C. LA NÉCESSITÉ DE MIEUX AJUSTER LES CONTRIBUTIONS AUX BESOINS RÉELS DES ORGANISMES
L'enquête de la Cour des comptes établit que les contributions de la Cnam aux fonds et établissements extérieurs se caractérisent par de fortes variations annuelles , l'assurance maladie contribuant souvent au-delà du strict nécessaire, alimentant dans ces organismes des fonds de roulement excessifs .
Cette situation est soulignée depuis plusieurs années pour le financement du Fiqcs et du Fmespp, pourtant inclus dans l'Ondam.
Mais elle est également caractéristique du financement passé de l'Oniam ou de l'Eprus.
S'agissant des subventions, la pratique de l' encadrement pluriannuel n'est pas généralisée.
Les fonds internes de la Cnam (fonds national de gestion, fonds national de prévention, fonds d'action sanitaire et sociale) font l'objet d'un cadrage financier pluriannuel dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion (COG) conclue avec l'Etat pour une durée de quatre ans. Dès lors, la Cnam dispose d'une meilleure visibilité pour les subventions imputées sur ces fonds, et elle peut plus facilement veiller à leur maîtrise financière dans le cadre d'une négociation globale avec l'Etat. Ainsi, depuis 2006, la subvention à l'Inpes est rattachée au fonds national de prévention. De même, les contributions versées sur le fonds national de gestion sont définies dans la COG pour une durée de quatre ans. Des conventions de financement sont signées avec les organismes concernés. Leurs modalités veillent à maintenir les fonds de roulement à un niveau raisonnable.
Les subventions financées sur le risque n'entrent pas dans un tel schéma. L'Etat possède une entière maîtrise sur la fixation des montants annuels, ce qui expose l'assurance maladie à des variations imprévisibles . Celle-ci cherche toutefois à inclure dans les conventions de financement établies avec les organismes concernés des dispositions visant à éviter des apports de trésorerie excessifs et à garantir que les appels de fonds sont en adéquation avec les besoins effectifs. De telles clauses figurent désormais dans la convention avec l'Eprus. Il faut aujourd'hui les généraliser.
On doit toutefois distinguer la problématique des versements et celle du montant des dotations mises à la charge de l'assurance maladie. En termes comptables, les montants dus en application de la loi ou de l'arrêté sont inscrits dans les comptes de la Cnam quel que soit le rythme de versement.
Votre rapporteur général appuie la recommandation de la Cour des comptes visant à généraliser l'encadrement pluriannuel des contributions et à instaurer des règles harmonisées limitant le niveau des fonds de roulement . Une telle mesure irait également dans le sens d'une plus grande transparence des charges incombant à l'assurance maladie.