Allez au contenu, Allez à la navigation



Soins de santé transfrontaliers

 

C. L'EXISTENCE DE DEUX VOIES DE REMBOURSEMENT

La proposition de directive cherche à régler les problèmes posés par la coexistence de deux cadres juridiques, celui établi par le règlement de 1971 et celui résultant de la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE).

1. Le règlement de coordination des régimes de sécurité sociale

La prise en charge des soins reçus dans un autre État membre est assurée par le règlement (CEE) n° 1408/71 du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté.

Il s'agit d'un règlement de coordination - et non d'harmonisation - des régimes de sécurité sociale des États membres. Il vise à concilier les compétences des États membres en la matière et le principe de la liberté de circulation affirmé par les traités. Il fixe les grands principes de base applicables tels que l'égalité de traitement, l'absence de discrimination ou encore la prise en compte des droits acquis dans un autre État membre... Surtout, il repose sur deux principes fondamentaux :

- celui de transfert des droits aux prestations ;

- celui de l'assimilation aux assurés de l'État membre dans lequel se trouve la personne concernée.

Le règlement de 1971 fait l'objet d'une refonte par le règlement (CE) n° 883/2004 du 29 avril 2004, dont l'entrée en vigueur, prévue pour 2010, est subordonnée à l'adoption, exigeant l'unanimité au Conseil, de son règlement d'application.

La prise en charge des soins au cours d'un séjour temporaire est assurée de la manière suivante.

Le règlement de 1971 assure le maintien de la prise en charge des soins imprévus ou inopinés délivrés dans un autre État membre. Le patient doit en principe, sauf pour l'accès au National Health Service britannique, fournir aux autorités de l'État membre de traitement une attestation de son droit aux prestations en nature de l'assurance maladie dans son État d'affiliation, en l'espèce la carte européenne d'assurance maladie, instituée en 2004 afin de remplacer les formulaires utilisés pour l'accès aux soins dans un autre État membre, dont le fameux formulaire E 111 utilisé par les touristes. Faute de présenter cette carte européenne, les frais sont à la charge du patient qui peut ensuite demander le remboursement à son organisme d'affiliation.

En revanche, le règlement de 1971 prévoit que le patient doit préalablement avoir reçu de son organisme d'affiliation l'autorisation d'être remboursé des frais occasionnés par des soins de santé programmés. Pour ce type de soins, l'autorisation préalable est donc une exigence. Les coûts correspondants aux soins délivrés à une personne affiliée dans un autre État membre sont supportés non par l'organisme de sécurité sociale du lieu de traitement, mais par celui de l'État d'affiliation, selon les règles de l'État de traitement.

2. La jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes

Si les règles posées par le règlement de 1971 peuvent paraître simples, elles ont été contestées par certains patients devant la CJCE, s'agissant de l'exigence d'une autorisation préalable au remboursement des soins programmés dans un autre État membre.

a) Rappel des grandes lignes de la jurisprudence de la CJCE

Depuis une dizaine d'années, la CJCE a rendu plusieurs arrêts, généralement fondés sur le principe de la libre circulation des biens et services, qui ont indéniablement ébranlé le subtil équilibre auquel le règlement de 1971 était parvenu, en particulier parce qu'ils ont ouvert une deuxième voie d'accès aux soins dans un État membre autre que celui d'affiliation.

Votre rapporteur, dans son rapport d'information précité, avait déjà exposé les principaux arrêts de la CJCE en la matière. Aussi n'en rappellera-t-il que les grandes lignes :

- Les soins ambulatoires, c'est-à-dire non hospitaliers, peuvent être pris en charge sans autorisation préalable (5(*)).

- L'État membre d'affiliation a la faculté, mais non l'obligation, d'exiger une autorisation préalable pour les prestations hospitalières programmées, notamment pour des raisons impérieuses tenant à l'équilibre financier des systèmes de sécurité sociale et au maintien d'un service hospitalier accessible à tous (6(*)). La CJCE a distingué les soins non hospitaliers, pour lesquels l'autorisation préalable n'est pas justifiée, des soins hospitaliers, pour lesquels une autorisation préalable peut être justifiée dès lors qu'elle est proportionnée et non arbitraire (7(*)). Elle a également jugé que, si le refus d'une autorisation préalable pouvait être fondé sur un délai d'attente, celui-ci se devait d'être acceptable au vu de l'état clinique du patient (8(*)).

- Le patient a droit à bénéficier d'un versement complémentaire si les règles de l'État membre d'affiliation lui sont plus favorables (9(*)). Ainsi, le remboursement d'une intervention réalisée à l'étranger doit être au moins aussi favorable que celui qui aurait été accordé si l'assuré avait été hospitalisé dans son État membre d'affiliation.

b) Une source d'insécurité juridique

La jurisprudence de la CJCE a ouvert une deuxième voie de remboursement, source d'incertitude quant aux modalités de prise en charge à appliquer et de complexité quant à la gestion des dossiers par les organismes de sécurité sociale. En effet, les arrêts de la Cour sont parfois en flagrante contradiction avec les dispositions du règlement, par exemple sur l'exigence d'autorisation préalable pour les soins ambulatoires ou pour les modalités de remboursement, la jurisprudence se fondant sur les règles de l'État d'affiliation tandis que le règlement se réfère à celles de l'État de traitement. En outre, la distinction entre soins hospitaliers et soins non hospitaliers est elle-même ambiguë.

Cette jurisprudence offre ainsi de nouvelles possibilités pour les patients, qui peuvent alors choisir la législation qui leur est applicable, au vu notamment des conditions de prise en charge des soins. Ces nouvelles possibilités avaient fait à l'époque l'objet de vives inquiétudes de la part des États membres, qui y voyaient une remise en cause du subtil équilibre élaboré pour concilier possibilité de recevoir des soins à l'étranger et maîtrise des remboursements par les États membres.

La coexistence de deux régimes distincts pose dès lors un problème en termes de sécurité juridique, d'autant plus que savoir lequel des deux s'applique effectivement à un cas d'espèce n'est pas toujours aisé. De surcroît, elle donne lieu à une application très hétérogène selon les États membres, souvent « bousculés » par les arrêts de la Cour, qui en ont une interprétation différente et n'en tirent pas les mêmes conséquences en matière de remboursement de frais de soins hospitaliers.

C'est à cette confusion que la proposition de directive entend remédier.

* (5) Arrêts Kohll et Decker du 28 avril 1998.

* (6) Arrêts Smits et Peerbooms du 12 juillet 2001.

* (7) Arrêts Müller-Fauré et Van Riet du 13 mai 2003.

* (8) Arrêt Watts du 16 mai 2006.

* (9) Arrêt Vanbraekel du 12 juillet 2001.