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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
3. Un mode de financement qui peut décourager les coopérations hospitalières

Nombre d'interlocuteurs de la Mecss ont souligné que la T2A pouvait constituer un obstacle aux coopérations hospitalières, pourtant vivement encouragées par le législateur, par exemple dans la loi HPST, dans la mesure où elle oriente les établissements dans une stratégie individualiste de maximisation des recettes et où il n'existe aujourd'hui aucun mécanisme correcteur garantissant le maintien des ressources en cas de partage d'activité.

Ce constat n'est pas nouveau. Dans son rapport annuel sur les lois de financement de la sécurité sociale pour 2011, la Cour des comptes estimait que « la logique coopérative se heurte souvent à la logique concurrentielle inhérente à la tarification à l'activité ». De même, le rapport de la mission hôpital public, remis en avril 2012, considère que, « dans le système de tarification à l'activité, aucun établissement public n'a intérêt à mettre en place des coopérations avec des établissements voisins puisque, dans la plupart des cas, il risque d'y perdre des recettes ».

Il faut ici distinguer plusieurs cas de figure. La coopération peut prendre la forme d'une entente visant à spécialiser chaque établissement, cette répartition des activités éliminant des « doublons » qui peinent à trouver leur équilibre financier. La Cour des comptes souligne la difficulté de ce type d'opérations, un établissement pouvant être pénalisé ou avantagé selon la dynamique d'activité des spécialités qu'il a conservées ou cédées. Plusieurs exemples de coopérations public-privé réalisées au détriment des établissements publics ont été mentionnés à cet égard.

Les coopérations peuvent également chercher à mieux satisfaire les besoins de santé sur un territoire donné, notamment dans des établissements confrontés à des difficultés de recrutement médical ou dont l'activité serait insuffisante pour justifier de tels recrutements. Un praticien provenant d'un autre établissement pourra y réaliser régulièrement des consultations, dites avancées, ou des actes techniques. Dans ce cas, l'établissement bénéficiaire effectue un remboursement du temps médical de mise à disposition mais, pour l'établissement d'origine, la perte de recettes est bien plus importante que le seul temps médical, puisque son praticien ne produit aucune activité tarifable et que le tarif hospitalier couvre des charges plus larges que le seul salaire du praticien.

La Cour des comptes relevait que « certains établissements (par exemple le CHU de Grenoble ou le CHR d'Orléans) ont bien noté qu'il serait financièrement plus avantageux de garder leurs praticiens sur place et percevoir l'entier financement par la T2A, plutôt que d'organiser dans d'autres hôpitaux des consultations avancées ne générant que des compensations financières et non de l'activité ».

L'établissement d'origine ne peut préserver son intérêt financier qu'en introduisant dans la convention de coopération une compensation plus substantielle de ses pertes de recettes. De telles clauses sont en général dissuasives pour l'établissement bénéficiaire de la mise à disposition.

D'autres types de freins ont été signalés. Le mode de calcul des forfaits pour les services d'urgence peut également provoquer des pertes de recettes en cas de coopération inter-établissements.