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Les dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins

11 juillet 2012 : Les dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins ( rapport d'information )

II. LA PRISE EN CHARGE D'UNE LARGE PART DES COTISATIONS SOCIALES DES MÉDECINS ET AUXILIAIRES MÉDICAUX DU SECTEUR 1 : UNE DÉPENSE SANS RÉELLE CONTREPARTIE

Relevant que la prise en charge des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux du secteur 1 représente une dépense croissante, la Cour des comptes estime que l'assurance maladie devrait chercher à en retirer de réelles contreparties et elle propose d'utiliser ce levier pour favoriser une meilleure répartition territoriale des médecins.

Une telle proposition doit cependant s'analyser dans le contexte du développement rapide, ces dernières années, du secteur 2 et des dépassements d'honoraires. Aux yeux de votre rapporteur général, la question de la répartition territoriale des médecins et celle de l'accès aux soins, qui lui est liée, requièrent des réponses plus globales.

A. UN ENSEMBLE COMPLEXE ET PEU LISIBLE, DONT LE COÛT EST ÉLEVÉ POUR UN BÉNÉFICE LIMITÉ

Les professionnels de santé du secteur 12(*) (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux) bénéficient de la prise en charge par l'assurance maladie :

- de la quasi-totalité (9,7 % sur 9,84 %) des cotisations d'assurance maladie assises sur les honoraires sans dépassement ;

- d'une grande part des cotisations d'allocations familiales3(*) (la quasi-totalité pour les revenus en deçà du plafond de la sécurité sociale et un peu moins de la moitié au-delà) ;

- des deux tiers des cotisations à l'assurance vieillesse supplémentaire (AVS), régime de retraite sur-complémentaire.

La Cour soulève un certain nombre d'interrogations techniques, par exemple au sujet de la possibilité pour les professionnels du secteur 2 de choisir entre deux régimes d'affiliation différents pour le risque maladie (le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés ou le RSI), dont les prestations sont identiques mais les taux de cotisation nettement différents. En ce qui concerne l'assiette des cotisations sociales, elle met notamment en cause le plafonnement (jusqu'à cinq fois le plafond de la sécurité sociale) des revenus tirés d'activités non conventionnées soumis à cotisations. Elle suggère que les caisses (ainsi que l'administration fiscale) n'auraient pas une connaissance suffisante de tous les revenus excédant les tarifs opposables (dépassements ou revenus tirés d'actes non remboursables) pour en garantir l'assujettissement ou éviter des prises en charges indues de cotisations.

Surtout, la Cour constate que les dépenses de prise en charge des cotisations par l'assurance maladie, qui ont progressé de 27 % entre 2000 et 2010, atteignent près de 2 milliards d'euros à cette date, dont 1,8 à la charge du régime général. Les deux tiers couvrent les cotisations d'assurance maladie et 18 % celles relatives à l'AVS.

En 2010, les médecins de secteur 1 représentent 61 % du poids total des prises en charge, les infirmières 14 %, les chirurgiens-dentistes 11 % et les masseurs-kinésithérapeutes 10 %.

Au coût élevé pour la collectivité correspond naturellement un apport de ressources non négligeable pour les professionnels concernés. Ainsi, cette prise en charge représentait en moyenne plus de 18 % des revenus d'un généraliste en 2007, près de 14 % pour un spécialiste, 9,4 % pour les sages-femmes, 8 % pour les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes. Pour les chirurgiens-dentistes, cette part s'élève à 7,1 %, alors même que les dépassements d'honoraires contribuent à leurs revenus pour près de la moitié, essentiellement au titre des soins prothétiques.

Cette contribution financière peut ainsi apparaître comme une mesure équivalente ou un substitut à une hausse des tarifs remboursables, ayant toutefois l'avantage d'être financée par les recettes globales de l'assurance maladie, sans incidence sur le ticket modérateur. La Cour a par exemple calculé qu'elle équivaut à une majoration du tarif conventionnel de la consultation d'un généraliste d'environ 18 % en dessous du plafond de la sécurité sociale et 16 % au dessus.

En outre, le coût pour l'assurance maladie devrait, dans l'avenir, s'accroître. La réforme du secteur optionnel, si elle est effectivement mise en place, devrait élargir la prise en charge de cotisations des professionnels du secteur 2, en contrepartie des engagements demandés en matière de dépassements d'honoraires. Surtout, la récente réforme de l'AVS des médecins libéraux, destinée à assurer la pérennité du régime, implique une augmentation sensible de la participation financière de l'assurance maladie, car elle est proportionnelle à la cotisation, dont le montant passera de 4 140 euros en 2011 à 4 850 euros en 2016. Le surcoût en année pleine pour l'assurance maladie s'élève à 21 millions d'euros pour 2012 et 38 millions pour 2013.

Historiquement, ces dispositifs de prise en charge sont liés à la mise en place du conventionnement, aujourd'hui généralisé. La Cour constate qu'ils n'ont en revanche joué qu'un rôle limité dans la promotion du secteur 1 et la limitation des dépassements d'honoraires. Si 41 % des médecins spécialistes sont installés en secteur 2, l'évolution est préoccupante puisqu'ils constituaient 37 % de l'ensemble en 2000 et 58 % des nouvelles installations en 2010. Qui plus est, le taux de dépassement4(*) a plus que doublé entre 1990 et 2010 pour les médecins spécialistes : il est passé de 25 % à 54 %. Les dépassements atteignent 2,5 milliards d'euros en 2010, dont 2,1 pour les spécialistes.

On peut certes considérer que l'attractivité du secteur 1 serait encore moindre si celui-ci n'était pas assorti de cette prise en charge des cotisations. Mais le dispositif n'a manifestement pas empêché la propension croissante des médecins, notamment spécialistes, à choisir le secteur 2.

En conclusion, la Cour des comptes préconise notamment :

- d'améliorer la lisibilité et la visibilité des dispositifs de prise en charge des cotisations ;

- de renforcer leur efficacité par un meilleur ciblage dans l'intérêt de l'assurance maladie et des assurés.


* 2 Ainsi que, depuis 2004, les praticiens du secteur 2 qui ont adhéré à l'option de coordination et qui ont respecté certaines conditions : pour les patients entrant dans le parcours de soins coordonnés, appliquer les tarifs opposables sur les actes cliniques, limiter à 20 % les dépassements sur les actes techniques et réaliser au moins 30 % des honoraires en tarifs opposables.

* 3 Pour les médecins et, depuis 2009, les infirmières ayant adhéré au « contrat de santé solidarité ». A compter de 2012, les autres infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes et les orthophonistes peuvent également en bénéficier sous réserve d'exercer dans une zone très sous-dotée ou sous-dotée.

* 4 Part des dépassements dans les honoraires totaux.