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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

B. ÉRIGER LES DÉPARTEMENTS EN VÉRITABLES RESPONSABLES DE LA POLITIQUE MÉDICOSOCIALE

La mission souhaite ensuite conforter la place des départements, afin de les rendre véritablement responsables de la politique médicosociale.

Ceci la conduit à formuler certaines propositions en ce qui concerne, d'une part, leurs relations avec les futures agences régionales de santé, d'autre part, l'amélioration de la coordination entre les différents acteurs.

1. Faire des départements les interlocuteurs privilégiés des futures agences régionales de santé dans le domaine médicosocial

Aborder le rôle des départements en matière de planification, de programmation et de gestion du risque dépendance conduit à formuler quelques observations sur le rôle et la place des futures agences régionales de santé (ARS) dont la création est annoncée pour l'automne prochain.

a) Des agences qui doivent avoir compétence sur le secteur médicosocial

La mission exprime son accord avec l'idée, arrêtée lors du Conseil de modernisation des politiques publiques du 4 avril 2008, de créer « des ARS sur un format large intégrant le médicosocial et associant Etat et assurance maladie ».

Il n'est pas contestable que l'extension du champ de compétences des agences doit leur conférer la vision d'ensemble qui fait aujourd'hui tant défaut et entraîne des cloisonnements préjudiciables entre les secteurs sanitaire et médicosocial.

Les ARS auront ainsi un rôle essentiel à jouer dans l'effort de reconversion de lits du secteur sanitaire vers le secteur médicosocial, dont la mission a souligné l'importance.

En revanche, la mission est plus réservée sur la place des ARS en matière de gestion du risque, en particulier sur l'idée de transférer purement et simplement cette mission aux ARS et, au-dessus d'elles, à la CNSA, même si cela doit se faire dans le cadre d'une contractualisation avec la Cnam et les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam).

La mission reconnaît que l'assurance maladie est, volontairement ou non, nettement moins impliquée dans le secteur médicosocial qu'elle ne l'est dans le secteur sanitaire. Pour autant, il apparaît difficile d'envisager qu'elle ne se trouve pas en position d'intervenant majeur sur certains sujets, dans la mesure où elle est seule à détenir l'information permettant de conduire à une gestion plus efficiente de la ressource. On peut, en particulier, penser aux contrôles de régularité des dépenses de soins ou à la définition de référentiels de coûts, à travers l'utilisation de la grille Pathos.

Par ailleurs, la mission n'exclut pas a priori une vision « intégratrice » de la gestion du risque qui ferait des départements (du moins de ceux qui le souhaitent) les interlocuteurs uniques des Ehpad, y compris en ce qui concerne leur budget soins (cf. infra)

Elle estime donc que cette question doit encore être approfondie et traitée avec souplesse et pragmatisme.

Agences régionales de santé :
les orientations tracées par le Conseil de modernisation des politiques publiques

« Une réforme ambitieuse de l'administration régionale de la santé sera conduite, en regroupant au sein d'agences régionales de santé (ARS) les services déconcentrés actuels de l'Etat (la partie « santé » des Ddass et des Drass), les agences régionales de l'hospitalisation - ARH, les unions régionales des caisses d'assurance maladie - Urcam, les MRS, les groupements régionaux de santé publique - GRSP, et une partie des services régionaux des trois régimes de l'assurance maladie. Le périmètre de compétence des ARS sera large, incluant la prévention et l'éducation à la santé, les soins de ville, les soins hospitaliers et le médicosocial. Leurs compétences devront s'articuler avec le rôle du préfet de département dans la gestion des crises, notamment sanitaires. De nouveaux outils seront mis au service des ARS. Des antennes locales seront nécessaires pour garantir la proximité territoriale nécessaire au pilotage des politiques sanitaires et médicosociales.

« Les services régionaux de l'assurance maladie seront associés aux services de l'Etat pour constituer ensemble cette institution nouvelle qu'est l'ARS. Chargée de la régulation des dépenses, l'ARS pourra mettre en place un dispositif conventionnel avec les caisses d'assurance maladie - Cpam. Les ARS seront compétentes sur l'organisation des soins et la gestion du risque, dans le respect des compétences et de l'organisation de l'assurance maladie. En particulier, cette réforme ne saurait en aucun cas remettre en cause la politique de service de proximité aux assurés garantie par l'assurance maladie. Le succès de cette réforme cruciale pour l'avenir de nos concitoyens reposera aussi sur la capacité du gouvernement à expliquer les enjeux de cette réforme aux agents concernés, et à construire autour un accompagnement ambitieux en termes de gestion des ressources humaines.

« Les ARS seront pilotées par une structure additionnant les forces de l'Etat et de l'assurance maladie. Les services de l'État et ceux de l'assurance maladie seront ainsi rapprochés au sein d'une coordination forte, afin d'assurer la plus grande cohérence des objectifs fixés aux ARS et à leurs partenaires. La réussite de ce dispositif dépendra en grande partie de la qualité de cette association plus étroite de l'Etat et de l'assurance maladie dans la conduite des politiques de santé au niveau national ».

Source : Conseil de modernisation des politiques publiques - 4 avril 2008