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Les dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins

11 juillet 2012 : Les dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins ( rapport d'information )

B. DES INTERROGATIONS SUR LA LÉGITIMITÉ DES CONTRIBUTIONS AU REGARD DU RÔLE DE LA CNAM DANS LE PILOTAGE DES ORGANISMES FINANCÉS

La Cour des comptes souligne qu'« il n'existe pas de doctrine distinguant les structures appelées à être financées par l'Etat et celles relevant d'un financement par l'assurance maladie ». Elle estime également que « l'assurance maladie est en règle générale réduite à un rôle de financeur obligé et passif », que « les décisions appartiennent en fait au ministère de la santé » et que « l'assurance maladie prend le relais des crédits d'Etat pour permettre à celui-ci de disposer des moyens nécessaires à sa politique ».

1. Un lien parfois ténu avec les objectifs et missions de l'assurance maladie

L'accroissement des subventions mises à la charge de l'assurance maladie au cours des dix dernières années s'inscrit-il dans une logique de débudgétisation et de désengagement de l'Etat ?

La Cour des comptes répond clairement par l'affirmative dans deux cas précis :

- le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et directeurs d'établissements (CNG), qui assure la gestion statutaire de ces personnels de la fonction publique hospitalière et bénéficie d'une subvention de 15 millions d'euros de l'assurance maladie ;

- et le comité de gestion des oeuvres sociales des établissements hospitaliers (CGOS), auquel les régimes d'assurance maladie versaient une contribution de 14 millions d'euros en 2010 (12 millions d'euros pour la Cnam), en application d'une décision de l'Etat visant à renflouer l'assurance complémentaire retraite des hospitaliers (CRH), assurance facultative proposée depuis 1965 par cet organisme.

Elle soulève également la question pour l'Oniam, en constatant qu'en supprimant la subvention qu'il accordait à l'établissement français du sang (EFS), l'Etat à indûment transféré à l'assurance maladie la charge de l'indemnisation des victimes de contamination par le virus de l'hépatite C lors d'une transfusion sanguine. C'est en effet l'EFS qui verse à l'Oniam la dotation destinée à couvrir cette dépense, et faute de ressources suffisantes issues de la cession de produits sanguins, une subvention de 35 millions d'euros a été mise à la charge de l'assurance maladie par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Comme pour l'Oniam, chargé de l'indemnisation des accidents médicaux non fautifs, les missions d'autres établissements publics subventionnés par la Cnam n'ont pas de proximité directe avec celles de l'assurance maladie. C'est le cas pour l'Eprus, chargé d'acquérir, de stocker et de distribuer les produits nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves, ou encore pour l'Agence de la biomédecine, qui intervient dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines.

Vis-à-vis de ces différents organismes sans lien direct avec ses missions, la Cnam joue en réalité un rôle de simple financeur, pour des montants néanmoins non négligeables puisqu'ils atteignaient plus de 250 millions d'euros en 2010 pour les cinq entités concernées.

Le partage de financement entre l'Etat et l'assurance maladie n'obéit pas à des règles suffisamment claires et cohérentes.

2. Une influence limitée de la Cnam sur les actions des organismes financés

D'une manière générale, la capacité d'influence de la Cnam sur les priorités et l'action des organismes financés est limitée, y compris pour ceux dont l'objet est cohérent avec les objectifs et missions de l'assurance maladie.

S'agissant du Fiqcs, il est chargé de promouvoir la coordination des soins et le décloisonnement du système de santé par une meilleure articulation entre les soins de ville et l'hôpital. Il peut par exemple financer des maisons de santé ou des aides à l'installation pour assurer une meilleure répartition territoriale des praticiens. Les trois quarts des crédits sont délégués aux ARS, le restant étant géré au niveau national. Toutefois, l'essentiel des crédits relevant de cette part nationale sont attribués en fonction de décisions de l'Etat, qu'il s'agisse de la contribution au Gip Asip santé au titre du développement du dossier médical personnel (environ 75 % des crédits de l'enveloppe nationale) ou du financement des contrats d'engagement de service public pour les étudiants en médecine. Dans l'enveloppe nationale, seuls les crédits destinés aux expérimentations soins de ville (à peine 7 % de l'ensemble) sont attribués par le bureau du conseil national de la qualité et de la coordination des soins dont la moitié des membres représentent les régimes d'assurance maladie.

Le Fmespp finance quant à lui des opérations d'investissement hospitalier, notamment dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012, ainsi que des actions destinées à accompagner la modernisation des établissements et à améliorer la performance hospitalière. La Caisse des dépôts et consignations assure la gestion comptable du fonds et en est le payeur. La gestion quotidienne relève de la DGOS.

L'enquête de la Cour des comptes porte un constat sévère sur la gouvernance du Fmespp, jugée insatisfaisante. Elle déplore que les prestations financées par le Fmespp ne fassent pas l'objet d'un bilan détaillé et que la commission de surveillance ne soit que trop rarement réunie. Elle relève que le Fmespp a financé des opérations sans lien avec son objet initial sur une « réserve nationale » qui n'est définie par aucun texte réglementaire.

La Cour revient également sur les écarts entre les dotations du fonds inscrites en loi de financement de la sécurité sociale - c'est à dire les charges de l'assurance maladie - et les décaissements effectivement enregistrés. Comme votre commission l'a souligné par le passé, cette situation a conduit à la constitution d'un fonds de roulement excessif, ce qui a justifié l'instauration, à l'initiative du Sénat, d'une procédure de déchéance des crédits, annuelle pour l'engagement et triennale pour le paiement, afin d'éviter à l'assurance maladie de décaisser des crédits qui tarderaient à être consommés. On peut également rappeler que le rapport conjoint de l'IGF et de l'Igas de juillet 2010 sur les fonds d'assurance maladie signalait que les opérations d'investissement subventionnées par le Fmespp étaient décidées sans que l'avis du financeur, l'assurance maladie, soit sollicité, alors même que les décisions prises ont des conséquences durables sur les financements attendus au titre des années suivantes.

La mise en place du fonds d'intervention régional (Fir) devrait sensiblement modifier la gouvernance du Fmespp, comme celle du Fiqcs.

3. L'exigence d'un meilleur suivi avec la mise en place du fonds d'intervention régional

L'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a institué le fonds d'intervention régional (Fir) destiné à regrouper, en les rendant fongibles, les crédits d'intervention de nature et d'origine diverses actuellement délégués aux ARS pour financer tant la permanence des soins que l'amélioration et la qualité des soins, la modernisation hospitalière et la prévention1(*).

Sans revenir sur les objectifs du Fir, on doit signaler qu'il absorbera les parts régionales du Fiqcs et du Fmespp. Pour l'année 2012, ces contributions versées à compter du 1er mars, date de mise en place du Fir, s'élèvent à 141 millions d'euros pour le Fiqcs et 104,3 millions d'euros pour le Fmespp.

La création du Fir devrait sensiblement modifier le positionnement de l'assurance maladie au regard des actions précédemment financées par les dotations régionales du Fiqcs et du Fmespp.

Les orientations nationales du Fir seront déterminées par le conseil national de pilotage des ARS (CNP), où siège l'assurance maladie, la répartition régionale des crédits étant fixée par arrêté ministériel. La gouvernance de l'enveloppe régionale du Ficqs était auparavant assurée par les instances de ce fonds dans lesquelles la Cnam était fortement partie prenante. En revanche, comme on l'a indiqué, celle-ci avait peu de prise sur les décisions relatives au Fmespp.

Par ailleurs, la loi a confié la gestion comptable et financière du Fir à la Cnam, mission qu'elle assurait déjà pour le Fiqcs mais pas pour le Fmespp. La Cnam se substituera donc à la Caisse des dépôts et consignations pour les paiements de la part régionale du Fmespp, ce qui lui permettra de disposer de l'ensemble des données comptables relatives à ces financements.

Dans leur rapport conjoint précité, l'IGF et l'Igas préconisaient que la gestion comptable de la part nationale du Fmespp soit également transférée de la Caisse des dépôts à la Cnam. Cette solution paraît en effet logique, car elle unifierait la fonction de payeur et renforcerait l'implication de l'assurance maladie.

La mise en place du Fir laisse entière la question de la gouvernance de l'enveloppe nationale du Fmespp. Il serait à tout le moins indispensable de renforcer le rôle de la commission de surveillance, en lui soumettant un budget prévisionnel détaillé par projet d'investissement.

Enfin, votre rapporteur général réitère la préoccupation qu'il avait émise lors de la discussion du PLFSS en souhaitant que le regroupement au sein du Fir de financements relevant de plusieurs sous-objectifs de l'Ondam, y compris les dotations hospitalières liées à certaines missions d'intérêt général, ne rende pas plus difficile le traçage de ceux-ci. Un suivi précis des dépenses du Fir, tant en prévision qu'en exécution, est absolument nécessaire.


* 1 A compter du 1er mars 2012, les ARS reçoivent une subvention globale au titre du Fir qui se substitue aux crédits régionaux du Fiqcs et du Fmespp, aux crédits relatifs aux forfaits de régulation et d'astreinte de permanence des soins ambulatoires (PDSA), aux dotations hospitalières couvrant les missions d'intérêt général (Mig) destinées à la permanence des soins en établissements de santé (PDSES), aux centres de diagnostic anonyme et gratuit (CDAG), aux centres périnataux de proximité (CPP) et aux actions de prévention et d'éducation thérapeutique (ETP). Le Fir est également abondé par des crédits dédiés à la prévention et la sécurité sanitaire issus du programme 204 du budget de l'Etat et des fonds de prévention de l'assurance maladie.