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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

C. LES EFFETS SUR LE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS

La T2A a imposé la nécessité de transcrire l'activité médicale dans un nouveau langage : celui d'une grille tarifaire complexe supposée pouvoir faire entrer les séjours des patients, avec leur singularité et leur diversité, dans une classification préétablie.

Ce travail de cotation des actes et des prises en charge incombe en premier lieu aux praticiens, qui ont dû assumer cette nouvelle charge, plus administrative que médicale.

Les départements d'information médicale jouent désormais un rôle central, sans avoir véritablement été préparés ou accompagnés en termes de formation et de moyens humains.

Enfin, les ressources étant directement déterminées par le codage de l'activité, la T2A a modifié les relations avec l'assurance maladie dont les contrôles se sont déroulés dans des conditions souvent très contestées par le corps médical et les responsables d'établissements.

1. Les charges liées au codage : une éviction du temps médical ?

Dans les auditions et déplacements réalisés par la Mecss, la question du poids croissant du codage administratif a fréquemment été soulevée par les praticiens et leurs représentants mais a également fait l'objet d'appréciations fort diverses.

La cotation des actes ou des prises en charge ne peut être effectuée que par le praticien qui les a délivrés, ou sur ses instructions directes. Bien entendu, les praticiens n'ont pas été formés ou préparés à cette nouvelle tâche à la fois technique et périphérique par rapport à leur fonction essentielle.

Huit ans après l'introduction de la T2A, les comportements de rejet semblent désormais minoritaires. Le corps médical a intégré le nouveau mode de financement des établissements, et donc la nécessité de transcrire l'activité en données médicales qui serviront de base à la facturation.

Au-delà de cette impression d'ensemble, les situations semblent néanmoins encore très diverses. Selon certaines indications recueillies par la Mecss, les responsables de pôles, directement confrontés aux problématiques budgétaires, seraient plus fortement sensibilisés aux enjeux d'une bonne collecte des données médicales, certains développant même une compétence pointue en la matière, dans une logique de maximisation des ressources. D'autres témoignages voient dans les contraintes liées au travail de codage, et plus généralement aux formalités administratives, une des raisons de la moindre attractivité des carrières hospitalières dans les jeunes générations de médecins.

Que représente, pour un médecin, la charge de travail résultant du codage des actes ? Un responsable de service l'estimait équivalente à six semaines de travail d'un médecin par an, à raison de dix à quinze minutes par dossier, mais un autre considérait qu'avec l'expérience et la maîtrise des outils informatiques, le temps consacré à ces opérations pouvait être beaucoup plus réduit, d'autant que nombre de séjours présentent des caractéristiques standard. Les modalités de réalisation de ce travail semblent extrêmement diverses selon les établissements, et même selon les praticiens, chacun ayant son propre mode de fonctionnement. Le degré de délégation à des collaborateurs est très variable, mais en tout état de cause, une implication minimale du praticien est indispensable, car lui seul est en mesure de savoir ce qu'il a effectivement fait.

Toutefois, l'unanimité semble se dégager sur le fait que le temps consacré au patient, notamment lors des visites du matin, est de plus en plus contraint. Les praticiens rappellent à juste titre qu'ils sont là pour soigner, non pour alimenter des bases de données, tâche à laquelle ils ne sont d'ailleurs pas formés. Cet état de fait a été souligné, par exemple, lors du déplacement de la mission à Château-Thierry.

Les praticiens soulignent aussi la lourde responsabilité qui pèse sur leurs épaules, dans un domaine échappant à leur compétence. Un codage insuffisant entraîne des pertes de recettes pour l'établissement. A l'inverse, celui-ci risque de très lourdes sanctions financières en cas d'erreurs constatées lors des contrôles externes effectués par l'assurance maladie. Or à dossiers comparables, les résultats du codage peuvent être très différents, étant donné la complexité de la tarification.

Aujourd'hui, le principe même du codage des séjours n'est pas contesté, mais les conditions dans lesquelles il est réalisé paraissent insatisfaisantes.

Beaucoup de praticiens estiment que les systèmes d'information n'ont pas été mis à niveau ou demeurent d'une utilisation malcommode.

Ils souhaitent surtout un renforcement des moyens des départements d'information médicale, afin qu'ils puissent jouer un rôle de conseil et de contrôle beaucoup plus affirmé au bénéfice des services de soins. La présence, au sein même des pôles ou services, de techniciens d'information médicale, auxquels certaines tâches pourraient être utilement déléguées, est souvent citée comme un moyen d'éviter une trop lourde ponction sur le temps médical tout en garantissant la qualité des données restituées.