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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

II. LA CONSTRUCTION TARIFAIRE ET SES IMPERFECTIONS

L'élaboration des tarifs hospitaliers satisfait à deux étapes principales, l'une technique, l'autre politique :

- l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) réalise l'étude nationale des coûts (ENC) à méthodologie commune, qui permet de classer, sur une échelle, les différents groupes homogènes de malades (GHM) en fonction de leurs coûts respectifs ;

- la direction générale de l'offre de soins (DGOS) applique à l'ENC divers retraitements pour aboutir à la valorisation financière des GHM ; ils tendent notamment à mettre en oeuvre certaines priorités de santé publique comme le développement de la chirurgie ambulatoire.

A. LES FAIBLESSES DE L'ÉTUDE NATIONALE DES COÛTS

1. Des coûts constatés dans quelques établissements et rapportés à des groupes homogènes de malades

 L'étude nationale des coûts

Les pays ayant adopté un système de paiement prospectif à l'activité utilisent des méthodes variables : si l'Angleterre, on l'a vu, s'appuie sur les coûts constatés dans l'ensemble des établissements pour définir les tarifs ou, pour certaines pathologies, sur les meilleures pratiques médicales observables, la France a fait le choix d'une tarification fondée sur le recueil des coûts moyens constatés par séjour calculés dans un échantillon d'établissements de santé.

Pour ce faire, une étude nationale des coûts (ENC) est réalisée sur trois champs (MCO, SSR et hospitalisation à domicile) ; depuis 2006, elle est dite commune car elle concerne les trois catégories d'établissements de santé (publics, privés à but non lucratif et privés à but lucratif). L'ENC vise à publier des référentiels nationaux de coûts moyens, par poste de coûts identifiés préalablement ; elle permet donc aux établissements de se comparer à une référence nationale et sert de base aux simulations de changements de classification médicale et aux travaux de la construction tarifaire.

A partir des données ainsi recueillies et issues de la comptabilité analytique des établissements, l'Atih calcule un coût complet par séjour. L'agence procède à de nombreux redressements statistiques aux différentes étapes de la procédure (élimination des valeurs aberrantes, rectification de l'échantillon, contrôles qualité...).

Exemple du coût moyen d'un séjour relevant d'une fracture
du bras et de l'avant-bras

(en euros)

 

Coût moyen

Poids dans le coût du GHM

Activités cliniques MCO (avec hébergement, hors réa, SI, SC)

574,34

38,5 %

Activité de réanimation

2,02

0,1 %

Activité de soins intensifs (SI)

0,68

0,0 %

Activité de surveillance continue (SC)

4,84

0,3 %

Activités médico-techniques

364,52

24,4 %

Logistique médicale

44,04

3,0 %

Logistique générale

335,86

22,5 %

Autres charges directes

166,09

11,1 %

Coût moyen du séjour

1 492,39

 

Source : Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, BOS n° 2011/9 bis

La participation des établissements à l'ENC s'effectue sur une base volontaire et est rémunérée, quoique de manière modeste. Participer à l'étude demande un investissement technique et humain important, notamment dans la qualité de la comptabilité analytique car les exigences de l'Atih sont très détaillées. Selon les données fournies par l'agence, environ soixante-dix établissements de santé publics et privés participent chaque année à l'élaboration de l'ENC en MCO.

Nombre d'établissements et de séjours validés dans l'échantillon

 

2009

2010

 

Nombre d'établis-
sements

Nombre
de séjours/
séances

Taux
de sondage des séjours*

Nombre d'établis-
sements

Nombre de séjours/
séances

Taux
de sondage
des séjours

Centres hospitaliers universitaires

Centres hospitaliers

Centres de lutte contre le cancer

Etablissements à but non lucratif

16

21

5

9

1 581 987

710 513

346 214

233 413

31,0 %

8,9 %

29,6 %

17,6 %

15

19

3

10

1 911 096

746 359

213 702

246 373

37,0 %

9,1 %

17,6 %

19,8 %

Total ex-DG

51

2 872 127

18,5 %

47

3 117 530

19,7 %

Ex-OQN

20

320 850

3,7 %

22

444 633

5,0 %

* Le taux de sondage mesure la part que représente l'échantillon ENC par rapport à l'activité nationale.

Source : Atih, principaux résultats issus des données de coûts ENC 2010


L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih
)

Etablissement public à caractère administratif placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Atih a été créée par le décret n° 2000-1282 du 26 décembre 2000. A l'origine centrée sur des missions techniques de maintenance et de développement du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), l'activité de l'agence a évolué avec la mise en place de la T2A et la transformation du PMSI en outil de pilotage financier et organisationnel.

Aux termes de l'article R. 6113-33 du code de la santé publique, l'agence exerce quatre missions principales :

- piloter, mettre en oeuvre et rendre accessible aux tiers le dispositif de recueil de l'activité médico-économique des établissements de santé et traiter les informations transmises par ces établissements aux ARS, à l'Etat et aux organismes d'assurance maladie ;

- assurer la gestion technique du dispositif de financement des établissements de santé ;

- effectuer l'analyse financière et médico-économique de l'activité des établissements de santé ;

- contribuer aux travaux relatifs aux nomenclatures de santé, menés pour la mise en oeuvre de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale relatif à la collecte et à l'exploitation des données recueillies par les organismes d'assurance maladie.

En 2012, le budget de l'agence s'établit à 14,7 millions d'euros (hors projet Fides). En dehors de ses recettes propres, qui représentent 15 % de ses ressources (vente de logiciels...), l'assurance maladie assure les deux tiers du financement de l'agence et l'Etat un tiers.

 La classification en GHM

Tout séjour hospitalier donne lieu au recueil d'informations administratives et médicales ; elles sont inscrites dans le résumé de sortie standardisé (RSS), qui synthétise le parcours du patient dans l'établissement. Le RSS est lui-même la résultante des résumés d'unité médicale (RUM) réalisés au niveau de chaque service ; un RSS est composé d'un ou plusieurs RUM.

Une nomenclature, en forme d'arborescence, permet d'identifier, à partir du diagnostic principal posé par l'équipe médicale, une catégorie moyenne, appelée catégorie majeure de diagnostic (CMD) lorsqu'elle correspond à un système fonctionnel (affections du système nerveux, de l'oeil, du tube digestif, de l'appareil génital...).

Le RSS permet in fine d'affecter le séjour à un groupe homogène de malades (GHM) ; dans le système français, chaque séjour ne peut correspondre qu'à un seul GHM.


Listes des catégories majeures et catégories majeures de diagnostic

CMD 01 : Affections du système nerveux

CMD 02 : Affections de l'oeil

CMD 03 : Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents

CMD 04 : Affections de l'appareil respiratoire

CMD 05 : Affections de l'appareil circulatoire

CMD 06 : Affections du tube digestif

CMD 07 : Affections du système hépatobiliaire et du pancréas

CMD 08 : Affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif

CMD 09 : Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins

CMD 10 : Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles

CMD 11 : Affections du rein et des voies urinaires

CMD 12 : Affections de l'appareil génital masculin

CMD 13 : Affections de l'appareil génital féminin

CMD 14 : Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum

CMD 15 : Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale

CMD 16 : Affections du sang et des organes hématopoïétiques

CMD 17 : Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus

CMD 18 : Maladies infectieuses et parasitaires

CMD 19 : Maladies et troubles mentaux

CMD 20 : Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci

CMD 21 : Traumatismes, allergies et empoisonnements

CMD 22 : Brûlures

CMD 23 : Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé

CM 24 : Séjours de moins de 2 jours (CM supprimée par la version 11 de la classification)

CMD 25 : Maladies dues à une infection par le VIH

CMD 26 : Traumatismes multiples graves

CM 27 : Transplantations d'organes

CMD 28 : Séances

CM 90 : Erreurs et autres séjours inclassables

Depuis la première version développée de manière expérimentale en 1986, la classification des GHM a constamment évolué.

La version 11 a été mise en place en 2009 et actualisée chaque année depuis lors, parfois sensiblement comme en 2012 avec la révision des GHM liés aux grossesses et aux nouveau-nés. A la demande de nombreux professionnels, elle permet de mieux prendre en compte l'état de santé des patients, élément communément appelé la sévérité, et de mieux décrire l'activité ambulatoire ou de courte durée.

Dorénavant, la quasi-totalité des GHM contient quatre niveaux de sévérité avec des critères multifactoriels pour les définir (durée de séjour, âge du malade...). De ce fait, la France apparaît comme disposant d'un nombre élevé de GHM (2 318 en 2011) mais ils correspondent en réalité à un peu plus de six cents « racines », qui se déclinent en degrés de sévérité.

Des GHM relativement dispersés dans le secteur public,
plus concentrés dans le secteur privé

Il a parfois été indiqué à la mission que l'activité se concentrait, dans les faits, sur un nombre limité de GHM. Cette assertion ne se confirme pas, même si nombre d'entre eux connaissent peu de séjours chaque année.

Dans le secteur ex-DG, les dix premières racines de GHM représentent 20 % du total en valeur économique en 2010, mais la part de la onzième s'élève seulement à 1,2 %. Les cinquante premières totalisent ainsi 38 %.

Il est à noter que, pour ce secteur, les deux premières racines « Accouchement par voie basse sans complication » et « Nouveau-nés de 2 500 grammes et plus », auxquelles on peut ajouter la neuvième « Césariennes » représentent à elles trois 7,8 % de l'activité en valeur, ce qui souligne l'importance de l'obstétrique pour les établissements publics et privés à but non lucratif. Les deux suivants (4,1 %) sont « Insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire » et « Soins palliatifs, avec ou sans acte ». Les différentes racines de GHM de séances (chimiothérapie, hémodialyse, irradiation...) représentent une grande part du nombre de séjours, mais aussi une part sensible de la valeur économique de l'activité.

L'activité est plus concentrée dans le secteur ex-OQN, puisque les dix premières racines cumulent 32,2 % de l'ensemble en valeur économique en 2010, sachant que la première d'entre elles « Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie » représente à elle seule 7 % de l'activité. Les cinquante premières totalisent 57,6 %.

Les accouchements par voie basse n'apparaissent qu'à la troisième place, avec 3,9 % de la valeur totale, après le GHM « Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire » (3,9 %). Pour autant, l'obstétrique est également sensible pour le secteur privé à but lucratif, puisque les trois racines « Accouchement par voie basse sans complication », « Nouveau-nés de 2 500 grammes et plus » et « Césariennes » totalisent aussi 7,8 % de l'activité.

Source : informations recueillies auprès de l'Atih.

La « V11 » a également révisé la liste des complications ou morbidités associées (CMA) qui permet de prendre en compte la gravité des cas. Lors de son déplacement à Laval, la mission a ainsi constaté que le simple codage d'une malnutrition sévère sur un dossier de patient permettait d'augmenter très nettement les charges facturées par l'établissement à l'assurance maladie. De même, selon les informations recueillies au CHRU de Lille, les CMA référencées dans les séjours de l'établissement ont progressé de 22 % entre 2009 et 2011 grâce à la formation des personnels et à « l'optimisation » du codage et malgré la restriction de 10 % de la liste des CMA opérée en 2011.

Historique des différentes versions de la classification des GHM

   

Avant la T2A

Après la T2A

   

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V7

V9

V10

V11

Dates

1986-1990

1991-1993

1994

1995

1996-1997

1998-1999

2000-2001

2002-2003

2004-2005

2006-2008

2009

Objet

Expérimentation

Description de l'activité hospitalière

Allocation budgétaire
(définition des points ISA)

Tarification à l'activité

Nombre
de GHM

450

480

480

572

582

582

598

598

773 (573*)

784 (575*)

2297 (606*)

Périmètre
de l'échantillon

Hôpitaux volontaires, seulement pour les soins aigus

Hôpitaux publics: médecine, chirurgie et obstétrique ; soins de suite et de réadaptation ; unités de soins
de longue durée

Etablissements publics et privés : médecine, chirurgie
et obstétrique ; soins de suite et de réadaptation ;
unités de soins de longue durée

* Les chiffres entre parenthèses correspondent aux racines de GHM.

Source : Zeynep Or (Irdes), Martine M. Bellanger (EHESP),
« France : homogeneous patient groups in a heterogeneous hospital market »,
DRGs in Europe, moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals, février 2011