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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
2. De multiples variantes nationales

Dans tous les pays qui la pratiquent, la tarification à l'activité obéit à un principe identique. Il s'agit d'un système de paiement « prospectif », fondé non pas sur les dépenses réellement engagées mais sur un coût défini a priori selon la nature des séjours des patients.

La T2A comporte cependant plusieurs variables que les pays n'ont pas utilisées de manière identique.

S'agissant du périmètre des domaines couverts par la tarification à l'activité, on constate tout d'abord qu'il se limite souvent aux soins aigus (MCO), bien que des extensions soient réalisées ou envisagées dans certains pays, notamment aux soins de suite ou au moyen séjour, beaucoup plus rarement à la psychiatrie.

Par ailleurs, dans les domaines où elle s'applique, la T2A ne couvre jamais la totalité des ressources des hôpitaux, les activités hospitalières non directement liées aux soins, comme l'enseignement et la recherche, relevant d'enveloppes complémentaires, tout comme certaines missions spécifiques.

Lors de son audition devant la Mecss, Zeynep Or, directrice de recherche à l'Irdes, a fourni une estimation des parts respectives des deux sources de financement. Le rapport entre les tarifs et les mécanismes complémentaires se situerait autour de 80 % / 20 % en France, en Allemagne, aux Pays-Bas, en Irlande et au Portugal. Il serait de l'ordre de 60 % / 40 % en Angleterre et en Pologne. Seule l'Autriche accorderait un rôle quasi exclusif (96 %) aux tarifs.

S'agissant du lien entre activité et financement, il est direct en Allemagne, en Angleterre, en France, aux Pays-Bas ou en Suède. Chaque séjour facturé donne lieu à l'application automatique du tarif. Dans d'autres pays (Autriche, Irlande, Portugal), le lien est indirect : les établissements restent financés par une dotation globale mais les données d'activité sont un élément déterminant pour en fixer le montant.

C'est l'option retenue depuis 2002 par la Belgique. Chaque hôpital se voit adresser un projet de budget établi sur la base des données d'activité, la notification intervenant à l'issue d'une période de discussion au cours de laquelle l'établissement fait valoir son point de vue. Il s'agit ainsi d'un budget global pondéré par la notion d'« activité justifiée ».

Concernant la classification des séjours et les tarifs, la situation est beaucoup plus hétérogène.

Tout d'abord, si la définition d'un tarif national est la règle, il existe des exceptions, comme en Allemagne où les tarifs sont différents selon les Länder dans une limite définie nationalement. Il faut également signaler que certains pays disposent de tarifs nationaux distincts selon le type d'établissements, publics ou privés lucratifs. C'est le cas de la France et des Etats-Unis.

Le nombre de groupes homogènes de malades est par ailleurs extrêmement variable : 355 en Belgique, 698 en Irlande, 983 en Suède, 1 020 en Finlande, 1 182 en Allemagne, 1 389 en Angleterre, le maximum étant atteint par la France, avec 2 318 GHM depuis la déclinaison de la plupart des groupes en quatre niveaux de sévérité. Les Etats-Unis, précurseurs de la T2A, comptent environ 1 100 DRG.

Les méthodes de calcul des tarifs sont diverses.

Aux Etats-Unis, Medicare utilise les informations provenant des 3 500 établissements qu'il finance. La même méthode prévaut en Angleterre, la centralisation du système de soins autour du NHS fournissant au département de la santé une base de données exhaustive qui permet de définir des coûts moyens à partir de l'activité réelle. Toutefois, depuis 2010, pour certains types de séjours (accident vasculaire cérébral, col du fémur, cataracte, cholécystectomie), le NHS a substitué au coût moyen un coût optimal, calculé sur la base des meilleures pratiques médicales (best practice tariff).

En Allemagne comme en France, les coûts sont calculés sur un échantillon d'établissements, cet échantillon étant cependant deux fois moins large en France qu'en Allemagne.

Les tarifs n'incluent pas toujours les honoraires des praticiens, par exemple en Angleterre, en Belgique et aux Etats-Unis.

Certaines activités à forts coûts fixes, comme les urgences ou les greffes, ne sont souvent financées qu'en partie par les tarifs appliqués au niveau d'activité. Elles bénéficient aussi de financements forfaitaires. En Angleterre et en Allemagne, le tarif d'un séjour est majoré si l'admission du patient s'effectue après un passage aux urgences.

Enfin, la France se distingue de la plupart des autres pays européens par ses modalités de régulation de la dépense hospitalière. Afin de respecter l'objectif national de dépenses, les tarifs sont ajustés au volume global d'activité, avec un impact uniforme pour l'ensemble des établissements.

En Allemagne et en Angleterre, le volume d'activité est contractualisé localement entre la tutelle et l'établissement. En cas de dépassement, la régulation s'effectue au niveau de chaque établissement. En Allemagne par exemple, des minorations de tarifs sont appliquées au-delà d'un certain volume d'activité.