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Finances sociales : un automne décisif

6 juillet 2010 : Finances sociales : un automne décisif ( rapport d'information )

IV. L'ASSURANCE MALADIE : UN REDRESSEMENT NÉCESSAIRE

Les administrations de sécurité sociale ont contribué aux trois quarts de la hausse des dépenses publiques en 2009.

Leurs dépenses ont augmenté de 4,5 % en valeur, après 3,1 % en 2008. Parmi celles-ci, les dépenses relevant de l'Ondam ont progressé de 3,7 %, alors que l'objectif - déjà élevé - voté en loi de financement était de 3,3 %, et le besoin de financement de la branche maladie a dépassé 10 milliards d'euros, retrouvant ainsi les niveaux observés avant la réforme de l'assurance maladie de 2004.

Pour 2010, la loi de financement a fixé un Ondam en progression de 3 % par rapport à 2009 et prévu un déficit de la branche maladie supérieur à 13 milliards.

Or, dans les deux cas, on observe un dépassement significatif de l'objectif initial, ce qui pose la question du respect de la trajectoire votée.

Par ailleurs, la persistance de déficits élevés conduit à s'interroger sur la soutenabilité à moyen terme d'une telle situation qui a pour effet principal d'accroitre rapidement la dette sociale.

A. POUR UN MEILLEUR PILOTAGE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

1. Des dépassements réguliers

Depuis la création de l'Ondam, celui-ci a chaque année été dépassé (à l'exception du premier, celui de 1997)

Ce constat s'est à nouveau vérifié au cours des deux dernières années.

Le dépassement important de l'Ondam en 2009, de 700 millions d'euros par rapport à l'objectif initial, met en évidence le problème du suivi des dépenses, et singulièrement des dépenses hospitalières puisque les sous-objectifs relatifs aux établissements de santé ont été dépassés de 460 millions.

Les mesures d'économies prévues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, à hauteur de 2,2 milliards n'ont donc pas été suffisantes pour respecter l'Ondam.

Dans son avis du 29 mai 2009, le comité d'alerte constate d'ailleurs que 500 à 600 millions d'économies intégrées dans la construction de l'Ondam ne seront pas réalisées.

L'Ondam pour 2010 a été fixé à 162,4 milliards d'euros, en augmentation de 3 % par rapport à l'objectif de 2009.

Dans son avis du 28 mai 2010, le comité d'alerte fait état d'un dépassement de 600 millions pour 2010.

Pour la première fois, le Gouvernement s'est engagé, le même jour, à prendre un certain nombre de mesures correctrices d'un montant équivalent. Ces mesures concernent les médicaments, les indemnités journalières et un gel des délégations de crédits hospitaliers et médico-sociaux.

Avis du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie
du 28 mai 2010

Se fondant sur les informations disponibles et sur les auditions qu'il a organisées, le comité d'alerte estime que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie fixé pour 2010 à 162,4 milliards d'euros pourrait être dépassé d'environ 600 millions d'euros en l'absence de mesures nouvelles. Le strict respect de l'objectif nécessiterait donc un montant d'économies de cet ordre de grandeur.

Les risques identifiés portent principalement sur la réalisation des économies intégrées dans la construction de l'Ondam pour 2010 et sur l'activité des établissements de santé.

Le dépassement prévisible restant en deçà du seuil de 0,75 % du montant de l'objectif (soit 1,2 milliard en 2010), il n'y a pas lieu de mettre en oeuvre la procédure d'alerte définie par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale.

Les membres du comité ont reçu ce vendredi 28 mai une lettre ministérielle (annexée à cet avis) les informant de mesures nouvelles. Si les mesures annoncées sont effectivement mises en oeuvre avec le rendement indiqué, l'objectif pourrait être strictement respecté.

Lettre ministérielle annexée

Dans le cadre du suivi de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, nous avons présidé le 19 avril dernier un comité de suivi de l'Ondam au cours duquel ont été présentés, en l'état des données disponibles, l'exécution de l'Ondam 2009 et les premières prévisions d'exécution de l'Ondam 2010.

La prévision de dépassement de l'Ondam 2010 pourrait être de l'ordre de 600 millions d'euros.

Afin d'assurer le respect de l'Ondam voté par le Parlement, nous avons donc décidé un certain nombre de mesures correctrices dont le rendement 2010, estimé à 600 millions viendra compenser la prévision de dépassement.

Ainsi, nous avons décidé les mesures suivantes :

- un gel des provisions non engagées sur la liste en sus à l'hôpital, pour un montant de 135 millions ;

- un gel en partie rectificative du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 des crédits issus de la déchéance quadriennale du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), pour un montant de 105 millions ;

- des baisses de prix des médicaments supplémentaires, pour un rendement 2010 d'un montant de 100 millions ;

- une baisse du prix de l'anesthésie de la chirurgie de la cataracte, pour un rendement 2010 d'un montant de 10 millions.

Par ailleurs, s'agissant des indemnités journalières, nous avons pris l'engagement de mettre en oeuvre la mesure de calcul des indemnités journalières prévue en annexe 9 du PLFSS 2010, pour un rendement 2010 de 70 millions.

Enfin, conformément au rapport de Raoul Briet, dont les conclusions ont été adoptées lors de la conférence sur le déficit du 20 mai dernier, un montant de 180 millions de crédits sera délégué ultérieurement en fonction de l'évolution de l'Ondam 2010, afin d'en garantir le respect.

Ces mesures correctrices, qui devraient permettre de compenser la prévision de dépassement de l'Ondam, doivent donc être prises en compte dans votre évaluation du respect de l'Ondam 2010.

Le Gouvernement affiche ainsi son intention de respecter strictement l'Ondam voté en loi de financement pour 2010, conformément à ce que préconise le rapport Briet.