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Finances sociales : un automne décisif

6 juillet 2010 : Finances sociales : un automne décisif ( rapport d'information )
4. La nécessité d'une action vigoureuse

Votre rapporteur général regrette le caractère à la fois extrêmement flou et insuffisamment ambitieux des orientations présentées par le Gouvernement.

Il conviendrait de fixer des objectifs chiffrés et précis pour chacune des mesures énoncées. Par exemple, pour les soins de ville, un nombre cible de signatures de Capi devrait être déterminé pour chaque année, les nouveaux modes de rémunération envisagés devraient être décrits et des objectifs quantifiés d'expérimentation définis, le nombre et la nature des nouveaux référentiels basés sur des recommandations de la HAS devraient être annoncés, etc.

Pour l'hôpital, des objectifs très précis devraient être fixés par exemple pour le développement de la chirurgie ambulatoire et toutes les mesures permettant de respecter l'objectif, notamment réglementaires et tarifaires, devraient être rapidement mises en oeuvre. Plusieurs rapports récents, et dernièrement encore celui de la commission des comptes de la sécurité sociale du mois de juin, ont en effet mis en exergue le retard de la France en cette matière et le fort potentiel de développement de cette pratique dans notre pays.

Sur le plan de la gestion des hôpitaux, il est maintenant impératif de fixer une date obligatoire sous peine de sanction pour la mise en oeuvre dans chaque établissement d'une comptabilité analytique qui en soit véritablement une. Le temps des circulaires et des incantations est désormais dépassé.

Dans un autre ordre d'idées, la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires qui représente la première source de dépenses pour l'assurance maladie (35 milliards d'euros en 2008) et l'un des éléments les plus dynamiques de la dépense mériterait d'être entièrement revue : quel partage entre les ALD et les non ALD, quelles recommandations et aides à la prescription, quels référentiels, etc. ?

Bien d'autres exemples pourraient être cités.

En effet, la connaissance s'est beaucoup accrue au cours des dernières années sur les différents éléments de la dépense. Les écarts entre professionnels et établissements sont importants. Il est possible de les corriger de manière à améliorer l'efficience du système et sa qualité aussi. Bien souvent d'ailleurs, on constate que les établissements les plus performants en termes de gestion sont aussi ceux où la qualité est la meilleure. Il est donc essentiel de créer cette dynamique en mettant un terme à la trop grande inertie observée au cours des dernières années.

C'est d'ailleurs la raison pour laquelle votre rapporteur général milite en faveur d'une convergence active vers les éléments les plus performants.

Il souhaite donc que le projet de loi de financement pour 2011 contienne des mesures allant en ce sens. Le contexte économique et financier rend plus que jamais indispensable de s'engager dans cette voie.

L'hôpital est une priorité car il représente une large part des dépenses d'assurance maladie mais également du fait du risque financier qu'il porte, avec un endettement cumulé en rapide accroissement depuis quelques années.

Le besoin de financement des hôpitaux

Le déficit des hôpitaux s'élève à plus de 1 milliard d'euros chaque année depuis 2005. En 2009, il a légèrement diminué par rapport à 2008, avec 1,6 milliard d'euros au lieu de 1,7 milliard. Néanmoins, la dette des hôpitaux augmente régulièrement et atteignait 21,7 milliards à la fin de l'année 2009.

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Réunie le mardi 6 juillet 2010, la commission des affaires sociales a approuvé les observations et conclusions de son rapporteur général et autorisé la publication du présent rapport d'information.