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Finances sociales : un automne décisif

6 juillet 2010 : Finances sociales : un automne décisif ( rapport d'information )
b) Sur la rénovation de la gouvernance de l'Ondam

Quatre propositions poursuivent cet objectif.

En premier lieu, un comité de pilotage de l'Ondam serait chargé du pilotage intégré de l'ensemble des secteurs de l'Ondam. Le groupe de travail a préconisé de lui donner un fondement réglementaire.

En deuxième lieu, le suivi statistique et comptable de l'Ondam serait renforcé : une nouvelle structure aurait pour mission de préparer une note mensuelle de suivi statistique (données infra-annuelles) et comptable (données annuelles sur les réalisations en année n-1 de l'Ondam), qui indiquerait notamment l'écart potentiel à l'objectif de fin d'année. Le groupe de suivi statistique aurait également pour rôle de proposer des mesures de renforcement de la qualité et de la fréquence des remontées d'informations, dans le but notamment de disposer de prévisions d'exécution plus tôt dans l'année.

En troisième lieu, le groupe de travail a préconisé d'augmenter la fréquence des avis obligatoires du comité d'alerte en prévoyant un premier avis dès mi-avril. A cette date, lors de la parution des résultats de l'année n-1, le comité se prononcerait sur les risques de dépassement éventuels lié à une éventuelle sous-estimation de l'Ondam réalisé n-1 dans la loi de financement. Le comité rendrait ensuite un avis sur le respect de l'Ondam avant le 1er juin, comme actuellement, puis un autre pendant la phase de préparation du projet de loi de financement de l'année suivante, celui-ci devant être déposé avant le 15 octobre.

En quatrième et dernier lieu, le groupe de travail a suggéré d'abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,5 % de l'Ondam, soit dans les conditions actuelles environ 800 millions d'euros. Cette mesure a pour but d'inciter l'ensemble des acteurs à une gestion préventive et continue des risques de dépassement.

c) Sur les outils destinés à faire respecter l'Ondam

Trois propositions visent à doter cette gouvernance renouvelée d'outils complémentaires destinés à prévenir les dépassements et, dans les cas exceptionnels d'alerte, à assurer la mise en oeuvre la plus rapide possible des mesures décidées.

Tout d'abord, il est proposé de conditionner la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles à leur compatibilité avec l'Ondam voté, qu'il s'agisse des mesures nouvelles incluses dans la loi de financement ou décidées en cours d'année. La liste des mesures nouvelles faisant l'objet d'une mise en oeuvre conditionnelle ferait l'objet d'une identification précise par le comité de pilotage de l'Ondam, en début d'année, et d'une information aux commissions parlementaires concernées. Le dégel de ces mesures interviendrait sur la base d'une décision du comité de pilotage de l'Ondam. Toute mesure nouvelle prise en cours d'année et ayant un impact financier sur l'Ondam devrait par ailleurs faire l'objet d'un examen de compatibilité avec le respect de l'Ondam voté.

Le groupe de travail a ensuite préconisé d'instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année sur les dotations s'apparentant à des crédits budgétaires, les décisions de dégel, total ou partiel, ou d'annulation étant prises en cours d'année par le comité de pilotage. Sur la base du périmètre actuel de l'Ondam, l'assiette susceptible d'être soumise à régulation est d'environ 22 milliards d'euros, fortement concentrée sur les secteurs hospitalier et médico-social.

Enfin, le groupe de travail a jugé nécessaire de prévoir des mécanismes de décision adaptés et des procédures de consultation simplifiées afin d'assurer la mise en oeuvre effective et rapide des mesures correctrices. Des travaux complémentaires de nature juridique doivent être engagés pour identifier précisément les adaptations et simplifications pouvant être apportées aux dispositifs actuels.

Lors de la deuxième session de la conférence sur le déficit, le Président de la République a annoncé que toutes les mesures d'économies nécessaires, suggérées par ce rapport, seront mises en place pour respecter l'Ondam de manière systématique, y compris en 2010.

Communiqué de la Présidence de la République sur les conclusions
de la deuxième conférence sur le déficit - 20 mai 2010

Le rapport du groupe de travail présidé par Raoul Briet fournit une panoplie d'outils pour respecter l'objectif de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Les conclusions du rapport Briet sont validées. En particulier :

- le rôle du comité d'alerte, aujourd'hui chargé de signaler a posteriori les risques de dépassement, est étendu. Il se prononcera désormais ex ante sur la construction de l'Ondam. Il assurera en outre un rôle de veille en continue et remettra dès le 15 avril aux ministres un premier avis sur l'exécution de l'Ondam de l'année précédente ;

- le seuil de l'alerte, fixé aujourd'hui à 0,75 %, sera progressivement abaissé à 0,5 % d'ici 2012-2013 ;

- la bonne exécution de l'Ondam sera renforcée par l'institution d'un comité de pilotage réunissant l'ensemble des directeurs concernés. Ce comité sera régulièrement co-présidé par les ministres chargés de la Santé et des Comptes.

Les commissions des affaires sociales des deux Assemblées seront informées de ses travaux après chaque réunion co-présidée par les ministres.

La qualité du suivi statistique et comptable de l'Ondam sera renforcée afin de donner au comité de pilotage la possibilité de réagir dans les meilleurs délais face au risque de dépassement ;

- la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles votées dans l'Ondam sera conditionnée au respect de cet objectif et une fraction des dotations sera mise en réserve, d'une manière qui répartisse équitablement l'effort entre les différents secteurs du système de santé.

Le taux d'augmentation de l'Ondam continuera en outre d'être progressivement abaissé pour passer de 3 % en 2010 à 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012. Pour dégager des économies tout en maintenant une qualité de soins élevée, plusieurs leviers nouveaux devront être mobilisés, en particulier les agences régionales de santé, créées en avril 2010, qui vont permettre d'améliorer le lien entre ville, hôpital et médico-social. Les 150 projets de performance des hôpitaux participeront également à l'atteinte de ces objectifs dans le secteur hospitalier.

Le Président de la République a indiqué qu'au-delà des recommandations du rapport Briet, toutes les mesures d'économies nécessaires seront mises en place pour respecter l'Ondam de manière systématique à compter de 2010.

Votre rapporteur général, qui était membre du groupe de travail Briet, a fait valoir un certain nombre de remarques sur plusieurs constats ou conclusions du rapport. Le résumé de ses observations figure dans l'encadré ci-après.

1. La plupart des propositions contenues dans le rapport correspondent à des remarques déjà exprimées à plusieurs reprises par le rapporteur général et la commission des affaires sociales du Sénat. La Cour des comptes a aussi émis des observations allant dans le même sens dans ses derniers rapports. Par exemple, sur la construction de l'Ondam, il est évident que l'annexe du PLFSS est très insuffisante et qu'elle ne permet pas aux parlementaires de comprendre ni surtout d'évaluer l'objectif présenté. Il serait donc nécessaire de pouvoir disposer dans cette annexe aussi bien d'éléments précis sur l'exécution de l'Ondam en cours que d'hypothèses étayées pour l'Ondam de l'année suivante, en présentant à chaque fois les différents éléments sous-objectif par sous-objectif.

2. L'idée d'une perspective pluri-annuelle est également positive. Cela étant, une telle disposition est déjà prévue par la loi organique dans le cadre de l'annexe B. Or, jusqu'à présent, le rapport contenu dans cette annexe n'a jamais présenté d'éléments d'explication sur l'Ondam inscrit dans le tableau des hypothèses retenues. Il est impératif que cette annexe soit plus développée, pour l'Ondam comme pour les autres secteurs de dépenses, et qu'elle dessine de vraies perspectives, plutôt que de présenter une simple évolution des trajectoires qui s'avèrent toujours rapidement dépassées ou inexactes. La crédibilité des décisions des différents acteurs politiques est en jeu.

3. Le suivi infra-annuel de l'Ondam est une nécessité. Mais là encore, il ne pourra être effectif que si des progrès considérables sont établis, notamment pour le suivi des dépenses hospitalières. Il s'agit d'une priorité absolue pour la commission des affaires sociales qui, depuis des années, dénonce le pilotage très insuffisant des dépenses de l'hôpital. Les systèmes d'information devraient pourtant avoir progressé et permettre des rapprochements et un meilleur suivi. A titre d'exemple, trop de flou entoure encore les crédits des Migac. Il serait bon que le rapport insiste particulièrement sur l'impérieuse nécessité d'une meilleure connaissance des dépenses de l'hôpital.

4. La baisse du seuil d'alerte à 0,5 % de l'Ondam a déjà été réclamée à plusieurs reprises par les parlementaires. Elle ne doit pas occulter le fait que l'objectif principal doit d'abord être celui du respect de l'Ondam tel que voté en loi de financement.

5. Sur les dépenses mises en réserve, il est important que le Parlement soit averti, dès le vote de la loi de financement, de leur nature et de leur montant et qu'au fur et à mesure des décisions prises sur ces dépenses (dégel, annulations, etc.), il soit tenu au courant. D'une façon générale, le Parlement, ou au moins les deux commissions des affaires sociales, devront pouvoir suivre de façon étroite les décisions du comité de pilotage de l'Ondam.