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La gestion d'une crise sanitaire : la pandémie de grippe A (H1N1)

1 février 2011 : La gestion d'une crise sanitaire : la pandémie de grippe A (H1N1) ( rapport d'information )

B. L'ORGANISATION ET LE DÉROULEMENT DE LA CAMPAGNE DE VACCINATION

Tout en s'interdisant de procéder à l'évaluation des choix techniques et médicaux, et en tenant compte du contexte dans lequel ont été prises les décisions, la Cour des comptes porte un regard assez critique sur la stratégie vaccinale comme sur l'organisation et le déroulement de la campagne de vaccination. Elle considère en particulier que la difficulté à évaluer la menace aurait dû inciter le Gouvernement à prévoir « des dispositifs souples et des stratégies de repli ».

1. La stratégie vaccinale

Comme le souligne la Cour des comptes, dès les premiers jours de mai, « les entreprises pharmaceutiques ont commencé à mettre les Etats en concurrence pour l'accès aux vaccins ». La négociation avec les laboratoires s'est donc engagée avant la définition de la stratégie vaccinale, qui a fait, au cours du mois de juin, l'objet d'une réflexion approfondie. Cette démarche a abouti à la décision du Premier ministre, le 4 juillet 2010, de passer des commandes fermes pour l'achat de 94 millions de doses de vaccins.

2. Les objectifs de la vaccination

 L'évaluation de la menace

L'étude de la Cour des comptes souligne la « faible robustesse des indicateurs de gravité » de la pandémie et les incertitudes sur son évolution.

Pour évaluer la menace que représentait la pandémie, le Gouvernement s'est appuyé sur les données et projections fournies par l'InVS qui, le 20 mai, envisageait que la grippe A (H1N1)v pourrait toucher huit à vingt millions de personnes - soit jusqu'à 40 % de la population française.

Avec un taux de létalité évalué à 2 pour mille, double de celui de la grippe saisonnière (la Cour des comptes observe que l'origine précise de ce chiffre n'a pu être identifiée), elle pouvait provoquer de 16 000 à 40 000 décès directs, soit beaucoup plus que le nombre de décès directs et (surtout) indirects occasionnés par la grippe saisonnière. La perspective qu'un nombre important de décès puisse résulter d'un scénario de forte circulation et de létalité modérée a semblé réaliste, en France comme dans d'autres pays. En outre, la grippe A (H1N1)v touchait des personnes plus jeunes et pouvait présenter des formes graves chez des individus sans facteur de risque.

Ces considérations ont donc conduit le Gouvernement à qualifier la menace sanitaire de majeure.

Par la suite, comme l'a constaté la commission d'enquête du Sénat, les éléments rassurants ne l'ont jamais emporté sur les craintes que le virus recèle des facteurs de virulence inconnus ou connaisse des mutations aggravant cette virulence, même si ces hypothèses n'étaient pas les plus plausibles.

La longue attente d'une pandémie catastrophique n'a sans doute pas été pour rien dans ce parti pris pessimiste, de même que les mises en garde des experts, jusqu'au printemps 2010, contre l'éventualité d'un deuxième pic pandémique.

Qualifiée de majeure, la menace représentée par la pandémie l'est donc restée tout au long de la crise.

 L'objectif sanitaire de la vaccination

La Cour des comptes note que l'absence d'un intérêt collectif de la vaccination, c'est-à-dire de la possibilité d'obtenir un « effet barrière » contre la propagation du virus en vaccinant une proportion significative de la population dans les trente jours suivant le début de sa circulation active, « était avérée dès le mois de juin ».

Elle cite notamment une lettre adressée le 17 juin par le directeur général de la santé à la ministre, qui jugeait « fort probable que les vaccins attendus ne seront disponibles qu'en période de vague pandémique ».

Ils sont en tout cas arrivés nettement trop tard pour assurer un effet barrière. Comme l'avait indiqué Bruno Lina à la commission sénatoriale d'enquête10(*), la vaccination était même « à peine en temps pour pouvoir avoir une réponse individuelle, puisque l'épidémie et la vaccination ont commencé à peu près en même temps ».

La Cour des comptes relève cependant que « de nombreux aspects de la stratégie vaccinale et de la communication autour de celle-ci ont pourtant été imprégnés, non sans ambiguïté, de l'idée qu'une protection collective faisant barrière au virus pouvait être obtenue, notamment la volonté de vacciner la plus grande part possible de la population, alors qu'il ne s'agissait que d'une protection individuelle, ou de celle d'un proche vulnérable ».

Elle ajoute que l'on aurait pu également faire valoir un objectif civique - éviter d'être malade et de surcharger le système de santé - mais note, cédant à son tour au pessimisme, que cet argument était peu susceptible d'avoir un fort impact sur les comportements individuels...

 L'objectif économique et social

La Cour des comptes souligne que la crainte d'une désorganisation du pays a contribué à mobiliser le Gouvernement.

Cette crainte était légitime, surtout dans un contexte de crise économique. Dans le souci de prévenir une désorganisation de la vie sociale et économique, le plan national « Pandémie grippale » préconisait d'ailleurs « la mise en place de plans de continuité de l'activité des administrations de l'Etat, des collectivités territoriales, des entreprises et des opérateurs ». Ces « PCA » ont été réalisés ou mis à jour, dans des délais très contraints, mais ils n'ont pas été mis en oeuvre.

L'étude indique qu'un calcul avait été réalisé pour comparer le coût de la vaccination d'une fraction importante de la population11(*) à la dépense publique résultant de la prise en charge des malades et des indemnités journalières de congés de maladie en cas de non-vaccination. Cette comparaison plaidait nettement en faveur de la vaccination mais la Cour des comptes estime cependant qu'elle n'était pas réaliste, car les déterminants individuels de la vaccination « sont de nature sanitaire et n'intègrent pas cet objectif socio-économique, quand bien même il serait fait appel au sens de l'intérêt général de chacun ».

Cet objectif économique, souligne la Cour des comptes, a parfois été l'objet de rumeurs publiques, « avec une connotation péjorative ». Elle conclut, sans doute à juste titre, que cet argument se serait révélé inopérant pour assurer la réussite d'une campagne de vaccination facultative.

a) Le choix d'offrir la vaccination à toute la population

L'enquête de la Cour des comptes souligne que ce sont « la précaution et des considérations éthiques » qui ont conduit au choix, « de nature politique », de proposer la vaccination gratuitement à l'ensemble de la population.

La Cour observe que cette décision n'a pas soulevé de débat et s'expliquait par des incertitudes sur l'évolution du virus et par la difficulté réelle d'identifier les populations les plus vulnérables. Elle correspondait cependant à « une massification de la protection individuelle » et non à une approche de santé publique reposant sur une évaluation du rapport coût-bénéfice. Comme l'a souligné, devant la commission, la Présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, « on considère que la prévention doit s'appliquer à tout le monde, ce qui n'est rationnel ni du point de vue sanitaire ni du point de vue économique »12(*).

La Cour des comptes relève que le choix d'une vaccination facultative contre un virus de gravité modérée n'a pas été pleinement cohérent avec l'achat d'un nombre très important de doses de vaccin en préparation d'une campagne de vaccination de masse, car il véhiculait un message peu motivant pour la population.

On peut cependant penser qu'une vaccination obligatoire - ce qui devient exceptionnel - aurait été très mal admise par la population et aurait pu transformer son désintérêt en rejet.

 La priorisation

La fixation d'un ordre de priorité avait été jugée nécessaire par le Conseil national d'éthique, en raison de la disponibilité échelonnée des vaccins.

Cet ordre de priorité a été établi sur proposition du HCSP en fonction de critères essentiellement sanitaires (professionnels de santé ou en contact avec des populations à risques, catégories de populations présentant des facteurs de risque).

Le rapport de la Cour note, non sans pertinence, que cette décision n'a pas eu d'écho particulier dans l'opinion mais aurait pu se révéler périlleuse en cas d'aggravation de la maladie.

Il souligne aussi que n'a finalement pas été établie (après un travail interministériel lourd au cours de l'été) de définition des « personnes à rôle critique en pandémie » (Parcep), c'est-à-dire de personnes jugées prioritaires en raison de leur rôle dans la continuité des activités essentielles du pays - et donc en fonction de critères socio-économiques et non sanitaires.

 Le financement du vaccin

Pour assurer la gratuité du point de vue de l'assuré, l'option choisie - par le Premier ministre - a été de mettre gratuitement le vaccin à disposition des unités de vaccination.

Le principe a été également retenu d'une participation, à côté de celle de l'assurance maladie obligatoire, des organismes d'assurance maladie complémentaire (cf. infra deuxième partie).

b) Le choix de la vaccination collective dans des centres ad hoc

La Cour des comptes, tout en admettant les arguments qui pouvaient militer, surtout dans la perspective d'une vaccination de masse, en faveur d'une vaccination dans des centres créés « hors sol », regrette que l'on n'ait pas cherché à associer les médecins libéraux à la campagne de vaccination, ni envisagé de mobiliser, en complément des centres, les établissements de santé.

La création de centres de vaccination figurait dans le plan national « Pandémie grippale », et le choix qui a été fait au sein du ministère de la santé était cohérent avec l'ambition de vacciner, aussi rapidement que possible, l'ensemble de la population.

Outre l'argument du conditionnement des vaccins en multidoses, plusieurs arguments militaient en sa faveur :

- le souhait de décharger les médecins libéraux, pour leur permettre de se consacrer à la prise en charge des malades ;

- la nécessité d'assurer la traçabilité des vaccins, la pharmacovigilance, et aussi de respecter l'ordre de priorité défini pour la vaccination ;

- le souci d'éviter de mettre en contact des patients atteints et les personnes à vacciner13(*) ;

- la possibilité de diversifier le recrutement des professionnels de santé effectuant la vaccination et de les décharger des tâches administratives.

En outre, la vaccination collective pouvait paraître moins coûteuse. La faible fréquentation des centres, la sur-mobilisation des personnels ont cependant relativisé cet avantage escompté : le coût de la vaccination unitaire en centre s'est révélé élevé.

Même s'ils n'étaient pas, au départ, volontaires pour être chargés de la campagne de vaccination, les médecins libéraux auraient souhaité avoir la faculté de vacciner en cabinet, souhait certainement partagé par au moins une partie de leur patientèle. Une attitude moins rigide aurait aussi permis de mieux répondre au besoin d'information des patients, et certainement permis d'atteindre plus facilement des personnes à risque ou isolées.

La Cour s'étonne donc que l'administration ne semble pas avoir perçu - et n'ait en tout cas pas pris en compte - le rôle important des médecins de proximité dans la réussite d'une action de santé publique de masse.

La Cour des comptes estime aussi qu'il aurait pu être envisagé, dès le début de la campagne, d'organiser également la vaccination dans les hôpitaux et les centres de santé - la vaccination des professionnels de santé a d'ailleurs été organisée dans les établissements de santé et élargie, dans certains cas, à leur entourage, voire à l'ensemble du public.

Tout en reconnaissant que, compte tenu des incertitudes existant au début de la campagne, l'abandon du recours aux centres aurait été une erreur, la Cour considère donc que « la souplesse et le pragmatisme » auraient dû conduire à une offre mixte s'appuyant sur les forces et les ressources du système de santé, en se réservant la possibilité de faire évoluer le dispositif selon l'évolution de l'épidémie. Ce schéma aurait sans doute été adapté à la pandémie H1N1, mais il faut aussi être conscient de la difficulté, en temps de crise, de déployer rapidement des moyens supplémentaires.

3. La préparation de la campagne de vaccination

Le ministère de l'intérieur s'est chargé de l'organisation de la campagne selon le schéma fixé par le ministère de la santé pendant l'été : la campagne devait durer quatre mois avec l'objectif de vacciner potentiellement 75 % de la population.

 L'élaboration des plans de vaccination a été compliquée par quatre facteurs :

la médicalisation de la campagne : on n'avait en effet pas anticipé l'exigence d'une consultation systématique avant chaque vaccination, qui était pourtant probable dès le mois de juin et a été effectivement imposée par les AMM européennes ;

le choix des lieux de vaccination : les préfets n'ont disposé que de quinze jours pour élaborer ces plans de vaccination et trouver des locaux, en privilégiant les gymnases et les salles polyvalentes, en étroite relation avec les collectivités territoriales. Le maillage des centres a été difficile à organiser, surtout en milieu rural - où le ratio d'un centre pour 100 000 habitants pouvait imposer des déplacements importants ;

le recensement des personnels susceptibles d'intervenir dans les centres s'est heurté au fait que, aussi incroyable que cela paraisse, les services de l'Etat ne disposaient pas de listes des professionnels de santé travaillant dans le secteur public, ni des agents de l'Etat travaillant dans le département. Les jeunes retraités (professionnels de santé ou anciens fonctionnaires) étaient pareillement inconnus.

Comme dans le cas des médecins libéraux, la Cour suggère donc que l'élaboration et la tenue à jour de telles listes soient confiées aux services des préfectures et aux ARS afin de faciliter la gestion des crises futures ;

l'absence d'indications sur les conditions d'indemnisation des collectivités territoriales14(*) et des personnels chargés de la vaccination et de l'organisation des centres.

 En dépit d'exercices réalisés en septembre à Paris, Amiens et Lyon, les difficultés de fonctionnement des centres n'avaient pas non plus été correctement identifiées et anticipées. En particulier, la nécessité de doter les centres d'un équipement informatique et d'outils de programmation de leurs moyens n'avait pas été perçue.

 La campagne de vaccination dans les centres a démarré le 12 novembre15(*) sans que la stratégie vaccinale ait été révisée. La Cour observe ainsi qu'il n'a pas été tenu compte :

- des informations rassurantes sur la stabilité du virus, du caractère globalement bénin de la maladie, d'un taux d'attaque plus modéré que prévu, d'une létalité inférieure à celle de la grippe saisonnière. Marquées par les cas graves imposant des hospitalisations nombreuses16(*), par les formes sévères constatées chez des enfants, des jeunes, des femmes enceintes, les autorités françaises ont maintenu une appréciation pessimiste de la situation ;

- de l'état d'esprit de l'opinion et de la diminution continue des « intentions de vaccination » mesurées par les sondages.

L'afflux dans les centres de vaccination à la fin de novembre et au début de décembre (que le rapport attribue essentiellement à une dramatisation de la communication gouvernementale) a ainsi été interprété comme donnant raison à la stratégie gouvernementale. Mais il s'est révélé éphémère.

4. La campagne de vaccination collective

Le rapport de la Cour des comptes procède à une analyse assez critique du système des bons de vaccination, compliqué il est vrai par les exigences de la Cnil, mais qui permettait d'assurer la traçabilité de la vaccination, le respect de la « priorisation » et un chiffrage des résultats de la vaccination beaucoup plus précis que dans d'autres pays.

Il analyse les difficultés de fonctionnement des centres et l'importance des moyens en personnel qu'ils ont mobilisés.

a) Le système des bons de vaccination

La Cnam a joué pour les bons de vaccination le rôle d'un prestataire de services de l'Etat.

Sa mission a consisté :

- à constituer une base de données permettant, pour l'ensemble des régimes obligatoires, d'identifier les populations à convoquer en priorité ;

- à éditer et envoyer les « bons de vaccination » (65 millions) ;

- à exploiter les coupons retournés (6 millions).

Le coût total de cette opération, assumé par la Cnam, a été de 54 millions d'euros.

La Cnil a exigé une sécurisation très forte de l'accès à la base de données, pendant la période de vaccination, par le personnel des centres, selon un système de « jetons » d'accès (tokens), d'ailleurs inégalement respecté.

La constitution de la base de données avait pour double finalité d'assurer la traçabilité de la vaccination et d'en permettre un suivi et une analyse statistiques fins. La Cnil a décidé qu'elle devrait être obligatoirement détruite avant le 31 décembre 2012. La Cour des comptes souligne qu'en conséquence, si une alerte sanitaire de masse se produisait en 2013, ce fichier devrait être entièrement reconstitué.

b) Les trois phases de la campagne

Le rapport de la Cour des comptes met très clairement en relief que les principaux dysfonctionnements des centres ont résulté de la rigidité de l'offre de vaccination et de la fluctuation de la demande, et relève le « surdimensionnement » du dispositif, conçu pour vacciner 75 % de la population et qui n'en a accueilli que le dixième.

Dans un premier temps, la faculté a été laissée aux préfets d'organiser de façon souple les horaires d'ouverture des centres, et ceux-ci ont été très peu fréquentés - ce qui a permis l'accueil de nombreuses personnes non prioritaires, en particulier des personnes âgées accoutumées à la vaccination saisonnière.

Le « mouvement de foule » qui s'est produit à la fin de novembre a créé des phénomènes importants de files d'attente, surtout dans les grandes villes. Pour y répondre, les horaires ont été fixés de manière centralisée, en privilégiant des modalités d'ouverture (notamment le soir) qui répondaient à la demande en Ile-de-France mais se sont traduits ailleurs par un gaspillage de ressources humaines et la démobilisation des équipes ;

- enfin, à partir du 20 décembre, le dispositif est à nouveau apparu très « surdimensionné ». L'éventualité d'une « deuxième vague » épidémique conduisait le ministère de la santé à envisager, le 12 janvier, de maintenir l'ouverture des centres jusqu'au début mars mais, le 20 janvier, la CIC a finalement annoncé leur fermeture définitive le 30 janvier.

c) Les moyens humains

Le rapport met en évidence la difficulté de mobiliser les importants moyens humains que requérait le fonctionnement des centres, ainsi que les problèmes posés par la rémunération des personnels.

 La mobilisation des personnels

- Les personnels de santé

Chaque jour, sont intervenus dans les centres environ 25 000 infirmiers et 8 000 médecins dont 200 internes.

La réquisition des professionnels de santé - qui permettait de dégager leur responsabilité - a été souvent effectuée avec maladresse, et mal ressentie par les praticiens volontaires.

Les professionnels qui ont le plus participé aux opérations de vaccination ont été les médecins du secteur public, en particulier ceux des services de protection maternelle et infantile. La contribution des médecins des armées a aussi été appréciée. En revanche, les médecins de l'éducation nationale ont peu participé au fonctionnement des centres, mais contribué aux vaccinations dans les collèges et les lycées.

La mobilisation des médecins du travail a été, pour le moins, peu encouragée par leurs employeurs, et n'a débuté qu'à partir de décembre.

Les internes ont été considérablement sollicités, en particulier en région parisienne où les médecins libéraux ont peu participé au fonctionnement des centres, tandis que dans les départements ruraux, les médecins libéraux et les médecins retraités se sont montrés très disponibles.

- Les personnels administratifs

La contribution des services de l'Etat a été très inégale et, comme on l'a déjà indiqué, les Ddass et les préfectures ont été les plus lourdement sollicitées.

Dans certains cas, les préfets ont en outre eu recours aux retraités, aux agents des collectivités territoriales et aux bénévoles des associations, solutions dont le coût était plus élevé. Il a aussi été demandé aux collectivités territoriales ou aux associations de protection civile de recruter des personnels sur des contrats d'accompagnement dans l'emploi - ce que l'Etat ne pouvait faire lui-même.

Ce recours aux contrats aidés s'est révélé très coûteux. En effet, compte tenu des délais de recrutement, les personnes recrutées n'ont pu arriver dans les centres qu'en décembre, voire en janvier, alors que l'Etat s'était engagé à assurer leur rémunération pour toute la durée des contrats (six mois) : les collectivités et associations employeurs ont donc bénéficié gratuitement de leur concours pendant quatre ou cinq mois...

 Les rémunérations

- La Cour des comptes juge que le système de rémunération des personnels administratifs a été très inéquitable. Les agents de l'Etat et des collectivités territoriales n'ont en effet été rémunérés que pour les heures supplémentaires effectuées dans les centres, et donc différemment en fonction de leur service d'origine et de leur grade. Les retraités ou les agents en congé étaient en revanche payés 14,75 euros pour chaque heure effectuée. Le rapport souligne que le choix de rémunérer de façon nettement plus élevée (33 euros par heure) les chefs de centre, dont le rôle a été par ailleurs essentiel, a renforcé ces inégalités.

- La rémunération des personnels de santé prévoyait une tarification de 3 C (66 euros) par heure pour les médecins, réduite de moitié pour les retraités. Un système analogue a été prévu pour les infirmiers, sur la base de neuf fois le tarif conventionnel de l'acte médical individuel (9 AMI) par heure, soit 28,40 euros.

L'indemnisation a été assurée dans des délais satisfaisants, à l'exception toutefois des médecins retraités, payés avec près de six mois de retard.

Au total, le faible nombre des vaccinations effectuées dans les centres a abouti à un coût à l'acte élevé : 41,70 euros, hors prix du vaccin.

5. Les campagnes spécifiques

Le rapport relève les maigres résultats des campagnes spécifiques.

La campagne en milieu scolaire, qui a nécessité d'importants efforts d'organisation, a concerné 97 % des collèges et lycées mais n'a permis de vacciner que 10 % des élèves et 5 % des personnels.

La campagne « dérogatoire » du ministère de l'intérieur, destinée en principe aux personnels de secours et ouverte finalement à l'ensemble des personnels du ministère, ce qui ne répondait à aucun impératif de santé publique, n'a concerné que 12 % des effectifs.

Enfin, les campagnes autonomes dans les entreprises et les administrations, mises en place tardivement (à partir du 5 janvier) et dans des conditions très restrictives, ont eu des résultats négligeables (2 700 vaccinations).

6. La vaccination par les médecins libéraux

Elle a finalement été annoncée par une circulaire du 8 janvier, pour une ouverture prévue dès le 12.

L'épisode épidémique étant terminé, elle a eu peu de succès : environ 17 000 bons avaient été renvoyés au 21 juin 2010.


* 10 Audition du 31 mars 2010.

* 11 Sans se soucier, note la Cour, de son adhésion.

* 12 Analyse qui rejoint celle faite devant la commission sénatoriale d'enquête par Michel Setbon (audition du 19 mai 2010).

* 13 La fréquence des formes peu ou non symptomatiques de grippe A (H1N1)v a sans doute rendu un peu illusoire cette précaution.

* 14 Indemnisation qui s'est révélée inférieure aux coûts supportés.

* 15 Son lancement, envisagé au milieu du mois d'octobre, avait été repoussé en raison du retard des livraisons de vaccins. Il a été précédé par celui de la vaccination des professionnels de santé, qui a débuté le 20 octobre.

* 16 Le rapport note à juste titre la différence d'appréciation de la gravité de la pandémie entre les médecins hospitaliers, qui ont été au contact des cas graves et mortels, et les médecins de ville, qui ont constaté la bénignité des cas « normaux ».