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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
2. Le déficit global du secteur hospitalier public se réduit lentement

C'est à compter de 2006 que les hôpitaux publics sont entrés dans une situation globale de déficit. L'institution des EPRD (états des prévisions de recettes et de dépenses), qui excluent en principe la pratique des reports de charges d'un exercice sur l'autre, a contribué à révéler une dégradation en partie masquée sous le régime comptable antérieur.

 De réelles difficultés statistiques et méthodologiques

La Cour des comptes, notamment dans son rapport annuel de 2010 sur les lois de financement de la sécurité sociale, a signalé la persistance de nombreuses imperfections comptables entachant la fiabilité des comptes des hôpitaux et conduisant très certainement à sous-évaluer le niveau des déficits. Les contrôles effectués par les chambres régionales des comptes relèvent ainsi des omissions de reports de charges ou des minorations de charges d'amortissement, si bien qu'après retraitement des comptes, les déficits étaient plus importants qu'annoncés pendant que certains établissements n'étaient plus excédentaires.

Il faut aussi rappeler que les données publiées se réfèrent généralement à des résultats consolidés, agrégeant déficits et excédents de l'ensemble des établissements. Or il n'existe évidemment aucune fongibilité entre les comptes des établissements et c'est la situation des seuls établissements déficitaires qui devrait rendre compte de l'ampleur des déséquilibres budgétaires touchant une partie du secteur hospitalier.

Enfin, le suivi financier est rendu difficile par les différences de périmètres retenus par l'Atih, la Drees ou la DGFiP, en termes de champ des établissements ou des activités concernés.

On peut d'ailleurs s'étonner, pour s'en inquiéter, des défaillances du système de recollement des informations sur les établissements de santé. La remontée et la consolidation des statistiques sur les collectivités locales, nombreuses et de qualité, démontrent que l'autonomie des établissements n'est aucunement un obstacle à ce travail indispensable.

 Une lente résorption du déficit global qui reste concentré sur les CHU

Dans sa note de conjoncture sur les finances hospitalières publiée en avril 2012, Dexia Crédit Local indique que les établissements publics de santé ont enregistré un déficit global de 220 millions d'euros en 2010, équivalent à celui de 2009, soit un montant moindre qu'en 2008 (environ 330 millions d'euros) et surtout qu'en 2007, année au cours de laquelle le déficit avait atteint son plus haut niveau historique (485 millions d'euros). 70 % des établissements sont en excédent, pour un montant total de 380 millions d'euros. Le déficit cumulé des 30 % d'établissements déficitaires représente 600 millions d'euros, dont 250 millions d'euros pour les CHRU, AP-HP comprise. En 2010, dix-huit CHRU étaient en déficit, au lieu de vingt-deux en 2009, et treize en excédent.

Ces éléments totalisent l'ensemble des comptes des établissements, c'est-à-dire le compte de résultat principal, retraçant les activités de court et moyen séjour et de psychiatrie, et les comptes de résultat annexes, relatifs aux activités concernant les personnes âgées (Ehpad et USLD), les écoles de formation, les activités relatives au patrimoine privé des hôpitaux. Or ces comptes annexes dégagent régulièrement des excédents significatifs qui compensent les éventuels déficits de l'activité principale.

Si l'on s'en tient au compte de résultat principal, le déficit des établissements publics de santé s'est établi à 488 millions d'euros en 2010, selon les informations transmises par la DGOS à vos rapporteurs. Ce montant confirme la réduction régulière constatée depuis 2007, année où le déficit s'élevait à 710 millions d'euros.

En mars 2012, le ministre de la santé a annoncé que les données recueillies par l'Atih laissaient entrevoir, pour 2011, une légère réduction (- 0,8 %) du déficit des établissements publics et privés à but non lucratif. La Cour des comptes mentionne quant à elle, dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juillet 2012, un déficit 2011 quasi identique à celui de 2010.

On constate donc une lente résorption du déficit des établissements publics de santé.

Globalement, celui-ci ne représente en moyenne que 0,8 % des produits d'exploitation, contre 1,3 % en 2007.

Environ 80 % du déficit restent concentrés sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel des CHU. En 2010, le déficit du compte de résultat principal de l'AP-HP s'élevait, à lui seul, à 115 millions d'euros, soit environ 1,7 % des produits d'exploitation.

Evolution du compte de résultat principal des établissements publics de santé

(en millions d'euros)

 

2007

2008

2009

2010

Evolution annuelle 2007/2010

Produits

52 847,2

55 802,4

57 483,7

58 645,6

3,5 %

Titre 1 : Produits versés par l'assurance maladie

42 783,2

44 553,7

46 255,7

47 536,8

3,6 %

Titre 2 : Autres produits de l'activité hospitalière

4 031,1

4 300,4

4 476,7

4 740,1

5,5 %

Titre 3 Autres produits

6 481,3

7 406,1

7 226,4

6 811,7

1,7 %

Charges

53 557,8

56 374,4

57 988,8

59 133,7

3,4 %

Titre 1 : Charges de personnel

36 188,8

37 496,6

38 157,3

39 238,0

2,7 %

Titre 2 : Charges à caractère médical

8 370,2

9 013,4

9 407,0

9 177,5

3,1 %

Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général

4 812,0

5 078,8

5 341,9

5 529,2

4,7 %

Titre 4 : Charges d'amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles

4 617,9

5 222,1

5 498,6

5 624,8

6,8 %

Résultat

- 710,6

- 572,0

- 505,2

- 488,1

- 11,8 %

Source : DGFiP, comptes financiers des établissements de santé. Ces données financières portent
sur les activités de soins des établissements publics de santé, à l'exclusion des activités annexes
(Ehpad, USLD, écoles de formation, dotation non affectée...).

A la lecture du tableau ci-dessus, il apparaît que la réduction du déficit tient en partie à l'évolution modérée des charges de personnel, alors que les dépenses de titre 4, qui incorporent notamment les amortissements et les intérêts d'emprunts, ont connu un rythme de progression deux fois plus élevé que celui de l'ensemble des charges entre 2007 et 2010.