3. Un rôle résiduel de l'Etat et de l'assurance maladie
Dans ce contexte de décentralisation et depuis la création de la CNSA, les rôles de l'Etat et de l'assurance maladie sont devenus marginaux.
Ainsi, lors de son audition devant les membres de la mission, le directeur général de la Cnam 98 ( * ) , a indiqué que, depuis la mise en place de la CNSA, l'assurance maladie n'est pas directement en charge des politiques publiques en faveur des personnes âgées dépendantes .
Elle n'y contribue que par le biais de participations financières - exposées précédemment - et de la mise en place d'outils spécifiques , destinés à la CNSA, avec laquelle elle a signé une convention.
En effet, comme l'a souligné le directeur de la Cnam, bien que l'assurance maladie participe, pour une place largement prépondérante, au financement des dépenses de l'Ondam médicosocial à destination des établissements et services médicosociaux, elle n'est pas directement concernée par ces dépenses qui relèvent de la responsabilité de la CNSA. L'assurance maladie n'est pas partie aux conventions tripartites signées avec les Ehpad et ne siège pas, en tant qu'institution, au conseil de la CNSA. Elle apparaît ainsi, pour reprendre l'expression du directeur de la Cnam, comme une simple « boîte aux lettres financière ».
L'assurance maladie n'intervient en effet dans le secteur médicosocial que de façon marginale, par le biais des fonds sociaux de ses caisses régionales (Cram) 99 ( * ) , d'une part, grâce à l'élaboration d'outils spécifiques, d'autre part. Parmi ceux-ci figurent notamment la grille « Pathos », utilisée par les médecins-conseils pour évaluer la prise en charge des soins délivrés dans les Ehpad conventionnés et dont le contenu sera précisé dans la suite du rapport, ainsi que le système d'information « Prisme » (prévention des risques-inspections-signalement-maltraitance en établissement social et médicosocial), utilisé par la CNSA.
La Cnam mène cependant également des actions de contrôle dans le cadre de sa mission générale de gestion du risque. Ainsi, par exemple, comme l'a indiqué Frédéric Van Roekeghem 100 ( * ) , l'assurance maladie a engagé une politique de contrôle spécifique des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, afin d'éviter des risques de double facturation de certains actes qui pourraient être pris en charge une première fois dans le cadre des forfaits soins, et une seconde fois dans le cadre du remboursement des soins de ville.
Quant au rôle de l'Etat , il est désormais réduit à la conception et au pilotage de la politique en faveur des personnes âgées, au contrôle et à l'évaluation des actions entreprises, et au respect du principe d' équité .
S'agissant de l'élaboration de la politique en faveur des personnes âgées, plusieurs ministères et directions d'administration centrale restent toutefois compétents. On compte, en effet, pas moins de quatre directions d'administration centrale intervenant dans l'élaboration, le pilotage et le suivi des actions menées dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées dépendantes :
- la direction générale de l'action sociale (DGAS), placée sous la double tutelle du ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, d'une part, et du ministère de la ville et du logement, d'autre part. La DGAS prépare la définition et assure le pilotage des politiques en faveur, notamment, des personnes âgées ;
- la direction de la sécurité sociale (DSS) placée sous la triple tutelle du ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, du ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, et du ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique. Elle détermine l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses d'assurance maladie (Ondam) et le montant total des dépenses des établissements sanitaires et médicosociaux ; elle veille au suivi de ces objectifs et à la maîtrise des dépenses ;
- la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos), placée sous la tutelle du ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. La Dhos est chargée de l'organisation de l'offre de soins, de la qualité et du fonctionnement des établissements de santé, ainsi que de leur financement ;
- la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), placée sous la triple tutelle du ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, du ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité et du ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique. La Drees a pour mission de doter les ministères chargés de l'action sociale et de la santé, ainsi que les services déconcentrés, d'une meilleure capacité d'observation, d'expertise et de prospective sur son action et son environnement.
Quant aux services déconcentrés, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (Drass) et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass), leur rôle découle, comme l'indique la Cour des comptes dans son rapport de novembre 2005, d'un ensemble d'instructions prises dans le domaine médicosocial ou dans des secteurs plus précis. Ils participent ainsi à la politique de conventionnement, à la fixation des tarifs hébergement des établissements non habilités à l'aide sociale ainsi que des tarifs de soins de l'ensemble des structures d'accueil. Ils accordent les autorisations d'ouverture de ces établissements. Les services déconcentrés sont, enfin, compétents en matière de contrôle et d'inspection. Ils ont en principe vocation à être absorbés au sein des futures agences régionales de santé (ARS) pour la partie, du moins, concernant leurs missions sanitaires et médicosociales.
* 98 Audition de Frédéric Van Roekeghem le 6 février 2008.
* 99 Pour un montant de 10,11 millions d'euros pour 2008 selon les données transmises par la Cnam.
* 100 Audition du 6 février 2008.