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Santé et logement : comment accompagner la Martinique et la Guyane ?

12 juillet 2011 : Santé et logement : comment accompagner la Martinique et la Guyane ? ( rapport d'information )

B. LA SANTÉ : UNE SITUATION INTOLÉRABLE

1. Une offre de soins nettement insuffisante pour des besoins croissants

Le projet régional de santé préparé par l'ARS dresse un état des lieux lucide, mais inquiétant, de la situation sanitaire et de l'offre de soins en Guyane.

Comparaison des taux de mortalité
de cinq principales causes de décès

 

Guyane

Métropole

Accident vasculaire cérébral

29,9

17,7

Accident (hors transport)

22,4

9,3

Infection périnatale

19,6

5,4

Sida

15,9

1,0

Diabète

14,1

6,6

Source : projet régionale de santé de l'ARS de Guyane,
taux standardisés exprimés pour 100 000 habitants
et calculés avec les décès intervenus entre 2005 et 2007.

L'examen comparatif des causes de surmortalité observée en Guyane identifie trois secteurs particulièrement sensibles : les maladies infectieuses, notamment le sida et les infections périnatales, les causes externes de traumatisme et les maladies vasculaires. En outre, certaines pathologies sont spécifiques par rapport à la métropole, ne serait-ce que par leur prévalence : drépanocytose, paludisme ou dengue.

On a rappelé, dans la partie relative à la Martinique, l'acuité du problème de la mortalité infantile en outre-mer : sur la période 2000-2008, elle est trois fois supérieure en Guyane par rapport à la métropole. Plus généralement, en raison du taux de natalité élevé et de l'importance des complications, 26,5 % des séjours à l'hôpital sont liés, dans ce département, à la grossesse ou à la périnatalité.

Qui plus est, la part des publics fragiles ou accédant tardivement aux soins, ce qui complique et alourdit la prise en charge, est plus importante qu'en moyenne nationale :

- les bénéficiaires de la CMU complémentaire constituent près du tiers de la population en 2010 ;

- les recettes liées aux patients couverts par l'aide médicale d'Etat représentent presque 21 % des recettes de l'hôpital de Cayenne et 40 % pour celui de Saint-Laurent-du-Maroni, où 40 % des arrivées aux urgences relèvent de l'AME. A cet égard, plusieurs professionnels ont fait part à la délégation des difficultés que la réforme de l'AME adoptée en loi de finances pour 2011 (instauration d'un forfait de 30 euros par an25(*) et apposition d'une photographie sur la carte du bénéficiaire) risque d'engendrer pour les hôpitaux de Guyane. La nouvelle tarification hospitalière applicable pour l'accueil des patients AME dès le 1er décembre 2011, adoptée sans étude d'impact dans le récent collectif budgétaire26(*), ne pourra que fragiliser encore les finances des établissements de santé guyanais.

Le système de soins est donc confronté à plusieurs handicaps : une population longtemps insuffisante pour permettre l'implantation d'une offre variée, notamment en spécialistes, une offre quantitativement insuffisante et des moyens inégalement répartis sur le territoire, concentrés sur Cayenne et Kourou.

? Les professionnels de santé

Même si on peut estimer qu'une population jeune a moins besoin de recourir à un médecin qu'une population vieillissante comme en métropole, la densité de médecins reste très faible en Guyane : 176 médecins pour 100 000 habitants en 2009 contre 339 en métropole. En outre, ces médecins sont peu spécialisés et certaines spécialités n'existent pas (certaines chirurgies, l'endocrinologie, la génétique, l'hématologie, la neurochirurgie, l'oncologie ou la radiothérapie...) ou quasiment pas (l'anatomie pathologie, la neurologie, la pneumologie, la rhumatologie...). Sur les 465 médecins inscrits à l'ordre départemental en 2011, 234 sont salariés, 163 libéraux et 68 possèdent un diplôme non européen.

Qui plus est, alors même que la densité est déjà faible pour satisfaire les besoins existants et que les difficultés de recrutement de professionnels de santé sont importantes, l'accroissement rapide de la population crée de nouveaux besoins.

Au-delà des seuls médecins, la densité des professionnels de santé est deux à cinq fois moindre qu'en métropole.

Comparaison de densité des professions de santé
(en 2009, taux pour 100 000 habitants)

 

Guyane

Métropole

Médecins généralistes

105

165

Médecins spécialistes

71

174

Pharmaciens

42

118

Chirurgiens dentistes

19

67

Infirmiers

426

803

Sages femmes

38

130

Masseurs kinésithérapeutes

27

108

Source : projet régional de santé de l'ARS de Guyane.

? Les établissements de santé

Le déficit est également patent pour les structures d'hospitalisation : le taux d'équipement en lits de médecine, chirurgie et obstétrique est inférieur de 38 % à celui de la métropole, 2,8 lits pour 1 000 habitants contre 4,07. Le nombre de lits autorisés est certes passé de 595 en 1990 à 647 en 2010, mais la population a crû dans des proportions bien supérieures.

En outre, les deux établissements publics (Cayenne et Saint-Laurent-du-Maroni) et les quatre privés, dont un participant au service public (Kourou), n'offrent pas l'ensemble des spécialités : par exemple, le département ne dispose pas d'unité de soins intensifs cardio ou neuro-vasculaires. Cette absence totale ou la faiblesse du nombre de praticiens participe de l'importance des coûts d'évacuation sanitaire.

Comme en Martinique, les différents responsables rencontrés ont mis en avant le nécessaire ajustement du coefficient géographique qui s'applique à une partie de la tarification hospitalière.

2. Un succès à exporter : la télémédecine

On l'a vu, une partie de la population guyanaise vit dans des villages isolés, reliés uniquement par voie fluviale ou aérienne. Ces moyens de communication limités engendrent une inégalité d'accès aux soins pour ces populations de l'intérieur. C'est pourquoi le centre hospitalier de Cayenne a créé et gère vingt et un centres délocalisés de prévention et de soins, dont huit ne sont pas accessibles par voie terrestre. Quatorze d'entre eux ne bénéficient pas de la présence quotidienne d'un médecin.

A partir d'octobre 2000, une première expérimentation a permis de valider l'intérêt et la faisabilité du développement de la télémédecine pour faire face aux caractéristiques guyanaises ; elle concernait quatre sites (Maripasoula, Antécume Pata, Saint-Georges et Trois-Sauts) et trois spécialités (parasitologie, dermatologie et cardiologie). Le réseau a été étendu aux autres centres délocalisés et à trois nouvelles spécialités (ophtalmologie, gynéco-obstétrique et pédiatrie).

En pratique, le professionnel de santé présent dans le centre délocalisé dispose d'une valise de télémédecine contenant un ordinateur portable, un appareil photo numérique, un électrocardiogramme numérique, un microscope et une webcam. Il peut ainsi transmettre des photos ou des analyses faites sur place au Samu de Cayenne qui centralise les demandes ; ces informations sont alors soumises à un spécialiste pour qu'il puisse poser un diagnostic et proposer un traitement adapté.

Depuis dix ans, plus de trois mille téléconsultations et téléexpertises ont transité par le serveur informatique dédié, dont 477 pour l'année 2010. Cofinancé par le centre hospitalier, le centre national d'études spatiales, le ministère de la santé, des fonds européens et la Datar, ce projet a coûté 1,7 million d'euros entre 2001 et 2010. Depuis 2010, une dotation au sein des Migac assure une part de financement.

Le réseau de télémédecine permet d'éviter des déplacements pour les patients et leur famille, des consultations, des hospitalisations, ainsi que des évacuations sanitaires. Une étude réalisée en mars 2011 estime les économies ainsi réalisées à 1,9 millions d'euros.

La télémédecine en Guyane a donc permis une amélioration sensible de l'accès aux soins pour les populations isolées pour un coût globalement équilibré par les économies réalisées.

Le centre hospitalier de Cayenne a lancé deux nouveaux projets de développement très intéressants :

- la télé-échographie pour réaliser en direct des échographies depuis le service de radiologie de l'hôpital sur des patients distants de plusieurs centaines de kilomètres, par l'intermédiaire d'un robot porte-sonde, manoeuvré à distance grâce à une liaison satellitaire ;

- la télédialyse pour pratiquer des dialyses rénales au centre hospitalier de Saint-Laurent-du-Maroni sous surveillance continue visuelle des patients et de leurs constantes médicales par le service d'hémodialyse de Cayenne, grâce à un dispositif de visioconférence, conforté par la présence d'un médecin et d'un infirmier auprès du patient et en relation constante avec le néphrologue à Cayenne. Ce procédé innovant évitera aux vingt-cinq patients atteints d'insuffisance rénale chronique trois allers-retours par semaine entre Saint-Laurent et Cayenne, soit environ sept ou huit heures de route à chaque fois... Il permet ainsi des économies substantielles en transports sanitaires tout en procurant au patient une qualité de vie nettement améliorée.

La délégation a notamment visité la salle de régulation du Samu du centre hospitalier de Cayenne qui reçoit les demandes transmises par les centres délocalisés et qui en assure le suivi. Les techniques développées en Guyane, à l'initiative des acteurs locaux, révèlent le dynamisme des professionnels de santé et leur implication dans le territoire. La loi HPST27(*) a fourni une base légale à la télémédecine et a intégré son développement comme un programme dans les projets régionaux de santé. Il est certain qu'elle constitue une réponse à un certain nombre de questions actuelles d'accès aux soins et de répartition territoriale des professionnels ; la métropole aurait tout intérêt à suivre le modèle de la Guyane, particulièrement novateur et réussi.

3. Un investissement nécessaire : la reconstruction du centre hospitalier de Saint-Laurent-du-Maroni, saturé et vieillissant

La délégation s'est rendue au centre hospitalier Franck Joly de l'Ouest guyanais et souhaite relayer, de la manière la plus solennelle possible, le sentiment d'urgence que l'on ressent sur place. Abrité dans les anciens locaux du bagne, avec quelques bâtiments plus modernes, l'hôpital ne peut plus accueillir décemment ses patients, par ailleurs de plus en plus nombreux. La vétusté des locaux ne permet pas d'assurer la sécurité des professionnels et des malades et leur exiguïté interdit l'installation de lits supplémentaires rendus pourtant nécessaires par l'accroissement de l'activité.

Le déficit de surfaces se traduit notamment par un taux d'occupation égal globalement à 113 % : 121 % en néonatologie et 163 % en obstétrique. Gabriel Carles, président de la commission médicale d'établissement et chef du service maternité et du pôle femme-mère-enfant, a témoigné auprès de la délégation des conditions inacceptables de travail pour les personnels et d'accueil pour les patientes. Alors que l'hôpital ne dispose que de quarante-cinq lits en obstétrique, dix en pédiatrie et neuf en néonatologie (y compris les soins intensifs), il s'y pratique en moyenne six accouchements par jour, dans deux salles dédiées... Qui plus est, plusieurs lits de pédiatrie sont occupés par des enfants handicapés qui ne peuvent être ni accueillis à l'extérieur en l'absence de centres spécialisés ni mis à la rue !

La prise en charge par l'hôpital des femmes enceintes est souvent tardive, notamment si elles viennent du Surinam pour accoucher à Saint-Laurent, et le suivi médical de la grossesse est alors sommaire voire inexistant ; fait révélateur, le nombre d'éclampsies est extrêmement élevé et constitue un record en Europe. En outre, les difficultés sociales et des raisons historiques et culturelles aboutissent à des grossesses précoces nombreuses ; elles sont relativement fréquentes pour des jeunes filles de moins de quinze ans.

Un interlocuteur a indiqué à la délégation que l'on avait atteint « le terme du supportable à Saint-Laurent » et celle-ci en convient aisément. C'est pourquoi le projet de construction d'un nouvel hôpital, lancé en 2005, doit impérativement aboutir : son coût est estimé à 112 millions d'euros, dont 89 % seraient financés par l'hôpital lui-même, par autofinancement ou par emprunt. Une subvention de l'Etat resterait nécessaire à hauteur de 12,5 millions, soit 11 % du projet. Surtout, les diverses procédures administratives doivent être facilitées et accélérées. L'hôpital neuf permettra de quasiment doubler la capacité d'accueil (de 110 à 204 lits) et de créer enfin un véritable hôpital de jour favorisant la prise en charge ambulatoire.

Le centre hospitalier souhaite, pour faire face à l'embolie actuelle et alors que la date d'ouverture du nouveau bâtiment est estimée à fin 2016, construire d'ores et déjà une structure modulable. La délégation a soutenu cette demande et l'a relayée auprès du ministre de la santé28(*).


* 25 Article 188 de la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010.

* 26 Article 50 du projet de loi de finances rectificative pour 2011 (en cours d'examen par le Conseil constitutionnel).

* 27 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 28 Voir lettre en annexe.