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Soins de santé transfrontaliers

 

N° 230

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2008-2009

Annexe au procès-verbal de la séance du 18 février 2009

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des Affaires européennes (1) sur les droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers (E 3903),

Par M. Roland RIES,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : M. Hubert Haenel, président ; MM.  Denis Badré, Michel Billout, Jean Bizet, Jacques Blanc, Jean François-Poncet, Aymeri de Montesquiou, Roland Ries, Simon Sutour, vice-présidents ; Mmes Bernadette Bourzai, Marie-Thérèse Hermange, secrétaires ; MM. Robert Badinter, Jean-Michel Baylet, Pierre Bernard-Reymond, Didier Boulaud, Mme Alima Boumediene-Thiery, MM. Gérard César, Christian Cointat, Pierre-Yves Collombat, Philippe Darniche, Mme Annie David, MM. Robert del Picchia, Pierre Fauchon, Bernard Frimat, Yann Gaillard, Mme Fabienne Keller, MM. Serge Lagauche, Jean-René Lecerf, Mmes Colette Mélot, Monique Papon, MM. Jean-Claude Peyronnet, Hugues Portelli, Yves Pozzo di Borgo, Josselin de Rohan, Mme Catherine Tasca et M. Richard Yung.

AVANT-PROPOS

Il y a deux ans, votre rapporteur présentait un rapport d'information intitulé L'Union européenne et les services de santé (1(*)), dans lequel il dressait un état des lieux de l'intervention communautaire dans le domaine de la santé, limitée par les traités et soumise au principe de subsidiarité, rappelait les grandes lignes de la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes sur le remboursement aux patients des soins délivrés dans un autre État membre, et esquissait les contours envisageables pour une action communautaire en la matière. Il convient en effet d'adopter des dispositions permettant de réglementer la mobilité des patients en Europe et d'encadrer les risques dont celle-ci est potentiellement porteuse.

Le 2 juillet 2008, après une longue phase de concertation, la Commission européenne, dans le cadre du paquet « Agenda social rénové », a présenté une proposition de directive relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers (2(*)).

En effet, les services de soins de santé, qui figuraient dans la version initiale de la proposition de directive relative aux services dans le marché intérieur, dite « directive services », avaient finalement été exclus de son champ d'application. Les débats sur ce texte, longs et difficiles, notamment au Conseil et au Parlement européen, avaient montré que les services de santé ne peuvent, de par leur nature et leur mission d'intérêt général, être considérés comme des services ordinaires. Leur spécificité avait ainsi été affirmée à cette occasion.

La proposition de directive, nécessairement moins ambitieuse, constitue dès lors une nouvelle initiative de la Commission pour éliminer les obstacles à la fourniture de soins de santé transfrontaliers.

Cette initiative intervient dans un contexte marqué par :

- la grande diversité de l'organisation des systèmes de soins dans l'Union européenne, alors que la santé relève d'abord de la compétence des États membres ;

- et la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, qui pose un certain nombre de difficultés tenant à la complexité pour le patient de bénéficier du remboursement des frais occasionnés et aux incertitudes juridiques sur le droit applicable.

Le cadre proposé par la Commission vise à remédier à ces difficultés, en clarifiant les conditions dans lesquelles les patients peuvent avoir accès à des soins transfrontaliers. Le texte vise également à donner plus de transparence et d'assurance sur la disponibilité, la qualité et la sécurité des actes médicaux, et à améliorer la coopération entre les États membres.

Pour autant, si les principes poursuivis par la proposition de directive sont tout à fait légitimes, les modalités retenues pour leur mise en oeuvre paraissent devoir être profondément revues, tant elles soulèvent d'importantes objections.

I. LES DROITS DES PATIENTS DANS L'UNION EUROPÉENNE : ÉTAT DES LIEUX

Alors que la mobilité des patients en Europe reste très limitée et que l'intervention communautaire en matière de santé publique est subsidiaire, la coexistence de deux modalités de remboursement des soins dispensés dans un autre État membre constitue une source d'insécurité juridique.

A. LA MOBILITÉ DES PATIENTS EN EUROPE : UN PHÉNOMÈNE POUR L'INSTANT TRÈS LIMITÉ, MAIS APPELÉ À PROGRESSER

La mobilité des patients en Europe recouvre une réalité qui demeure marginale, même si chacun s'accorde à prévoir une augmentation sensible de ce phénomène dans les années à venir.

La faiblesse de l'appareil statistique ne facilite pas la mesure de la mobilité des patients en Europe.

La Commission européenne estime que les soins délivrés à des patients européens en dehors de leur État membre d'affiliation ne représentent que 1 % de l'ensemble des dépenses publiques de santé, soit un peu moins de 10 milliards d'euros par an, et ne concernent que 3 % à 4 % des citoyens de l'Union. L'appréciation du phénomène demeure toutefois sujette à caution.

Cette situation résulte en grande partie de facteurs d'ordre structurel. Les patients préfèrent généralement recevoir des soins à proximité de leur lieu de résidence, notamment pour ne pas s'éloigner de leurs proches. En outre, un déplacement médical à l'étranger entraîne un coût et se heurte à des barrières culturelles, linguistiques en particulier. Enfin, la faible mobilité des patients s'explique par un manque d'information.

Il n'en demeure pas moins qu'une telle mobilité connaît une croissance régulière. L'analyse de l'évolution des flux financiers en France en fournit l'illustration.

Pour notre pays, le montant des remboursements effectués par le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (CLEISS) à des organismes étrangers au titre du règlement n° 1408/71 de coordination des régimes de sécurité sociale (3(*)) s'élevait à 226,53 millions d'euros en 2007, tandis que le montant des remboursements effectués par des organismes étrangers au CLEISS s'établissait, la même année, à 482,62 millions d'euros, soit un solde de 256,09 millions d'euros en faveur de la France.

Comme le montre le tableau ci-après, le montant des remboursements effectués par le CLEISS pour des soins dispensés au sein d'autres États membres pour des assurés d'un régime français a augmenté de 50 % entre 1998 et 2007, alors que, sur la même période, les remboursements effectués au CLEISS ont augmenté de 21 %. Le solde reste toutefois systématiquement positif. L'essentiel des flux concerne les pays frontaliers, l'Allemagne, la Belgique, l'Espagne, l'Italie ou le Royaume-Uni.

Flux financiers au titre du règlement 1408/71 de 1998 à 2007

(en euros)

Années

Remboursement par le CLEISS

Remboursement au CLEISS

Solde

1998

113 606 331

379 440 081

+ 265 833 749

1999

122 211 504

435 428 870

+ 313 217 366

2000

98 461 699

349 066 973

+ 250 605 274

2001

122 605 178

258 989 755

+ 136 384 577

2002

130 299 839

366 259 513

+ 235 959 673

2003

176 463 436

426 748 910

+ 250 285 474

2004

167 108 539

405 910 724

+ 238 802 185

2005

212 427 349

436 016 061

+ 223 588 711

2006

233 042 474

553 429 673

+ 320 387 199

2007

226 531 557

482 622 094

+ 256 090 537

Source : CLEISS, Rapport statistique, exercice 2007.

Par ailleurs, les remboursements effectués en application de la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, effectués par le Centre national des soins à l'étranger (CNSE), situé à Vannes, et les différentes caisses primaires d'assurance maladie, font l'objet d'une centralisation progressive. D'après des premières données, le CNSE a remboursé près de 1,5 million d'euros entre le 1er octobre 2006 et le 31 décembre 2007 pour des dépenses réalisées au sein de l'Union européenne, ce qui correspond à 41 % de la dépense totale engagée par les assurés, variant de 61 % pour les hospitalisations à 3 % pour les dépenses d'optique.

En ce qui concerne les soins programmés soumis à autorisation préalable, le nombre de formulaires de demandes d'autorisation pour se faire soigner dans un autre État membre est relativement stable, bien qu'en légère augmentation. En 2006, il y a eu environ 1 000 demandes, dont 700 ont été acceptées. Sur ces 700 autorisations accordées, 100 concernent la chirurgie, 90 les systèmes d'imagerie médicale et 80 la rééducation.

La tendance au développement de la mobilité des patients en Europe s'inscrit vraisemblablement dans la durée. La Commission estime que le flux des patients va doubler dans les années à venir. Elle fonde son estimation sur la progression des soins dans les zones frontalières, qui représentent déjà la moitié des flux de patients, mais aussi sur l'existence de pays ou de spécialités médicales pour lesquels l'attente est longue, ce qui incite les patients à chercher des solutions plus rapides à l'étranger, et, enfin, sur la différence de prix pratiqués selon les États membres.

* (1) Rapport d'information n° 186 (2006-2007) du 30 janvier 2007.

* (2) COM (2008) 414 final.

* (3) Voir le C. 1. ci-après, page 10.