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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

b) L'assurance maladie est le principal contributeur à la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie

L'assurance maladie constitue, de loin, le principal financeur de la dépendance : elle y participe, en 2008, à hauteur de 60 %, soit un montant de près de 11,4 milliards d'euros.

Sa contribution comporte deux volets principaux : d'une part, la prise en charge des dépenses de soins des établissements et services sociaux et médicosociaux accueillant des personnes âgées ; d'autre part, le financement des dépenses d'hospitalisation et de soins de ville des personnes âgées dépendantes. De façon plus marginale, s'y ajoutent les dépenses d'action sociale des caisses régionales d'assurance maladie (Cram).

Par ailleurs, en sus de cette enveloppe de plus de 11 milliards d'euros, l'assurance maladie contribue également indirectement au coût de la prise en charge de la dépendance par le biais des exonérations de cotisations sociales qui constituent, pour la sécurité sociale, une moindre recette de l'ordre de 1,5 milliard pour 2008.


· Les dépenses en établissements et services sociaux et médicosociaux

L'assurance maladie participe, tout d'abord, au financement des établissements et services médicosociaux au titre des dépenses de soins des personnes âgées dépendantes résidant dans ces structures. Il s'agit, pour l'essentiel, de la partie « soins » de la tarification tripartite appliquée dans ces établissements et services.


La réforme tarifaire des établissements sociaux et médicosociaux
et la participation de l'assurance maladie à leur financement

* Une tarification tripartite

L'article 23 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 199711(*) a engagé la réforme de la tarification applicable dans les établissements sociaux et médicosociaux.

Auparavant, les recettes des établissements comprenaient, d'une part, le paiement par les résidents d'un prix de journée d'hébergement, d'autre part, le paiement par l'assurance maladie de différents forfaits soins variant selon le type d'établissement : des forfaits de soins courants, des forfaits de section de cure médicale et des forfaits de soins de longue durée.

Une des principales innovations de la réforme engagée en 1997 a reposé sur l'introduction d'une prise en charge spécifique de la dépendance, à côté de l'hébergement et des prestations de soins.

Désormais, le budget des établissements médicosociaux est donc composé de trois sections tarifaires distinctes et étanches :

les prestations relatives à l'hébergement - c'est-à-dire l'ensemble des prestations d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies ;

les prestations relatives à la dépendance - soit l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir ;

les prestations de soins - soit les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance de ces dernières.

* La participation de l'assurance maladie

Si les frais d'hébergement sont à la charge du résident, ou du conseil général par le biais de l'aide sociale, et si les frais liés à la prise en charge de la dépendance sont acquittés par l'usager, ou, si celui-ci remplit les conditions, par le conseil général par le biais de l'Apa, les prestations de soins sont, elles, supportées par l'assurance maladie.

La répartition des crédits de l'assurance maladie entre les différents établissements repose aujourd'hui sur deux systèmes exposés dans la deuxième partie du présent rapport.

La participation de l'assurance maladie au financement des établissements sociaux et médicosociaux - à hauteur de 6,775 milliards d'euros pour 2008 - est retracée dans l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (Ondam), et plus précisément au sein de deux sous-objectifs :

- d'une part, l'« Ondam médicosocial - personnes âgées » qui retrace la contribution de l'assurance maladie aux dépenses de soins des établissements et services pour personnes âgées, c'est-à-dire notamment les établissements et services sociaux et médicosociaux et les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad). Pour 2008, l'Ondam médicosocial relatif aux personnes âgées s'élève à 5,4 milliards d'euros12(*) ;

- d'autre part, le sous-objectif « Autres dépenses relatives aux établissements de santé » qui finance les dépenses de soins des unités de soins de longue durée (USLD). En 2008, ces dépenses sont évaluées à 1,375 milliard d'euros13(*).

L'assurance maladie ne gère cependant pas ces crédits, mais les transfère à la CNSA qui se charge de leur répartition.


L'Ondam médicosocial et l'objectif global de dépenses (OGD)

L'Ondam se décompose en six sous-objectifs :

* l'Ondam « soins de ville » ;

* l'Ondam « hospitalier », lui-même décliné en deux enveloppes : l'une destinée aux établissements de santé tarifés à l'activité (T2A) ; l'autre comprenant les « autres dépenses » relatives aux établissements de santé ;

* l'Ondam « médicosocial » relatif aux personnes âgées ;

* l'Ondam « médicosocial » relatif aux personnes handicapées ;

* les dépenses relatives aux autres modes de prise en charge.

Le concours de l'assurance maladie au financement des établissements et services sociaux et médicosociaux par le biais de la prise en charge des prestations de soins est retracé dans le sous-objectif « Ondam médicosocial - personnes âgées ».

Depuis 200614(*), les régimes d'assurance maladie transfèrent à la CNSA les crédits inscrits à cet objectif, ainsi que ceux inscrits sur l' « Ondam médicosocial - personnes handicapées ». La CNSA y ajoute sa contribution propre, et l'ensemble (Ondam médicosocial - personnes âgées ; Ondam médicosocial - personnes handicapées ; contribution de la CNSA) constitue l'objectif global des dépenses médicosociales (OGD), dont la CNSA assure la gestion.

En revanche, les dotations aux USLD ne transitent pas par la CNSA mais sont directement versées par l'assurance maladie aux structures hospitalières.


· Les dépenses hospitalières et de soins de ville

En sus de ces dépenses, l'assurance maladie prend en charge les dépenses hospitalières et les dépenses de soins de ville des personnes âgées dépendantes.

En effet, les personnes âgées dépendantes - hébergées en établissement ou restant à domicile - peuvent être hospitalisées et continuer à recevoir des soins délivrés par des professionnels de santé de ville. Les dépenses qu'ils suscitent - remboursées, s'agissant des personnes âgées résidant en établissement, en plus des soins pris en charge sur l'Ondam médicosocial - sont retracées dans les deux premières enveloppes de l'Ondam : d'une part, le sous-objectif « Soins de ville » ; d'autre part, le sous-objectif « Dépenses hospitalières »15(*).

Comme l'a indiqué la direction de la sécurité sociale aux membres de la mission16(*), ces dépenses sont particulièrement difficiles à repérer. D'une part, il n'est pas aisé de les isoler de l'ensemble des dépenses hospitalières et des dépenses de soins de ville ; d'autre part, elles ne concernent pas toutes directement le traitement de pathologies liées à la dépendance. La caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) les a néanmoins récemment estimées, selon la direction de la sécurité sociale, à environ 4,6 milliards d'euros17(*).

Cette estimation est à rapprocher des dépenses d'affections de longue durée (ALD) dont l'examen offre une autre approche du coût de la prise en charge des personnes âgées dépendantes par la Cnam. En effet, comme l'a précisé le directeur général de la Cnam lors de son audition18(*), les personnes âgées de plus de soixante-quinze ans relèvent pour la plupart du régime des ALD. Or, les dépenses de soins dédiées à la couverture des ALD - qui atteignent 56 milliards d'euros au total - sont estimées à 17 milliards d'euros pour les personnes de plus de soixante-quinze ans et à 5 milliards d'euros pour les personnes de plus de quatre-vingt-cinq ans. La prise en charge de la maladie d'Alzheimer, qui entre dans le champ des ALD, représente, à elle seule, une dépense de 2,4 milliards d'euros pour le régime général de l'assurance maladie et de 2,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes.


· Les dépenses d'action sociale des caisses régionales d'assurance maladie (Cram)

A ces deux contributions principales de l'assurance maladie doivent également être ajoutées les dépenses d'action sociale des caisses régionales d'assurance maladie (Cram). D'après les données transmises par la Cnam, ces dépenses s'élèvent à 10,11 millions d'euros pour 2008. Elles recouvrent, pour l'essentiel, des subventions de fonctionnement accordées à des associations et le financement de foyers d'accueil pour les familles de malades hospitalisés.


· Les exonérations de cotisations sociales liées à la dépendance

Enfin, au-delà de cette enveloppe de plus de 11 milliard d'euros, l'assurance maladie contribue indirectement à la prise en charge de la dépendance par le biais de différentes mesures d'exonération de cotisations patronales dont peuvent bénéficier les employeurs particuliers - personnes dépendantes, association ou entreprise - dans le cadre de l'aide à domicile.

Ces mesures recouvrent trois dispositifs principaux développés en annexe de la présente partie19(*) :

- l'exonération totale de cotisations patronales de sécurité sociale, sans plafond de rémunération, pour les personnes dépendantes employant une aide à domicile ou un salarié assurant une activité de service à la personne ;

- l'exonération de cotisations patronales de sécurité sociale, sans plafond de rémunération, pour les associations ou les entreprises proposant des services d'aide à domicile pour les personnes dépendantes ;

- l'exonération totale des cotisations patronales de sécurité sociale, sans plafond de rémunération, pour les personnes dépendantes hébergées à titre onéreux par un accueillant familial - la personne dépendante étant considérée comme l'employeur de l'accueillant familial - ou les personnes morales de droit public ou de droit privé ayant conclu un contrat de travail avec un accueillant familial.

Pour 2008, le montant de ces exonérations de cotisations sociales est évalué à 1,508 milliard d'euros.

Le montant des exonérations de cotisations sociales
liées à la prise en charge de la dépendance

Mesures

2005

2006

2007*

2008*

Dispositif relatif aux aides à domicile employées par un particulier dépendant

799

889

954

925

Dispositif relatif aux accueillants familiaux

Dispositif relatif aux aides à domicile employées par une association ou une entreprise auprès d'une personne dépendante

438

513

572

583

TOTAL

1 237

1 402

1 526

1 508

* Données prévisionnelles Source : Direction de la sécurité sociale

* 11 Loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance.

* 12 Prévisions pour 2008 - loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

* 13 Prévisions pour 2008 - loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

* 14 En application de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

* 15 Si la personne âgée est hospitalisée en unité de soins de longue durée (USLD), les dépenses hospitalières sont retracées au sein de l'enveloppe « Autres dépenses relatives aux établissements de santé » ; en revanche, si la personne âgée est hospitalisée dans un établissement de santé soumis à la tarification à l'activité (T2A), ses dépenses hospitalières seront imputées sur l'enveloppe « Etablissements de santé tarifés à l'activité ».

* 16 Audition du 23 janvier 2008.

* 17 Audition du 23 janvier 2008.

* 18 Audition du 6 février 2008.

* 19 Cf. annexe 3 à la première partie.