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Prison et troubles mentaux : Comment remédier aux dérives du système français ?

 

D. UNE PRISON QUI S'EST ADAPTÉE SANS POUVOIR FAIRE FACE À L'AMPLEUR DU PHÉNOMÈNE

Au cours des dernières décennies, la prise en charge des détenus atteints de troubles mentaux a connu des progrès considérables, qui ne peuvent occulter la difficulté de prendre en charge des maladies mentales particulièrement graves dans le cadre carcéral. La création en cours des unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) marque une tentative, contestée avant même d'être mise en oeuvre, pour améliorer la prise en charge des malades incarcérés.

1. Des malades mentaux de mieux en mieux pris en charge en prison

a) L'intervention du secteur hospitalier et les SMPR

La prise en charge de la santé mentale des détenus a été confiée au service public hospitalier par le décret n° 86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique. Le dispositif actuel repose à la fois sur les secteurs de psychiatrie générale et sur des secteurs spécifiques au milieu pénitentiaire :

- les secteurs de psychiatrie générale (et de psychiatrie infanto-juvénile lorsque cela se justifie) interviennent au sein des unités de consultations et de soins ambulatoires (Ucsa). Ils assurent les soins courants dans les établissements pénitentiaires relevant de leur zone géographique ;

- les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire sont chargés de la prévention et de la prise en charge des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire. Créés en 1986, ils suivent un découpage pénitentiaire par région et leur structure de base est le service médico-psychologique régional (SMPR). Rattachés à un établissement de santé, ces services sont situés dans l'enceinte des maisons d'arrêt ou des centres pénitentiaires. Ils sont animés par une équipe pluridisciplinaire associant psychiatres, psychologues, infirmiers, assistants sociaux et travailleurs éducatifs. Ils exercent principalement trois missions : recevoir systématiquement toutes les personnes arrivant dans l'établissement pénitentiaire d'implantation, assurer le suivi au cours de l'incarcération et préparer la mise en place du suivi post-pénal. Ils mettent en oeuvre des actions de prévention, de diagnostic et de soins au bénéfice de la population incarcérée dans l'établissement où ils sont implantés ou en provenance des établissements pénitentiaires relevant de leur secteur.

Il existe vingt-six SMPR, dont dix-huit rattachés à des maisons d'arrêt et huit dans des centres pénitentiaires, c'est-à-dire des établissements comportant au moins deux régimes de détention différents (maison d'arrêt d'une part, centre de détention ou maison centrale d'autre part). Certains SMPR ont installé des antennes dans d'autres établissements du secteur ou y interviennent sans y avoir de locaux et de personnels spécifiques.

Les SMPR comportent actuellement 360 lits environ et assurent essentiellement une prise en charge de jour. Seuls deux d'entre eux, ceux de des établissements de Fresnes et des Baumettes à Marseille, disposent d'une présence paramédicale nocturne.

b) La prise en charge des personnes détenues non consentantes : l'hospitalisation d'office

Les détenus ne peuvent recevoir de soins psychiatriques en détention qu'avec leur consentement.

Dans ces conditions, dans les situations nécessitant une prise en charge thérapeutique intensive à temps complet ou en cas de crise, la seule voie possible est celle de l'hospitalisation d'office dans un établissement psychiatrique sur le fondement de l'article D. 398 du code de procédure pénale. aux termes duquel « les détenus atteints de troubles mentaux visés à l'article L. 3213-1 du code de la santé publique59(*) ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire. Au vu d'un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l'autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d'office dans un établissement de santé habilité (...). Il n'est pas fait application, à leur égard, de la règle posée au second alinéa de l'article D. 394 concernant leur garde par un personnel de police ou de gendarmerie pendant leur hospitalisation ».

Il est intéressant de noter que la règle de l'absence de garde policière en cas d'hospitalisation d'office d'un détenu est une survivance datant de l'époque où les hôpitaux psychiatriques étaient fermés et où une telle mesure de sécurité paraissait inutile.

En pratique, l'hospitalisation d'office peut être demandée par un psychiatre de SMPR ou un psychiatre intervenant dans l'établissement pénitentiaire et concerner un condamné ou un prévenu. Lorsque cela est nécessaire, l'hospitalisation peut être réalisée au sein d'une unité pour malades difficiles.

Les unités pour malades difficiles (UMD)

Le rôle des UMD a été défini par le décret du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique. Ces unités, à vocation interrégionale, implantées dans un centre hospitalier spécialisé, assurent l'hospitalisation à temps complet des patients présentant pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté nécessaires ne puissent être mises en oeuvre que dans une unité spécifique.

L'arrêté du 14 octobre 1986 relatif au règlement intérieur type des UMD précise que l'hospitalisation dans ces structures est réservée à des patients nécessitant des protocoles thérapeutiques intensifs et des mesures de sûreté particulières et présentant en outre un état dangereux majeur, certain et imminent. L'entrée en UMD n'est possible que sous le régime de l'hospitalisation d'office par le biais d'un arrêté préfectoral pris à la demande d'un praticien de service de secteur avec l'accord du praticien de l'UMD. Une commission du suivi médical, composée de trois praticiens n'appartenant pas à l'UMD et d'un médecin inspecteur, formule un avis sur le maintien et la sortie des personnes hospitalisées dans l'unité. Elle doit obligatoirement statuer tous les six mois sur le dossier de chaque patient.

La sortie d'UMD fait l'objet d'un arrêté préfectoral pris sur la base d'un certificat médical d'un praticien de l'unité attestant la disparition de l'état dangereux, après avis de la commission du suivi médical. Lorsque le patient est un détenu, la levée de l'hospitalisation d'office entraîne sa remise à la disposition de la justice.

La France compte aujourd'hui seulement cinq UMD pour une capacité totale de 427 places selon les informations disponibles.

La capacité des UMD

 

Hommes

Femmes

Total

Villejuif

54

15

69

Montfavet

55

17

72

Cadillac

86

_

86

Sarreguemines

160

_

160

Plouguernevel

40

_

40

Capacité totale

395

32

427

Au cours de ses travaux, le groupe de travail a visité l'UMD Henri Colin, installée au sein de l'établissement public de santé Paul Guiraud de Villejuif. La structure est composée de quatre unités :

- une unité « entrants », destinée au soin intensif et à l'évaluation, en vue d'obtenir la compliance du patient et une réduction du comportement violent. Cette unité, prise en charge par une équipe infirmière masculine, fonctionne selon des règles particulièrement sécurisées ;

- une unité intermédiaire, dont l'objectif est l'adaptation aux soins sous contrainte au moyen d'un assouplissement progressif de la règle institutionnelle ;

- une unité « pré-sortants », destinée à préparer la sortie et le retour dans le secteur psychiatrique. Cette unité permet notamment un travail sur les affects, la compréhension des faits et de la maladie ;

- une unité réservée aux femmes.

Le tarif des prestations journalières au sein de l'UMD s'élevait à 1 022,99 € en 2008.

En 2008, la durée moyenne de séjour à l'UMD de Villejuif était de 310 jours. L'UMD a comptabilisé soixante-cinq entrées et soixante-neuf sorties ; elle accueillait onze détenus hospitalisés au titre de l'article D. 398 du code de procédure pénale.

Les responsables des UMD ont fait état d'une augmentation des demandes d'hospitalisation au sein de l'unité émanant des SMPR ou des Ucsa.

c) Une adaptation empirique : Château-Thierry

« Prison de fous » mais aussi exemple d'un établissement pénitentiaire où le premier contact entre le détenu et le surveillant prend la forme d'une poignée de main, Château-Thierry apparait à bien des égards comme une structure hors normes.

L'établissement, construit en 1850 avec la vocation d'une maison d'arrêt ordinaire, est devenu cent ans plus tard un centre d'observation spécialisé dans l'observation des personnes de sexe masculin condamnées à de longues peines et atteintes « de troubles mentaux qui ne permettent pas leur maintien dans un établissement ordinaire ou qui nécessitent des soins spéciaux »60(*). Cette évolution avait été considérée comme indispensable en raison de l'augmentation des détenus dits « anormaux » dans les établissements pénitentiaires, les « aliénés » devant pour leur part relever des hôpitaux psychiatriques. L'établissement acquiert dès lors une vocation de structure-relais destinée à rendre plus aisé le fonctionnement des établissements ordinaires une fois les détenus difficiles et fauteurs de troubles transférés à Château-Thierry. « Maison centrale sanitaire » en 1986, l'établissement retrouve la qualification classique de centre pénitentiaire avec la réforme sanitaire de 1994 tout en conservant sa spécificité.

Le centre pénitentiaire est constitué d'un quartier « centre de détention », d'une capacité de trente-trois places (regroupées au sein de douze dortoirs), accueillant des détenus courtes peines généralement affectés au sein du service général de l'établissement, ainsi que d'un quartier « maison centrale » de 101 places (à la date de la visite du groupe de travail -- 2 juillet 2009 -, il accueillait cinquante et un détenus).

 Une population pénale fortement perturbée

Le quartier « maison centrale » se distingue des autres établissements relevant de la même catégorie dans la mesure où sa vocation sanitaire prévaut sur la dimension sécuritaire. En décembre 2007, une mission d'appui et d'expertise avait conclu que 85 % des détenus étaient psychotiques.

La décision d'affectation dans cette structure relève de la direction centrale de l'administration pénitentiaire61(*) et se fonde sur trois critères :

- un critère relevant strictement du champ pénal : le reliquat de peine au moment de l'affectation doit être supérieur ou égal à dix-huit mois ;

- un critère médico-psychiatrique : le détenu ne doit relever ni d'une hospitalisation en SMPR ni d'une hospitalisation d'office - ce qui doit être attesté par un psychiatre - ;

- un critère relevant de la gestion pénitentiaire : le détenu « n'arrive pas à s'intégrer à un régime de détention classique ». Selon la note du 5 mars 2001 relative à la modification de la procédure d'affectation des condamnés au quartier maison centrale du centre pénitentiaire de Château-Thierry, « ce lieu est destiné à permettre à un détenu, qui rencontre des sérieuses difficultés pour s'intégrer à un régime de détention classique ou qui est resté longtemps en isolement, de restaurer des liens sociaux et de se réadapter à la détention ordinaire après un séjour temporaire dans cet établissement ».

L'établissement accueille des détenus « psychopathes » et « psychotiques ». D'après un document des Cahiers d'études pénitentiaires et criminologiques62(*), les « psychotiques » présenteraient entre autres « des comportements de malpropreté morbide, anorexie et prostration, pouvant se mettre à hurler indéfiniment, entendre des voix, etc. » ; quant aux « psychopathes », ils relèvent « plus précisément en langage pénitentiaire des "cas disciplinaires" ». Le 24 juin 2008, l'état-major sécurité de l'administration pénitentiaire a relevé la non-adaptation de la structure à l'accueil de psychopathes indemnes de pathologies psychiatriques, ces profils déstabilisant par ailleurs les détenus psychotiques accueillis. Il n'est cependant pas toujours évident de distinguer ces deux catégories.

Le « profil type » des détenus correspond à un homme majeur dont l'âge moyen est compris entre vingt-cinq et quarante ans, généralement condamné à une lourde peine pour des atteintes contre les personnes.

Selon l'étude statistique précitée des Cahiers pénitentiaires, les auteurs d'infractions sexuelles, s'ils sont représentés en plus forte proportion que dans les autres maisons centrales (25,9 % contre 21,5 %) sont moins nombreux que les auteurs d'homicide volontaire (43,4 % contre 50,1 % pour les autres maisons centrales).

Infractions commises par les détenus en maison centrale et au quartier maison centrale de Château-Thierry

 

Avec passage
au qMC de Château-Thierry

Sans passage
au qMC de
Château-Thierry

Ensemble

 

%

Effectifs

%

Effectifs

%

Effectifs

Homicide volontaire

43,4

82

50,1

1 013

49,6

1 095

Viol ou agression sexuelle

25,9

49

21,5

435

21,9

484

Autres atteintes contre les personnes

22,2

42

14,9

301

15,5

343

Atteintes contre les biens

5,8

11

9,9

200

9,55

211

Autres infractions

2,7

5

3,6

72

3,5

77

Ensemble

100

189

100

2 021

100

2 210

Source : Fichier national des détenus présents entre le 7 juin 2005 et le 7 juin 2008

40 % des détenus sont affectés pour des séjours allant de six mois à moins d'un an et 24 % pour des séjours de moins de six mois. Les séjours dépassant cinq ans sont très minoritaires (quatorze individus sur 189), trois personnes seulement étant écrouées à Château-Thierry depuis plus de dix ans. Les personnes incarcérées sont souvent, alors, dans un état de « sur-adaptation » à la structure et incapables de se réinsérer dans une structure de détention classique.

Originaires de l'ensemble du territoire national, ces condamnés se caractérisent généralement par leur isolement. Leur famille étant soit éloignée, soit absente, seule une dizaine d'entre eux bénéficient de parloirs. Près d'un cinquième est condamné à la réclusion criminelle à perpétuité. La perspective d'un aménagement de peine est généralement limitée pour ne pas dire exclue - en effet, la pathologie psychiatrique de ces détenus engendre généralement une dangerosité sociale qui entraîne une prise en charge en milieu fermé, l'hôpital psychiatrique constituant souvent la seule alternative à l'incarcération.

 Des conditions particulières de prise en charge

Les particularités de la population pénale ont conduit les autorités de la santé, de concert avec l'administration pénitentiaire, à renforcer l'encadrement médical dont bénéficie Château-Thierry par rapport aux autres maisons centrales. Tel n'a pas toujours été le cas. Lors de leur visite effectuée le 23 mai 2006 dans le cadre de la mission sénatoriale d'information sur les mesures de sûreté concernant les personnes dangereuses, Philippe Goujon et Charles Gautier relevaient la présence d'une psychiatre « pendant deux jours seulement par semaine (soit la moitié d'un équivalent temps plein) », ce qui ne paraissait « pas à la mesure des besoins d'un tel établissement ». Ils rappelaient d'ailleurs que la psychiatre avait « regretté qu'il n'y ait aucun homme parmi les infirmiers (six) ou les psychologues (deux) alors que les situations de violence pourraient justifier une telle présence ».

La situation s'était encore aggravée avec le départ en congé maladie de la psychiatre alors en place - l'établissement étant privé de psychiatre entre août 2006 et septembre 2007, même si certaines vacations avaient permis de garantir un niveau minimal de consultations.

Au terme d'une intense concertation entre les ministères de la justice et de la santé, un praticien a pu être nommé en janvier 2008. De nouveaux protocoles de soins ont été signés en octobre 2008. Désormais, la maison centrale bénéficie d'une présence médicale renforcée avec la création d'une unité psychiatrique dotée d'une autonomie fonctionnelle (UMPA). Un psychiatre à temps plein et un psychologue à temps partiel, notamment, y exercent leurs fonctions.

Si la prise en charge médicale a pu connaître des aléas au cours des années passées, la volonté d'un traitement individualisé de la part de l'administration pénitentiaire semble, au contraire, avoir été une constante, l'attention et le sens des responsabilités des personnels de surveillance ayant, pour partie, suppléé au vide laissé par le départ du médecin psychiatre en 2006.

Si la dimension de la structure, à échelle humaine, favorise cette individualisation, le principal atout de Château-Thierry tient dans les pratiques tout à fait originales développées par l'administration pénitentiaire dans cet établissement.

Le ratio personnel de surveillance/détenus est de l'ordre de 0,7, ce qui autorise une disponibilité réelle des agents et la connaissance de chaque détenu, particulièrement précieuse pour éviter les incidents.

Les personnels pénitentiaires sont dans leur grande majorité volontaires et le groupe de travail a pu constater leur très forte mobilisation. Leur mode d'intervention dans un établissement aussi particulier est pour l'essentiel issu d'un savoir-faire empirique. Cependant, progressivement, un effort de formation a été engagé : une semaine de tutorat pour tout nouvel agent sous la responsabilité d'un agent plus ancien, ainsi que, depuis 2006, différents modules de formation psychopathologique, en particulier en collaboration avec l'hôpital psychiatrique de Prémontré (une convention a été signée avec cette structure afin de permettre en 2009 des stages de découverte à l'intention des surveillants au sein de l'unité fermée de l'hôpital de rattachement).

Le travail du personnel de surveillance à Château-Thierry : pour une dynamique relationnelle avec les personnes détenues (extrait du mémoire de Goeffrey Clochez et Jean Miotto63(*))

« Contrairement à la pratique courante dans les établissements classiques, la poignée de main entre gardant et gardé n'est pas écartée à Château-Thierry. Généralement, ce geste est utilisé entre personnels pénitentiaires pour se saluer. Or au quartier « maison centrale », le principe est identique avec les détenus. La poignée de main n'est pas une attente du détenu à l'origine, mais une initiative du surveillant. Elle inaugure une relation propice au dialogue. Cependant, en dépit de sa portée symbolique, ce geste ne résume pas la prise en charge du personnel pénitentiaire. Le commandant pénitentiaire et chef de détention définit ce geste par ces mots : « c'est une marque de respect, pas d'amitié ». Autrement dit, cela reste un geste professionnel.

Cette poignée de main scelle une relation de respect déclenchant une confiance, la personne détenue se sentant considérée avec humanité. Ainsi, pour les agents les plus récemment nommés au quartier « maison centrale », « ce geste aide dans le côté relationnel, mais n'est pas possible dans une grande structure où les distances entre détenus et surveillants sont plus importantes*».

L'entrée en matière au moment du transfert débute généralement lorsqu'un surveillant de Château-Thierry demande à ce qu'on lui ouvre la cellule où le détenu est en attente. Il entre seul, se présente, lui serre la main et s'assoit afin de discuter. Le détenu est déstabilisé face à ce comportement inaccoutumé : il n'a pas l'habitude qu'un surveillant s'assoie à ses côtés et, encore moins, que ce dernier lui tende la main.

Cette façon de faire est volontaire, elle vise à désamorcer une situation de crise grâce à une approche en rupture avec la gestion des établissements d'origine.

Quelquefois, les détenus à transférer sont des anciens pensionnaires de Château-Thierry qui n'ont pas réussi à s'intégrer à la détention classique. »

* Propos recueillis lors de la réunion de travail du 11 mai 2009.

Le groupe de travail a pu constater que les personnels de surveillance travaillaient en bonne entente avec l'équipe médicale. Ils effectuent un travail de repérage permettant de signaler des comportements inhabituels et bénéficient en retour de la forte réactivité des personnels de soins.

L'établissement dispose d'un jardin intra-muros destiné à aider les détenus dont certains refusent habituellement à quitter leur cellule, à atténuer leur claustration. Il propose plusieurs activités destinées à favoriser la réadaptation des personnes détenues, notamment dans le cadre d'ateliers jardinage, buanderie et pâtisserie.

Le groupe de travail a pu constater que l'établissement remplissait sa mission en permettant une stabilisation effective des personnes incarcérées.

Le nombre d'incidents demeure limité. Le nombre de suicides se situe très en-deçà de la moyenne observée dans les établissements pénitentiaires, alors même que l'établissement accueille une population à risque. Si le dernier cas déploré remonte à 2008, seuls deux autres suicides auraient été rapportés au cours des vingt dernières années. Le bilan doit être cependant nuancé, les actes d'auto agression demeurent élevés (36 en 2004, 19 en 2007). Il reste également fragile : l'année 2006 avait ainsi été marquée par une triple agression sur les personnels pénitentiaires.

 Certaines limites

Malgré des aspects positifs évidents, les conditions de prise en charge de la population pénale à Château-Thierry présentent aussi de réelles limites.

L'organisation des soins, d'abord, ne semble pas à la mesure des besoins d'une population dont une partie importante souffre de troubles psychiatriques très graves. Il n'est pas nécessaire de revenir ici sur une implication médicale marquée par bien des vicissitudes : les pouvoirs publics paraissent désormais pleinement conscients des particularités de l'établissement et les effectifs médicaux sont stabilisés. L'offre de soins rencontre les limites inhérentes au système carcéral et à l'ancienneté de l'infrastructure (exigüité des cellules, faiblesse des installations collectives).

Quant aux pratiques spécifiques développées par l'administration pénitentiaire, elles sont issues d'un savoir-faire empirique, et donc susceptibles d'être fragilisées par le départ à la retraite des surveillants les plus expérimentés. L'effort de formation ainsi que la procédure d'accueil des nouveaux agents - accompagnés dans un premier temps par un surveillant plus ancien pour se familiariser avec le fonctionnement de l'établissement - visent à conjurer les effets de telles perspectives.

* 59 C'est-à-dire ceux qui nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public.

* 60 Circulaire AP 22, Santé, du 13 novembre 1950.

* 61 Les décisions d'affectation au quartier « centre de détention » incombent, en revanche, au directeur interrégional des services pénitentiaires de la ville.

* 62 Cahier d'études pénitentiaires et criminologiques, Décembre 2008, n° 28, Ana-Maria Falconi, Quelques caractéristiques des détenus affectés au quartier maison centrale de Château-Thierry.

* 63 Le travail du personnel de surveillance à Château-Thierry : pour une dynamique relationnelle avec les personnes détenues, Geoffroy Clochez et Jean Miotto. Mémoire pour l'obtention du diplôme de « santé publique en milieu pénitentiaire », Université de Paris Descartes, Faculté des sciences pharmaceutique et biologique de Paris.