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Finances sociales : un automne décisif

6 juillet 2010 : Finances sociales : un automne décisif ( rapport d'information )

II. EXAMEN DU RAPPORT

Réunie le mardi 6 juillet 2010, sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission procède à l'examen du rapport d'information d'Alain Vasselle, rapporteur général, sur la situation des finances sociales, en prévision de la tenue du débat d'orientation sur les finances publiques.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Le débat d'orientation des finances publiques peut parfois donner l'impression d'un exercice rituel sans grande portée, mais il prend place cette année dans un contexte particulier.

En 2008 et 2009, la France a connu une récession économique particulièrement forte qui a dégradé considérablement les comptes publics, notamment les comptes sociaux. L'an dernier à la même époque, puis lors de l'examen du projet de loi de financement, le Gouvernement rendait la crise responsable de la plus grande partie des déficits et indiquait que la résorption de ceux-ci passerait d'abord par la reprise de la croissance. Un an plus tard, la reprise demeure très incertaine et on constate que les déficits conjoncturels provoqués par la crise sont en train de devenir structurels. A cet égard, le précédent du début des années 2000 est très éclairant. En 2002, le déficit du régime général de la sécurité sociale était limité à 3,5 milliards d'euros. La France a alors subi un ralentissement économique qui a porté le déficit à 10 milliards environ, niveau auquel il s'est stabilisé entre 2003 et 2008. Ce qui menace aujourd'hui, c'est une stabilisation du déficit à 20 ou 25 milliards. Une telle évolution est absolument insoutenable à moyen terme.

Quelle est la situation des comptes sociaux en 2009 et 2010 ? En 2009, le déficit de la sécurité sociale s'est élevé, pour l'ensemble des régimes de base, à 20,3 milliards d'euros, soit un quasi-doublement par rapport à l'année précédente. Toutes les branches ont été affectées par cette situation. En particulier, la branche maladie, dont le déficit avait été ramené de 8 milliards à 4,4 milliards en trois ans, a vu son déséquilibre atteindre 10,6 milliards.

Alors que les recettes de la sécurité sociale croissaient fortement auparavant, elles ont diminué en 2009. Les dépenses ont connu une croissance encore dynamique, qui s'est établie, comme en 2008, à 4,2 %. Les dépenses maladie du champ de l'Ondam ont progressé de 3,7 % par rapport à 2008, compte tenu d'un dépassement de 740 millions de l'objectif initial. Un fort dérapage a en effet été constaté en fin d'année sur les établissements de santé, en raison d'un volume d'actes plus important que prévu, de la nouvelle tarification mise en place en mars 2009 et de l'épisode grippal de fin d'année.

En revanche, l'augmentation des prestations de retraites servies par la Cnav s'est infléchie en 2009, du fait de la diminution du nombre de départs en retraite anticipée, passé d'environ 100 000 en 2008 à 25 000 en 2009. La baisse de ces départs est liée à l'allongement de la durée d'assurance requise, en application de la loi de 2003, et aux restrictions apportées aux régularisations de cotisations arriérées.

Les prestations familiales ont crû en 2009 à un rythme légèrement supérieur à celui de 2008, soit de 3,3 %.

Selon les dernières prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale, le déficit du régime général atteindrait, en 2010, 26,8 milliards d'euros et concernerait à nouveau toutes les branches, la branche maladie demeurant la plus déséquilibrée. Les recettes progresseraient faiblement, tandis que les dépenses continueraient à augmenter à un rythme proche de celui des années précédentes.

Ainsi, dans son avis du 28 mai 2010, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a estimé que l'objectif pour 2010 pourrait être dépassé de 600 millions d'euros en l'absence de mesures correctrices. Le Gouvernement a immédiatement annoncé la mise en oeuvre de mesures destinées à infléchir l'évolution de l'Ondam, notamment un gel de crédits qui seront délégués ultérieurement en fonction de l'évolution des dépenses.

A la fin de l'année 2010, le déficit pourrait atteindre 13,1 milliards pour la branche maladie, 9,3 milliards pour la branche vieillesse, 3,8 milliards pour la branche famille et 0,6 milliard pour la branche AT-MP.

Le fonds de solidarité vieillesse, qui avait connu deux années d'excédent en 2007 et 2008, retrouve des niveaux de déficits considérables. Cette situation s'explique certes par la montée du chômage, qui accroît ses charges, mais aussi par l'amputation des recettes de CSG qu'il a subie en 2009 au profit de la Cades.

La certification des comptes de la sécurité sociale par la Cour des comptes intervient chaque année avant le 30 juin. En 2008, la Cour ne s'était pas estimée en mesure de certifier les comptes des branches famille et vieillesse. Pour 2009, la seule branche à ne pas recevoir la certification est la branche vieillesse. La Cour estime que l'activité de liquidation dans la branche retraite se caractérise par des risques d'erreurs et un contrôle interne encore insuffisant même si elle relève que les données relatives aux périodes assimilées chômage adressées par Pôle emploi ne comportent plus l'erreur systématique identifiée en 2008.

Les comptes de toutes les autres branches ont été certifiés, mais avec des réserves. Pour les comptes de l'Acoss une réserve concerne les comptes cotisants des travailleurs indépendants qui comportent de très nombreuses anomalies depuis la mise en place de l'interlocuteur social unique (Isu). Cette réforme est entrée en vigueur il y a deux ans ; il est temps que les erreurs et anomalies soient corrigées.

Trois sujets essentiels seront au coeur des travaux de la commission des affaires sociales à l'automne : la dette sociale, les retraites et l'assurance maladie.

Sur la dette, la commission avait proposé, lors de l'examen du PLFSS pour 2010, une première reprise de dette de 20 milliards par la Cades accompagnée d'une hausse modérée de la CRDS, compte tenu de l'ampleur des déficits constatés. Le Gouvernement s'était alors opposé à cette proposition mais s'était engagé à réunir, au printemps, une commission de la dette sociale composée de parlementaires afin d'examiner toutes les hypothèses permettant de traiter la dette issue des déficits du régime général et du FSV.

Dans l'attente, l'Acoss a dû porter cette dette en recourant à des ressources non permanentes et son plafond de découvert a été fixé au niveau record de 65 milliards d'euros. Même si ce montant maximum ne devrait pas être atteint, une telle situation ne sera pas tenable une année supplémentaire.

En effet, le plafond des ressources non permanentes de l'Acoss est destiné à couvrir un besoin de trésorerie courant et non un déficit provenant de la divergence entre les dépenses et les recettes de sécurité sociale. La Cour des comptes a proposé dans son dernier rapport que le niveau de ce plafond soit limité à 30 milliards et que le Gouvernement ne puisse plus modifier par décret le seuil fixé par la loi de financement de la sécurité sociale. Cette piste, qui permettrait d'éviter la tentation d'un report des solutions nécessaires, mériterait d'être examinée.

Une reprise de dette par la Cades est désormais obligatoire, puisque les déficits cumulés des années 2009 et 2010 devraient atteindre près de 55 milliards d'euros et si l'on y ajoute les déficits prévus pour 2011, 87 milliards, soit l'équivalent de la totalité de la dette que la Cades a déjà actuellement à rembourser.

Compte tenu des montants en jeu, il apparaît maintenant pratiquement inévitable que la durée de vie de la Cades soit prolongée de quelques années. Mais il importe que cette reprise de dette soit préparée dans des conditions garantissant que la crédibilité du processus de remboursement de la dette sociale demeure aussi forte après la reprise qu'avant.

Il faut notamment qu'elle soit accompagnée de ressources robustes et pérennes. Aujourd'hui, la Cades est financée essentiellement par la CRDS, qui est un impôt lisible et assis sur une assiette très large couvrant l'ensemble des revenus.

Pour reprendre les déficits du régime général et du FSV pour 2009 et 2010, sans allonger la durée de vie de la caisse, il faudrait attribuer à la Cades, 0,47 point de CRDS et porter le taux de celle-ci de 0,5 % à 0,97 %. Le transfert des déficits 2009 à 2011 impliquerait d'en porter le taux à 1,24 %.

Le Gouvernement a déjà annoncé qu'il souhaitait affecter à la Cades les ressources et les actifs du fonds de réserve des retraites pour lui permettre de rembourser les dettes résultant des déficits de l'assurance vieillesse entre 2011 et 2018. Les modalités techniques selon lesquelles le FRR viendra alimenter la Cades ne sont pas encore connues, mais il est certain que cette ressource ne pourra pas permettre le remboursement de l'ensemble des nouvelles dettes sociales puisqu'elle sera dédiée à celles de la seule branche vieillesse. En outre, une partie des actifs du FRR, environ 3 milliards d'euros, ne peut être affectée au remboursement de la dette car elle correspond à la soulte liée à l'adossement du régime des industries électriques et gazières au régime général.

Dans ces conditions, d'autres ressources seront nécessaires pour assurer le financement de la dette sans qu'on sache encore ce qu'elles pourraient être. Une trop grande diversification des ressources de la caisse présenterait néanmoins d'importants inconvénients pour la Cades qui se prévaut auprès des investisseurs et des agences de notation de la simplicité de son financement et de la qualité de la ressource qui lui est exclusivement affectée.

Une autre question importante est celle du calendrier de la future reprise de dette. L'opération à venir présente une certaine complexité, dès lors que les éléments qui la déterminent pourraient figurer dans trois ou quatre projets de loi distincts :

- un allongement de la durée de vie de la Cades, quelles que soient les modalités de celui-ci, implique une modification de l'article 4 bis de l'ordonnance de 1996 issu de la loi organique de 2005 et, en conséquence, le dépôt d'un projet de loi organique ;

- le contenu définitif de la future loi portant réforme des retraites permettra seul de déterminer si le transfert des ressources et des actifs du FRR à la Cades est à même de permettre la prise en charge de l'ensemble des déficits de la branche vieillesse et du FSV pour la période 2011-2018 ;

- enfin, le montant de la reprise de dette, ainsi que la nature et le niveau des ressources qui l'accompagnent ont vocation à figurer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, voire le projet de loi de finances pour 2011.

Dans ces conditions, il est impératif que la commission des affaires sociales puisse disposer de la totalité des informations et éléments chiffrés relatifs à cette reprise de dette à venir et aux recettes prévues dès la présentation du premier des textes qui sera soumis à son examen.

En l'absence de telles informations, le Sénat ne pourrait se prononcer de manière convenablement éclairée sur une opération dont les conditions de réalisation démontreront le degré de volonté des pouvoirs publics d'éteindre, dans des délais raisonnables, la dette sociale.

Sur les retraites, la Mecss a travaillé pendant plusieurs mois et a formulé des orientations très complètes sur les évolutions souhaitables du système. Elle a jugé nécessaire que tous les paramètres disponibles puissent être expertisés pour endiguer les déficits de l'assurance vieillesse devenus insoutenables. L'allongement de la durée d'activité est un élément essentiel de ce rétablissement financier et la mission a estimé possible d'augmenter l'âge légal de départ en retraite à condition de prendre en compte la pénibilité et de conduire une politique active en faveur de l'emploi des seniors. La Mecss a également identifié de nombreuses pistes susceptibles d'apporter aux régimes de retraite des recettes supplémentaires qui seront indispensables au cours des années à venir. Elle a souhaité que politique de l'emploi et retraites soient des sujets traités conjointement. La pénibilité doit évidemment être prise en compte par une amélioration des conditions de travail, mais une compensation individualisée au titre de la retraite mérite d'être étudiée pour les personnes exposées à des facteurs de pénibilité dans le passé. La politique en faveur de l'emploi des seniors doit être intensifiée et il convient de vérifier que les préretraites ne sont pas en voie d'être remplacées par d'autres dispositifs tels que la rupture conventionnelle pour les écarter du marché du travail.

La Mecss a surtout souhaité que puisse être mise à l'étude une véritable réforme structurelle du système de retraite, qui permettrait de le rendre plus lisible, plus simple et surtout plus équitable. L'harmonisation progressive des paramètres et règles de calcul entre régimes, le rapprochement des gouvernances et le renforcement du droit à l'information des assurés font partie des pistes évoquées par la mission, de même que l'organisation d'un large débat national qui permettrait d'envisager le passage progressif à un système par points dans les régimes de base.

Depuis la publication du rapport de la Mecss, le Gouvernement a présenté son projet de réforme, qui repose sur un allongement de la durée d'activité par le relèvement progressif de l'âge légal de départ en retraite et prévoit des mesures d'accroissement des recettes, ainsi que des dispositions relatives à la pénibilité, au rapprochement des règles applicables dans le public et le privé et aux dispositifs de solidarité.

Comme pour l'opération de reprise de dette en cours de préparation, les mesures constituant la réforme des retraites figureront, selon leur nature, soit dans le projet de loi spécifiquement consacré à cette question, soit dans le projet de loi de finances, soit encore dans le projet de loi de financement. Au cours de leur examen, la commission des affaires sociales devra être particulièrement attentive à l'efficacité de la réforme pour résorber les déficits insupportables que connaît l'assurance vieillesse, mais aussi à son équité et à la prise en compte de la nécessité de préparer une modernisation plus profonde du système.

Sur l'assurance maladie, qui n'est pas un chantier moins important que les deux précédents, il faut d'abord relever le dépassement systématique de l'Ondam. En 2009, les dépenses relevant de l'Ondam ont progressé de 3,7 % alors que l'objectif voté en loi de financement était de 3,3 %. Pour 2010, le comité d'alerte a déjà identifié un risque de dépassement non négligeable qui a conduit le Gouvernement à prendre des mesures immédiates. Le déficit de la branche, supérieur à 10 milliards en 2009, pourrait s'élever à 13 milliards en 2010.

Ces différents chiffres posent la question du pilotage des dépenses d'assurance maladie, qui n'apparaît pas assuré dans de bonnes conditions aujourd'hui. Un groupe de travail présidé par Raoul Briet a travaillé sur cette question et a formulé des propositions importantes. Il a rappelé que si les dépassements d'Ondam sont apparemment faibles (0,7 % en moyenne par an), les masses financières en jeu sont considérables. La somme des dépassements constatés depuis 1997 a en effet atteint 19,4 milliards en euros constants.

Le groupe a donc formulé plusieurs recommandations pour améliorer la construction et la gouvernance de l'Ondam. Il a proposé d'organiser, via le comité d'alerte, une expertise externe, avant le vote de la loi de financement, sur les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l'Ondam, d'enrichir l'information du Parlement en étoffant le contenu des documents annexés au projet de loi de financement, de renforcer le caractère pluriannuel de la régulation.

Le groupe de travail a également souhaité la création d'un comité de pilotage de l'Ondam et le renforcement de son suivi statistique et comptable. Il a surtout recommandé d'abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,5 % de l'Ondam, contre 0,75 % actuellement. Pour faciliter le respect de l'objectif, le groupe de travail a préconisé d'instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année sur les dotations s'apparentant à des crédits budgétaires.

Lors de la deuxième session de la conférence sur le déficit, le Président de la République a annoncé que toutes les mesures d'économies suggérées par ce rapport seront mises en oeuvre pour respecter l'Ondam de manière systématique, y compris en 2010.

La commission des affaires sociales ne peut que se féliciter de ces évolutions, qui correspondent à ses propres préoccupations. Cependant, certaines des propositions du rapport, comme l'amélioration du suivi infra-annuel de l'Ondam, ne pourront être effectives que si des progrès tangibles sont accomplis dans le suivi des dépenses hospitalières. Par ailleurs, si des dépenses doivent être mises en réserve, il est important que le Parlement soit averti, dès le vote de la loi de financement, de leur nombre et de leur montant et qu'au fur et à mesure des décisions prises sur ces dépenses, il soit tenu au courant.

En ce qui concerne la maîtrise des dépenses d'assurance maladie proprement dite, le rapport Champsaur-Cotis sur la situation des finances publiques et les derniers rapports de la Cour des comptes mettent tous en exergue l'impératif d'un infléchissement de la progression des dépenses de santé, sauf à accepter l'accumulation de déficits qui pourraient rapidement devenir insoutenables.

La Cour est en particulier sévère sur l'insuffisante maîtrise des dépenses sociales. Elle propose, d'une part, de nombreuses mesures à effet rapide pour améliorer la situation, sur le prix du médicament, la baisse de certains tarifs, la réduction du volume des prescriptions , la révision des critères d'entrée en affection de longue durée, une hausse des tickets modérateurs, un déremboursement de certains médicaments, la non-revalorisation de la consultation au-delà de ce qui a été décidé. Les montants laissés à la charge des assurés sociaux devront toutefois rester compatibles avec leurs ressources, pour ne pas remettre en cause l'accès aux soins des plus démunis, ce qui suppose de mieux connaître ces montants et de mettre en place des dispositifs adéquats pour les limiter.

Sur les réformes structurelles à plus long terme, d'autre part, la Cour rappelle la nécessité de remédier aux défauts d'organisation de la médecine de ville et à l'inadaptation du parcours de soins à une médecine atomisée, ainsi qu'à l'insuffisante détermination dans la conduite des politiques hospitalières, qu'il s'agisse des restructurations ou de la politique d'investissement. Les gains pouvant être tirés d'une meilleure organisation interne aux établissements, dans les différents services ou pôles, lui semblent importants. Les efforts déployés par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) devront donc être amplifiés par les agences régionales de santé (ARS), qu'il s'agisse de l'optimisation de l'offre, de la responsabilisation des gestionnaires, de l'organisation des établissements ou du pilotage des investissements. Les ARS devront être particulièrement attentives à la mise en oeuvre des nouveaux outils prévus par la loi de 2009, notamment les possibilités offertes aux établissements de développer leurs coopérations.

Face à ces nombreuses propositions, le rapport préparatoire au débat d'orientation établi par le Gouvernement demeure trop vague puisqu'il mentionne seulement la poursuite des efforts engagés dans le cadre de la loi HPST, la fixation d'un objectif de progression de l'Ondam de 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012, enfin le renforcement de l'efficience du système de soins. Certaines orientations intéressantes sont cependant évoquées, en particulier le développement de la chirurgie ambulatoire, la promotion d'organisation de soins au plus proche de la vie et du domicile des patients, la diversification des modes d'exercice des professionnels ou la diffusion du contrat d'amélioration des pratiques individuelles, le Capi. Toutes ces pistes demeurent cependant floues.

Il conviendrait en réalité de fixer des objectifs chiffrés et précis pour chacune des mesures énoncées. Par exemple, pour les soins de ville, un nombre cible de signatures de Capi devrait être déterminé pour chaque année, les nouveaux modes de rémunération envisagés devraient être décrits et des objectifs quantifiés d'expérimentation définis, le nombre et la nature des nouveaux référentiels basés sur des recommandations de la HAS devraient être annoncés.

Pour l'hôpital, des objectifs très précis devraient être définis, par exemple pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Plusieurs rapports récents, et dernièrement encore la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport du mois de juin, ont en effet mis en exergue le retard de la France en cette matière et le fort potentiel de développement de cette pratique dans notre pays.

Sur le plan de la gestion des hôpitaux, il est devenu impératif de fixer une date obligatoire sous peine de sanction pour la mise en oeuvre dans chaque établissement d'une comptabilité analytique qui en soit véritablement une. Le temps des circulaires et des incantations est désormais dépassé.

Dans un autre ordre d'idées, la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires, qui représente la première source de dépenses pour l'assurance maladie, soit 35 milliards d'euros en 2008, et l'un des éléments les plus dynamiques de la dépense, mériterait d'être entièrement revue : quel partage entre les ALD et les non-ALD, quelles recommandations et aides à la prescription, quels référentiels, quelles mesures de prévention ?

La connaissance s'est beaucoup accrue au cours des dernières années sur les différents éléments de la dépense. Les écarts entre professionnels et établissements sont importants. Il est possible de les corriger de manière à améliorer l'efficience du système et sa qualité aussi. Bien souvent d'ailleurs, on constate que les établissements les plus performants en termes de gestion sont aussi ceux où la qualité est la meilleure. Il est donc essentiel de créer cette dynamique en mettant un terme à la trop grande inertie observée au cours des dernières années.

Le projet de loi de financement pour 2011 devra contenir des mesures allant dans ce sens. Le contexte économique et financier rend plus que jamais indispensable de s'engager dans cette voie.

François Autain. - Les mesures proposées pour réduire le déficit des années passées ne me semblent pas les bonnes. Notre système souffre d'un cruel besoin de financement. Sans doute faut-il veiller à ce que les dépenses médicales ne croissent pas exagérément et s'assurer qu'elles apportent de réelles améliorations en matière de santé, mais je ne puis souscrire à une augmentation de la reprise de la dette par la Cades, dont on allongerait la durée de vie. Il n'est pas normal de reporter des déficits liés aux dépenses actuelles de soins sur les générations futures.

Ce qu'il faut, c'est augmenter les ressources dont bénéficient la protection sociale et l'assurance maladie. La CRDS en est une, mais d'autres pourraient être dégagées, en mettant à contribution les grandes fortunes et les patrimoines.

En matière de dépenses, on a tort de stigmatiser les ALD et l'hôpital. Il est paradoxal de s'étonner que ce soient les malades qui consomment le plus ! Un système fondé sur la solidarité veut que les bien-portants payent pour les malades, sauf à opérer un tri entre les assurés, notamment pour les maladies liées au vieillissement, ce qui constituerait une pente dangereuse vers un système assurantiel.

Les dépenses hospitalières comportent des dépenses de personnel mais aussi de médicaments, lesquelles, représentant près de 25 milliards par an, restent très mal identifiées. Explorer la voie d'une réduction de ces dépenses, à l'instar de ce qu'a fait l'Espagne en décidant autoritairement une baisse des prix de 5 %, me paraîtrait de bonne politique. Il serait bon, également, d'éviter les autorisations de mise sur le marché de médicaments qui n'apportent aucune amélioration. La commission de la transparence, récemment appelée à examiner un produit des laboratoires Sanofi-Aventis, le Multaq, censé agir sur la fibrillation auriculaire, n'avait proposé qu'un remboursement à 35 % faute d'efficacité nouvelle. Or, cette société a mystérieusement obtenu un réexamen et, in fine, un remboursement à 65 % ! Il faut savoir que 90 % des médicaments mis sur le marché sont classés au niveau cinq pour le service médical rendu : autrement dit, ils n'apportent aucune amélioration par rapport à l'existant. J'ai demandé à plusieurs reprises au comité économique des produits de santé, le Ceps, quelles économies étaient réalisées grâce à ce système d'autorisation, sans jamais obtenir de réponse...

Sylvie Desmarescaux. - Je salue le travail de notre rapporteur général mais j'ai le sentiment que nous sommes dans la même situation que l'an passé, en pire. Je ne mâcherai pas mes mots. La commission de la dette sociale, réunie dans la précipitation, a été décevante. Nous avons eu le sentiment de nous y trouver pieds et poings liés.

L'an dernier, la proposition de notre commission, qui tendait à augmenter la CRDS, n'a pas été retenue. Or, nous savons tous que la Cades a besoin d'un nouveau souffle, donc de nouvelles ressources. On ne cesse de déplorer l'augmentation des déficits de l'assurance maladie, mais j'ai le sentiment que l'on ne recherche pas les moyens pérennes de les réduire par des mesures qui ne pénalisent pas les plus démunis. Celles que l'on a prises jusqu'ici sont, du reste, insuffisantes. En avez-vous d'autres à proposer, monsieur le rapporteur général ? Et peut-on espérer être écoutés par le Gouvernement ? Sans de vraies mesures structurelles, les choses n'iront que de mal en pis.

François Autain. - Je crains que ce ne soit encore le cas l'an prochain.

Dominique Leclerc. - Merci à notre rapporteur général pour son discours de vérité. Nous pouvons doubler le taux de la CRDS, mais si le niveau des déficits reste le même, il nous faudra le doubler tous les cinq ans... De même que pour les retraites, nous avons conclu, au sein de la Mecss, que jouer sur quelques paramètres est insuffisant et qu'une réforme structurelle est nécessaire, de même il faudra trouver un consensus pour aller, sur cette question des déficits, vers autre chose qu'un replâtrage annuel, qui inquiète, à juste titre, nos concitoyens. Le rendez-vous sur les retraites doit être l'occasion d'engager un processus débouchant sur une vraie solidarité, pour assurer aux plus âgés ce qu'ils sont en droit d'attendre.

Les propositions que vous avez faites, dans votre présentation, pour réduire le déficit de l'assurance maladie sont toutes pertinentes. L'est au premier chef celle qui concerne les ALD, où de nombreux abus existent. Or, aucun laxisme, dans le contexte que nous connaissons, ne saurait plus être toléré. La généralisation du tiers payant a déresponsabilisé les patients ; quant à l'hospitalisation à domicile systématique, on sait qu'elle peut être préjudiciable aux grands malades et à leurs familles, en même temps qu'elle détériore les comptes de la sécurité sociale. Sortons, sur ces questions, de l'idéologie !

En matière de gouvernance, l'hôpital a encore des progrès à faire. Les missions des ARS doivent se mettre en place, dans le double souci des patients et des comptes sociaux. J'espère que la Cour des comptes dressera un bilan du plan hôpital 2007 : les investissements ont été faits sans cohérence et au détriment d'une bonne gestion des deniers publics.

Je me félicite de la clairvoyance renouvelée de notre rapporteur général car il reste beaucoup à faire.

Marie-Thérèse Hermange. - Puisse-t-il être suivi ! A mon tour de le remercier de son constant engagement. J'aurais cependant souhaité qu'il insiste davantage, dans sa présentation, sur les réformes structurelles à mettre en place pour l'assurance maladie, tant en matière de médecine de ville que de médecine hospitalière. En ce dernier domaine, je m'étonne de voir sans cesse augmenter le personnel non médical de l'AP-HP. J'ai également constaté que deux grands hôpitaux parisiens engageaient des investissements lourds qui ne vont pas toujours dans le bon sens. Je pense, notamment, au regroupement des Bleuets avec Trousseau, qui a donné lieu à la construction d'une maternité, avant que l'on ne parle de transférer les services de pédiatrie à Necker: il est évident que cette maternité ne survivra pas. Il faut une vision à long terme.

Il faudrait également développer la chirurgie ambulatoire. On occulte trop souvent le collectif pour s'en prendre à l'individuel, plus facile à cibler. Pourtant, sur cette question de la chirurgie ambulatoire, sur laquelle les acteurs se renvoient la balle pour ne pas réformer, le problème est le même que celui que l'on rencontre dans la branche famille : le choix idéologique du « tout collectif » coûte plus cher qu'une politique efficace et de prise en charge de l'enfance aux niveaux collectif et individuel.

J'insiste, au total, sur la nécessité de conduire des réformes structurelles.

Yves Daudigny. - Merci à notre rapporteur général pour la clarté de son discours. Faudra-t-il donc nous habituer à ces chiffres vertigineux ? L'an dernier, nous étions tous d'accord sur la nécessité d'une majoration des ressources : l'amendement présenté en ce sens par la commission aurait dû être adopté. Nous aurions dû nous montrer plus pugnaces...

Les objectifs de meilleure efficience en matière de santé suffiront-ils à nous faire renouer avec l'équilibre ? Ne faudrait-il pas affecter de nouvelles ressources pour éviter un perpétuel replâtrage ?

Par ailleurs, quelle est l'indépendance réelle des pouvoirs publics face aux grands laboratoires ?

Christiane Demontès. - Comme les années précédentes, votre rapport est sans concession, mais je crains qu'il ne reste aussi, hélas, sans conséquences. Il semble que vos propositions soient toujours renvoyées à plus tard par ce Gouvernement.

Ainsi que l'ont rappelé Dominique Leclerc et Yves Daudigny, il faut faire la part entre le court terme et le long terme. On n'échappera pas à la nécessité d'une remise à plat du système de retraite comme du système de protection sociale dans son ensemble. Pour autant, des mesures à court terme peuvent être envisagées. La fuite en avant sur les médicaments doit cesser. Les questions du générique et du conditionnement sont essentielles : que de gâchis chaque année !

On peut être vigilant sur les dépenses sans mettre en cause la qualité du système. Les professionnels de santé et les patients doivent comprendre la nécessité de changer les comportements. Alors que ceux qui ont le plus besoin de soins tardent à se faire soigner, on dépense beaucoup trop pour des soins de confort.

En ce qui concerne la recherche de recettes nouvelles, nous avons vu à propos des retraites, et les experts nous l'ont dit à demi-mot, que le dispositif de la loi Tepa est extrêmement onéreux. Le coût des heures supplémentaires défiscalisées et exonérées de cotisations est loin d'être anecdotique. Même chose pour le bouclier fiscal, véritablement indécent dans le contexte actuel.

Jacky Le Menn. - Notre rapporteur général a bien du mérite. Car année après année, son exercice de haute voltige ne donne finalement lieu qu'à un simple replâtrage : plus dure sera la chute...

J'ai siégé à la commission de la dette : on a le sentiment de servir de caution à des décisions déjà prises. Le plafond des ressources permanentes de l'Acoss destiné, ainsi que l'a rappelé la Cour des comptes, à ne couvrir que des besoins de trésorerie aurait dû être limité. Mais on nous accusait alors d'irréalisme ! Et, alors que la Mecss recommandait la sanctuarisation du FRR, il est mis à contribution dans l'affolement. Il n'est pas inutile de rappeler que son montant n'est pas totalement disponible, à cause de la soulte des industries électriques et gazières.

On avance sous la pression de l'urgence, en laissant tomber les mesures de long terme. Ce n'est pas une bonne chose. Le Gouvernement nous parle d'une réduction de la progression de l'Ondam de 0,1 % par an au cours des deux années à venir. Mais il serait plus utile de chercher à expliquer le dépassement de 600 millions cette année. Aucune comptabilité analytique sérieuse n'existe dans les hôpitaux. La direction générale de l'offre de soins mène des travaux sur les groupes homogènes de séjour, mais on est incapable de mesurer les coûts pour fixer les tarifs, faute d'une comptabilité analytique performante.

La loi HPST a surchargé de compétences les ARS. Il faudra analyser le champ énorme des compétences qui leur sont conférées : gestion du risque, planification... Il est clair qu'à ce compte, elles ne peuvent que tirer le diable par la queue.

Merci, néanmoins, à notre rapporteur général de ne pas baisser les bras.

René Teulade. - Nous soutiendrons les propositions lucides du rapporteur général, mais sans illusion. Car pour qu'elles soient suivies d'effet, il faudrait une volonté politique, qui aille au-delà des seules considérations budgétaires.

Nous avons à faire des propositions sur les dépenses et sur les recettes. Côté dépenses, gardons-nous de la facilité consistant à croire qu'il suffirait d'augmenter le ticket modérateur pour faire diminuer les dépenses : les études ne démontrent pas de relation directe, alors qu'elles constatent toutes que l'augmentation du ticket modérateur fragilise davantage les plus vulnérables. Méfions-nous également de certaines idées qui ont cours dans l'opinion publique comme proposer un système d'assurance avec des bonus et malus, selon que vous êtes bien-portant ou malade ; on comprend que des jeunes en bonne santé puissent être séduits mais c'est dangereux ! Côté recettes, je crois aussi qu'on n'échappera pas à une augmentation des cotisations et à une réforme de la fiscalité.

Enfin, je n'oublie pas que nous avons mis plus de dix ans, dans les années 60 et 70, pour introduire les génériques dans notre pays : c'est que le lobby des laboratoires pharmaceutiques s'y opposait farouchement et que les pharmaciens n'étaient pas du tout d'accord. Aussi, je suis favorable aux mesures qui responsabilisent tous les acteurs.

Nous devons donc nous battre, politiquement, pour que les recommandations de notre rapporteur général soient suivies de conséquences.

Claude Jeannerot. - Sans être un spécialiste des comptes sociaux, j'ai le sentiment que la dette sociale est le problème central : dès lors, quand le chômage augmente, comment mobiliser des ressources robustes et pérennes ? N'est-ce pas la quadrature du cercle ?

Alain Vasselle, rapporteur général. - François Autain, parmi ses remarques habituelles sur les comptes sociaux, ne partage pas notre objectif de maîtriser la dette sociale. Je réaffirme la position de la commission : nous avons clairement proposé une hausse des recettes pour assurer le remboursement de la dette sociale. A titre personnel, je crois que nous n'échapperons pas à la nécessité d'augmenter les recettes de l'assurance maladie. Nous devrons le faire après la réforme des retraites, qui devrait ramener la branche vieillesse à l'équilibre. On nous dit que celui-ci sera rétabli en 2018, mais qu'adviendra-t-il ensuite ? Le papy-boom ne sera pas résorbé à cette date, et nous devrions en fait prendre déjà des mesures allant jusqu'en 2030, même sans être capables de chiffrer précisément la situation que nous connaîtrons alors. C'est une affaire de précaution, car le FRR sera utilisé bien plus tôt que prévu, compte tenu de l'aggravation des déficits liée à la crise.

Cependant, avant d'augmenter les recettes, sommes-nous certains d'être à l'optimum d'efficacité pour les dépenses liées aux soins de ville et à l'hôpital ? Ne dispose-t-on pas encore de marges de manoeuvre à utiliser avant de proposer d'augmenter les prélèvements obligatoires ?

François Autain. - Il faut faire les deux parallèlement.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Le véritable choix politique doit consister à préserver la solidarité, en particulier celle entre les générations. Faut-il aller vers un système plus individualisé, qui tienne mieux compte de la situation actuelle ? On ne le décidera pas en trois jours, et c'est bien d'une réflexion approfondie dont nous avons besoin, qui ouvre sur des réformes structurelles pour l'assurance maladie, comme pour les retraites. Un amendement apporté au projet de loi de financement n'y suffit pas : tous les pays qui ont réformé leur système en profondeur y ont passé une dizaine d'années, ce qui n'a rien à voir avec le fait de trouver des financements conjoncturels.

Le recul du nombre d'actifs, ensuite, même si notre taux de natalité est élevé, posera des problèmes à la branche maladie, comme à la branche vieillesse, car la solidarité consiste ici aussi à couvrir les dépenses des malades, souvent âgés, par les cotisations des actifs.

Les réformes structurelles, que nous appelons de nos voeux, exigent donc une réflexion approfondie et lucide. L'augmentation de la CRDS est-elle une solution ? Ou bien faut-il taxer davantage les revenus du patrimoine ? La grande fortune ? Ces pistes apporteraient des recettes utiles à l'affichage d'une volonté d'équité, mais sans commune mesure avec les besoins de financement.

François Autain. - C'est vrai.

Alain Vasselle, rapporteur général. - C'est bien pourquoi un effort supplémentaire du plus grand nombre sera nécessaire.

S'agissant de l'hôpital et des ARS, je crois que la Mecss devra en faire son prochain chantier.

François Autain. - Encore ! Mais nous n'avons pas arrêté de légiférer sur l'hôpital !

Alain Vasselle, rapporteur général. - Oui, et c'est en conduisant de nombreux contrôles sur pièces et sur place que j'ai pu réaliser que nous n'étions pas allés au fond des choses et qu'il fallait aller plus loin. Cela pose plus largement la question du contrôle parlementaire de l'application des lois que nous votons : nous ne pourrons changer les règles utilement sans mesurer leurs effets pratiques sur le terrain. Les différents rapports sur l'hôpital sont intéressants mais ils restent encore trop peu approfondis, à mon sens, et la Mecss doit y revenir.

Elle devra aussi se saisir de la question du médicament. Cependant, je ne m'avancerai pas aujourd'hui à dire que le lobby des laboratoires pharmaceutiques serait si puissant qu'il expliquerait nos dépenses records en matière de médicaments...

François Autain. - Le lobby du médicament existe pourtant bel et bien...

René Teulade. - J'aimerais que figure précisément dans notre rapport, pour éclairer l'opinion, le fait que l'assurance maladie est un investissement, non une charge, ce qui n'exclut évidemment pas qu'elle ait un coût...

La commission adopte le rapport d'information et autorise sa publication.