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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

2. Assurer une meilleure coordination des acteurs sur le terrain

a) Suivre avec attention la démarche d'intégration actuellement expérimentée dans le cadre du projet Prisma

La mission recommande tout d'abord de porter une attention particulière à la démarche d'intégration actuellement expérimentée dans le cadre du projet Prisma, qui consiste à favoriser le travail en commun de l'ensemble des acteurs de terrain, notamment les structures hospitalières, les associations, les services d'aide et de soins, les réseaux de santé, le secteur psychiatrique ainsi que les centres locaux d'information et de coordination (Clic).

Ainsi que l'ont indiqué à la mission les responsables de ce projet247(*), l'expérimentation en est encore à ses débuts mais elle offre un potentiel intéressant et réel, qui pourrait être exploité à moyen terme.

b) Autoriser les départements volontaires à assumer la compétence de tarification et de gestion des crédits d'assurance maladie de certains établissements

La possibilité d'accorder aux départements la compétence de tarification et de gestion des crédits d'assurance maladie des établissements de leur ressort constitue, aux yeux de la mission, une autre piste à explorer.

Il convient de rappeler qu'elle avait déjà été préconisée par le rapport de Raoul Briet et Pierre Jamet248(*), qui recommandaient d'attribuer aux conseils généraux les compétences de tarification et de financement sur les établissements et services du champ médicosocial (avec le basculement vers une tarification binaire, hébergement d'un côté et soins-dépendance de l'autre, le tout encadré par des règles continuant à être fixées au plan national).

Les échanges avec les présidents de conseils généraux et les déplacements effectués par la mission montrent que certains départements seraient prêts à expérimenter une gestion déléguée des crédits d'assurance maladie destinés aux Ehpad, voire un transfert de l'entière compétence de tarification et de financement des Ehpad.

Une telle démarche pourrait présenter des avantages significatifs, d'une part, en plaçant le processus tarifaire sous une autorité unique, d'autre part, en permettant d'agir, sans doute plus efficacement qu'aujourd'hui, sur le reste à charge en Ehpad.

La mission propose donc d'expérimenter cette approche, dans un cadre strictement défini :

- cette expérimentation serait menée avec des départements volontaires ;

- elle s'effectuerait sur la base d'un nombre réduit d'établissements, à savoir ceux pour lesquels une forfaitisation de l'ensemble des dépenses de soins aurait été mise en place ;

- elle serait suivie d'une évaluation remise au Parlement, afin de pouvoir apprécier l'efficacité de cette mesure et d'en tirer les conséquences qui s'imposent.

* 247 Audition du 27 mai 2008.

* 248 Rapport de la mission de préfiguration de la CNSA (mai 2004).