en médecine pour leur stage de médecine générale.

M. Jean-Michel Mazué a reconnu que les charges administratives qui pèsent sur les maisons de santé sont élevées. Toutefois, l'emploi de personnel dédié aux tâches administratives et d'infirmières permet de consacrer exclusivement aux soins les trente-huit heures de travail hebdomadaire des médecins : par exemple les prises de sang, les vaccins et les pansements sont systématiquement effectués par une infirmière.

Concernant les subventions publiques aux maisons de santé, il a regretté que les élus locaux n'y soient pas toujours favorables.

M. Nicolas About, président, ayant demandé si les actes délégués aux infirmières, comme les vaccins, se font sous la responsabilité des médecins de la maison de santé, M. Jean-Michel Mazué a répondu par l'affirmative. L'ensemble des actes délégués fait l'objet d'un protocole entre les médecins et les infirmières.

Il a indiqué que les dossiers de tous les médecins sont mis en commun, ce qui permet de réunir les informations relatives à chaque patient, même s'il consulte différents médecins de la maison de santé. Il a regretté à cet égard que l'équipe de médecins ne constitue pas une entité au sens de la sécurité sociale pour l'application de la règle du médecin traitant.

M. François Autain a souhaité savoir si les trois maisons de santé représentées exercent dans des zones sous-médicalisées bénéficiant d'une majoration de 20 % du prix de la consultation.

M. Pierre de Haas a indiqué que, par construction, aucune maison ne bénéficie de cet avantage puisque, par sa seule présence, elle rend inapplicable le classement en zone sous-médicalisée.

M. Nicolas About, président, a estimé que le périmètre des zones sous-médicalisées devait être redéfini et ne pas s'en tenir aux frontières communales, qui ne correspondent pas toujours à la réalité des besoins sanitaires.

M. Pierre de Haas a fait valoir que le système de rémunération à l'acte des médecins, qui date de l'après-guerre, ne correspond plus aux besoins d'aujourd'hui, notamment à ceux des médecins qui exercent en maison de santé dont les charges administratives sont élevées. A titre d'exemple, lui-même a dû accepter une diminution mensuelle de son chiffre d'affaires de 1 000 euros par mois en s'installant dans une structure collective. Il a souhaité qu'une réflexion soit menée sur la diversification des modes de rémunération en fonction des conditions d'exercice et sur le financement de tout ou partie des charges fixes des maisons de santé par un autre moyen que celui des seuls deniers des professionnels de santé.

M. Nicolas About, président, a constaté que la maison de santé permet bien une amélioration de la qualité des soins et offre une qualité de vie supérieure aux professionnels de santé.

M. Pierre de Haas a expliqué que les modalités d'organisation des consultations et de prise de rendez-vous dépendent de chaque maison de santé. Dans celle de Pont-d'Ain, des plages horaires sont réservées au traitement des urgences. A défaut de disponibilité, celles-ci sont au moins prises en charge par téléphone. Les visites à domicile sont d'une fréquence variable d'une zone à l'autre en fonction des habitudes culturelles.

Il a reconnu que la réforme du médecin traitant pose parfois un problème pour le remboursement des patients qui consultent plusieurs médecins au sein de la maison de santé. Ce problème pourrait être réglé rapidement au niveau du système informatique de l'assurance maladie.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a demandé si les patients acceptent facilement de changer de médecin en fonction de leurs horaires de consultation à la maison de santé.

M. Jean-Michel Mazué a constaté que l'interchangeabilité des médecins au sein de la maison de santé ne pose pas de problèmes aux patients.

Concernant l'organisation de la maison de santé de Bletterans, les consultations se font sur rendez-vous, même si quelques créneaux horaires sont réservés aux urgences. Les horaires sont mis en commun et partagés entre chaque catégorie de professionnels de santé.

M. Michel Serin a expliqué qu'à Saint-Amand-en-Puisaye si un patient souhaite être examiné par un médecin en particulier, il prend simplement rendez-vous à l'avance. La maison de santé s'est par ailleurs organisée avec les hôpitaux et les cliniques de la région pour améliorer les entrées et les sorties de l'hôpital des patients de la maison de santé.

Il a estimé que les structures collectives d'exercice de la médecine permettent effectivement d'attirer les stagiaires en milieu rural. Il a enfin indiqué que le dossier de chaque patient comporte également la liste des vaccins effectués, ce qui autorise le suivi de son statut vaccinal.

M. Pierre Bernard-Reymond s'est interrogé sur les relations qu'entretiennent les professionnels de la maison de santé avec les autres médecins de la commune. Il a également demandé si les maisons de santé permettent de limiter les coûts pour la sécurité sociale ou, au contraire, les augmentent du fait de l'offre de soins supplémentaire qu'elles apportent aux habitants. Il a ensuite souhaité connaître l'opinion des intervenants sur la télémédecine et leurs propositions sur un mode de rémunération différent de la rémunération à l'acte.

M. Paul Blanc a voulu connaître le nombre d'actes médicaux nécessaire pour payer les frais fixes d'une maison de santé. Il a indiqué qu'en 1971, dans celle qu'il avait lui même créée à Prades, les frais fixes étaient amortis au bout de dix consultations journalières.

Il a demandé si toutes les maisons de santé pratiquent un partage des honoraires. A Prades, ce n'était pas le cas car les médecins ne s'engageaient pas tous sur la même présence horaire.

Il a souhaité savoir si le renforcement des normes d'hygiène et de sécurité permet encore aux maisons de santé d'effectuer des actes de petite chirurgie sans risquer de poursuites judiciaires en cas d'incident.

Mme Gisèle Printz a souhaité savoir si les maisons de santé doivent obtenir une autorisation particulière avant de s'installer et si les médecins effectuent au préalable une étude de marché.

M. Michel Serin a indiqué que les médecins de la maison de santé de Saint-Amand-en-Puisaye ne pratiquent pas le partage d'honoraires, également pour des raisons d'organisation horaire. La réalisation d'actes de petite chirurgie ne pose pas de problème particulier, notamment grâce à la bonne qualité du matériel jetable. Il a indiqué que les autres médecins de la commune sont satisfaits de la permanence des soins assurée par la maison de santé. Il a fait valoir, que pour l'Urcam de Bourgogne, la maison de santé constitue une source d'économies. Il s'est dit favorable à l'utilisation de la télémédecine mais a rappelé que le système est encore difficile à utiliser pour des raisons non pas tant techniques qu'administratives et financières de prise en charge par la sécurité sociale. Il a reconnu que, quoi qu'il en soit, l'installation en maison de santé engendre une diminution globale de ses revenus.

M. Pierre de Haas a partagé cette analyse sur les bonnes relations entretenues entre les maisons de santé et les autres médecins libéraux de la zone. En réalité, c'est souvent avec les élus locaux que les contacts sont plus difficiles. Selon lui, l'incidence des maisons de santé sur la consommation médicale est encore incertaine même si l'on peut imaginer que l'amélioration de la qualité des soins permet à terme une diminution des dépenses de santé.

Concernant les modalités de rémunération des médecins, celles-ci pourraient prendre la forme d'un forfait de structure et d'une rémunération en fonction du nombre de patients. A Pont-d'Ain, les frais fixes s'élèvent à 3 000 euros par mois, soit l'équivalent de huit consultations journalières et les médecins n'y pratiquent pas non plus le partage d'honoraires. Il a ajouté que les actes de petite chirurgie n'y posent pas non plus de difficultés particulières, d'autant qu'ils sont plutôt mieux rémunérés que les consultations classiques. Il a enfin souhaité que les médecins soient associés à la redéfinition des zones sous-médicalisées car ils connaissent les spécificités locales de la patientèle. Il a enfin précisé que les maisons de santé n'ont besoin d'aucune autorisation pour s'installer.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle a demandé quel est le statut juridique des maisons de santé.

M. Jean-Michel Mazué a indiqué que les maisons de santé sont souvent organisées sous forme de société civile immobilière (SCI). Il a déploré les réticences de l'ordre des médecins et de la sécurité sociale sur la télémédecine qui ne permettent pas au système de se développer sur l'ensemble du territoire national, alors qu'il serait précieux dans les zones sous-médicalisées, notamment pour les actes de radiologie et de dermatologie.