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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

II. ... ET S'ACCOMPAGNER D'UNE REMISE À PLAT DE LA GOUVERNANCE, FONDÉE SUR UNE RESPONSABILISATION ACCRUE DES ACTEURS

La refonte du système de prise en charge de la dépendance, telle que précédemment esquissée par la mission, implique également de revoir les règles de gouvernance actuellement en vigueur.

A cet égard, la mission dégage trois orientations principales :

- les champs de compétences des différents acteurs doivent être clarifiés suivant une logique de responsabilisation ;

- les conseils généraux doivent être confortés dans leur rôle de chef de file dans le domaine de la politique menée en direction des personnes âgées, et notamment des personnes âgées en perte d'autonomie ;

- les modalités de financement doivent être réajustées, afin d'affirmer le principe de parité de financement de l'Apa entre l'Etat et les conseils généraux et de réviser les règles actuelles de péréquation interdépartementale.

A. REDÉFINIR LES MISSIONS DE L'ETAT ET DE LA CNSA, RENFORCER LE CONTRÔLE EXERCÉ PAR LE PARLEMENT

La mission propose tout d'abord d'apporter des aménagements à la gouvernance nationale actuelle, d'une part, en donnant davantage de poids à la CNSA et, corollairement, en redéfinissant le partage des rôles entre elle-même et les administrations centrales de l'Etat ; d'autre part, en renforçant le pouvoir de contrôle du Parlement.

1. Renforcer la CNSA

La première orientation de la mission consiste à renforcer les compétences de la CNSA, qui a fait la preuve de son efficacité et de la pertinence du schéma institué en 2004, ce qui implique également de revoir son mode de fonctionnement.

a) Adapter ses missions

Un consensus semble se dégager entre le Gouvernement242(*) et la CNSA pour que celle-ci se voie confier en totalité l'animation des services déconcentrés, en lien avec les futures agences régionales de santé (ARS), en matière de gestion des crédits médicosociaux, d'application des règles de tarification ou de processus d'élaboration et de concertation sur les Priac.

Ces orientations sont globalement approuvées par la mission, sous réserve des propositions qu'elle formule plus loin sur le rôle des conseils généraux dans l'élaboration des Priac, sur la possibilité de transférer aux départements, sur une base volontaire, la gestion des crédits de l'Ondam médicosocial « Personnes âgées » et sous réserve également du rôle accru qu'elle souhaite voir jouer par la Cnam en matière de gestion du risque, y compris dans la sphère des Ehpad.

Par ailleurs, la CNSA se verrait reconnaître une mission d'animation technique des dispositifs de compensation, en ce qui concerne notamment l'élaboration et la diffusion de référentiels techniques ainsi que la mutualisation des bonnes pratiques et la définition de processus de qualité. Elle serait également chargée d'assurer la cohérence de la prise en charge, grâce en particulier au dialogue institué avec les organismes de prévoyance.

Cette démarche paraît tout autant justifiée à la mission, en particulier en ce qui concerne le rôle touchant la mutualisation des bonnes pratiques qui met en contact la caisse avec les départements.

La CNSA a, en effet, aujourd'hui acquis une réelle légitimité dans les échanges avec les conseils généraux, qui sont les véritables gestionnaires de terrain et que la mission préconise de conforter dans leur rôle. Elle a vocation à devenir, plus qu'elle ne l'est aujourd'hui, un animateur de réseau offrant la possibilité aux conseils généraux de comparer leurs modes d'intervention. Ce rôle « d'appui à la qualité du service », qu'elle exerce aujourd'hui de fait, doit acquérir une base légale qui fait actuellement défaut à la caisse, du moins pour le volet « dépendance ». Il paraît légitime que les conseils généraux aient ainsi à l'avenir l'obligation de lui transmettre les données dont ils disposent (par exemple en matière de gestion des dossiers de demande d'Apa), afin de procurer à la CNSA une vision globale des actions menées.

L'affirmation de ces deux axes - gestion de l'Ondam médicosocial, développement du rôle d'animation technique - devraient permettre de rendre plus efficace le dispositif actuel de pilotage national du risque dépendance par la caisse.

Au-delà, si les ministres de tutelle évoquent la possibilité de conférer à la CNSA un pouvoir réglementaire délégué et circonscrit, notamment en ce qui concerne les référentiels techniques et les règles de tarification, ils ne font aucune allusion au transfert pur et simple de compétence suggéré par la caisse elle-même, ou le rapport Gisserot, dans la définition des critères de péréquation et, d'une façon générale, dans la réglementation afférente à l'allocation personnalisée d'autonomie.

La mission n'a pas expertisé ce point mais elle approuve, en première analyse, cette démarche prudente qui conserve à l'Etat (et au Parlement) une primauté de principe en la matière.

* 242 Sur la base du document diffusé par les ministres de tutelle sur le cinquième risque de protection sociale, le 28 mai dernier.