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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

2. Les conseils généraux, des opérateurs de proximité exerçant une compétence de principe dans le domaine de l'action sociale en faveur des personnes âgées

Comme cela a été souligné lors des auditions de la mission, les conseils généraux constituent, quant à eux, les acteurs de terrain de la prise en charge de la dépendance, en « apport[a]nt leur expertise et leur proximité »95(*) au dispositif.

La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a, en effet, confié un rôle majeur aux départements en matière de prise en charge de la dépendance : ce sont eux qui « définit[ssent] et met[tent] en oeuvre l'action sociale en faveur des personnes âgées »96(*). Ils interviennent en matière de planification et de coordination, de gestion et de financement de l'Apa, ainsi que de financement des Ehpad.

a) Un rôle de planification et de coordination

Les conseils généraux jouent, tout d'abord, un rôle de planification et de coordination important, puisqu'ils sont désormais responsables de l'élaboration des schémas départementaux d'organisation sociale et médicosociale qu'ils adoptent après concertation avec le représentant de l'Etat dans le département97(*).


La planification en matière médicosociale : le cadre privilégié du département

* Le contenu des schémas de planification

Quelle que soit leur dénomination, le contenu et la finalité des schémas élaborés dans le cadre de la planification médicosociale n'ont que très peu évolué. Ils visent, pour l'essentiel, à évaluer la nature et le niveau des besoins actuels et futurs de la population en matière médicosociale ; à dresser un bilan quantitatif et qualitatif de l'offre de services médicosociaux et de ses perspectives d'évolution ; à développer la coordination entre établissements et services sociaux, ainsi qu'avec les établissements de santé ; à définir les critères d'évaluation des actions menées dans ce domaine.

* Les schémas d'organisation sociale et médicosociale

Comme l'a indiqué la direction générale de l'action sociale1 à la mission, le secteur social et médicosocial a une tradition ancienne de planification. Cette planification a longtemps été sectorisée distinguant notamment les schémas gérontologiques, les schémas de l'enfance, les schémas des enfants handicapés ou des adultes handicapés, les schémas d'accueil, de l'hébergement et de l'insertion des personnes en situation d'exclusion sociale.

La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médicosociale a substitué à ces schémas sectoriels un dispositif plus large, celui des schémas d'organisation sociale et médicosociale hiérarchisés en trois niveaux (national, régional, départemental) dont l'échelon départemental constitue, selon les termes de la direction générale de l'action sociale, « le socle d'une pyramide décentrée » :

le schéma départemental doit rassembler à périodicité fixe - tous les cinq ans - les éléments de prospective pour l'ensemble du champ de l'action sociale. Il est arrêté conjointement par le représentant de l'Etat dans le département et par le président du conseil général, après avis du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale (Cross) et d'une commission départementale consultative comprenant notamment des représentants des collectivités territoriales, des professions sanitaires et sociales, des institutions sociales et médicosociales et des personnes accueillies par ces institutions ou susceptibles de l'être ;

le schéma régional rassemble les éléments des schémas départementaux d'une même région, afférents aux établissements et services relevant de la compétence de l'Etat. Il est fixé par le représentant de l'Etat dans la région, après avis du Cross. Il est transmis pour information aux présidents des conseils généraux concernés ;

le schéma national ne concerne que les établissements ou services accueillant des catégories de personnes, dont la liste est fixée par décret et pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau. Il s'agit principalement des établissements accueillant des individus en situation de handicap rare.

La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, a, par la suite, confié la compétence de principe en matière de planification aux départements, faisant de ces derniers les seuls décideurs des schémas d'organisation sociale et médicosociale.

Cependant, comme le note la direction générale de l'action sociale, des schémas par secteur spécialisé, notamment des schémas gérontologiques, demeurent en tant que « volets » du schéma départemental d'organisation sociale et médicosociale.

A ces schémas s'est ajouté, par la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, un nouvel outil : les programmes interdépartementaux d'accompagnement de la perte d'autonomie (Priac), établis par les préfets de région en liaison avec les préfets de département, afin d'assurer la lisibilité des choix et l'équité de traitement dans l'allocation budgétaire des financements des établissements médicosociaux. Les Priac sont actualisés en tenant compte des évolutions des schémas départementaux d'organisation sociale et médicosociale. Les Priac, élaborés par les préfets de région, ne sont que transmis, pour information, aux présidents de conseil général. C'est pourquoi, comme le note la direction générale de l'action sociale, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a insisté auprès des préfets de région et de département pour que la concertation préalable avec les conseils généraux soit accentuée en 2008.

* L'articulation avec les schémas de planification sanitaire

Alors que le cadre départemental est utilisé en matière médicosociale pour la planification et la programmation, c'est l'échelon régional qui a été retenu pour la planification sanitaire. Ainsi en est-il des programmes régionaux de santé (PRS) et des schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros).

Selon la direction générale de l'action sociale, l'articulation entre, d'une part, les schémas départementaux d'organisation sociale et médicosociale et, d'autre part, les schémas de planification sanitaire est assurée par le fait que les mêmes services de l'Etat - directions régionales des affaires sanitaires et sociales (Drass) et directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) - participent à leur élaboration, de même que les comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (Cross) et les comités régionaux de l'organisation sociale et médicosociale (Crosms) sont appelés à donner leur avis, de façon croisée, dans les deux types de planification, médicosociale et sanitaire.

1 Réponse au questionnaire de la mission commune d'information

Dans le cadre de ces schémas, les départements coordonnent les actions menées par les différents intervenants de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Ils veillent à la cohérence des actions respectives des centres locaux d'information et de coordination (Clic), des équipes médicosociales chargées d'élaborer le plan d'aide des bénéficiaires de l'Apa à domicile et des établissements et services médicosociaux. Ils peuvent, par ailleurs, signer des conventions avec l'Etat, les organismes de sécurité sociale ou tout autre intervenant en faveur des personnes âgées pour assurer la coordination de l'action gérontologique.


Les centres locaux d'information et de coordination (Clic)

Lancés à titre expérimental au mois de juin 2000 (ving-cinq sites expérimentaux dans vingt-quatre départements), les centres locaux d'information et de coordination (Clic) constituent des guichets uniques d'accueil, de conseil, d'orientation des personnes âgées et de prise en charge des situations complexes que ces dernières peuvent rencontrer. Le projet a été généralisé à partir de 2001. Selon les données transmises par la direction générale de l'action sociale, on dénombrait, au 31 décembre 2004, 517 Clic répartis sur quatre-vingt-seize départements.

Trois logiques sous-tendent le rôle des Clic : une logique de proximité, une logique d'accès facilité aux droits et une logique de mise en réseau des professionnels de santé, de l'accompagnement à domicile et de l'aménagement de l'habitat, ainsi que des acteurs locaux.

Leurs missions se déclinent selon trois niveaux de « labels » :

le « label » de niveau 1, qui correspond aux missions d'accueil, d'écoute, d'information et de soutien aux familles. Le Clic de « label 1 » doit proposer à la fois une information sur les aides et prestations disponibles, ainsi que, chaque fois que cela est possible, les demandes nécessaires à leur obtention ;

le « label » de niveau 2, qui prolonge les missions du « label 1 » par des missions d'évaluation des besoins et d'élaboration d'un plan d'aide personnalisé. Le Clic propose, dans ce cas, une palette de services qui reste partielle (des groupes de paroles, des actions de formation et d'information, des actions de prévention) ;

le « label » de niveau 3, qui prolonge, quant à lui, le « label 2 » en prenant en charge le suivi et l'évaluation des situations les plus complexes et en veillant à l'articulation des prises en charge sanitaire et médicosociale. La palette des soins est alors complète et le suivi organisé.

Le territoire d'intervention des Clic est infra-départemental ; il est défini dans le cadre des schémas gérontologiques départementaux en fonction des « bassins de vie ». Il peut ainsi concerner une population de l'ordre de 7 000 à 10 000 personnes âgées de plus de soixante ans en milieu rural et de 15 000 personnes en milieu urbain.

Depuis le 1er janvier 2005, date d'entrée en vigueur de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales, le président du conseil général autorise les créations de Clic, après avis du comité régional de l'organisation sociale et médicosociale (Crosms).

Les Clic peuvent être financés par des subventions d'exploitation, dans le cadre de conventions de financement. En 2004, l'Etat et les conseils généraux étaient les deux principaux financeurs, assurant respectivement 41,6 % et 22,6 % du financement des Clic.

Source : d'après les réponses de la direction générale
de l'action sociale au questionnaire de la mission

* 95 Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité. Audition du 16 janvier 2008.

* 96 Article L. 113-2 du code de l'action sociale et des familles.

* 97 Article 50 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.