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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
3. Les résultats du secteur privé commercial se dégradent

Le secteur privé commercial se caractérise lui aussi par une grande variété. A la différence du secteur public, il s'organise plutôt autour d'établissements spécialisés. La moitié d'entre eux sont des cliniques MCO et des structures d'hospitalisation à domicile, l'autre moitié représente des structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie.

Selon les informations publiées par la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), 40,3 % des cliniques appartiennent à des groupes nationaux, 14,1 % à des groupes locaux ou régionaux et 45,6 % sont des structures indépendantes.

La FHP4(*) indique que le secteur connaît une baisse tendancielle de sa rentabilité économique depuis 2005, malgré un sursaut en 2009. Celle-ci s'établissait à 1,9 % en 2010, contre plus de 3 % au cours des années 2005 à 2007. Ce niveau reste toutefois globalement supérieur à celui enregistré durant les années 1990 et le début des années 2000.

Près de 28 % des cliniques ont été déficitaires en 2010, la proportion s'élevant à 35 % pour les cliniques MCO. Le cumul de ces pertes atteignait alors 123 millions d'euros.

Cette tendance est confirmée par une étude de la Drees5(*) qui souligne néanmoins la grande hétérogénéité du secteur. Si plus du quart des cliniques privées subissent des pertes, une sur dix affiche une rentabilité économique supérieure à 11,5 %. C'est dans le secteur MCO que cette rentabilité est la plus faible (1,6 % en 2010), sauf pour les cliniques de petite taille, alors qu'elle est plus élevée en SSR (3,5 %) et surtout en psychiatrie (5 %).

4. L'impact de l'investissement sur les charges financières et l'endettement du secteur public hospitalier
a) Le dynamisme des charges liées aux remboursements d'emprunts

Les dépenses de personnel représentent les deux tiers des charges d'exploitation des établissements publics de santé inscrites à leur compte de résultat principal. Entre 2007 et 2010, elles ont progressé au rythme annuel de 2,7 %, principalement sous l'effet de la revalorisation des rémunérations, les effectifs progressant légèrement. Les établissements, et notamment les CHU, ont veillé à maîtriser leur masse salariale.

Sur la même période, les charges à caractère médical (achats de produits pharmaceutiques et à usage médical et de fournitures, produits et petit matériel médical et médico-technique) ont augmenté de 3,1 % par an et les charges à caractère hôtelier (achats alimentaires, énergie et électricité, fournitures consommables, assurances...) de 4,7 %.

Ce sont les charges du titre 4 qui connaissent l'augmentation la plus soutenue (+ 6,8 % par an), sous l'effet de l'accroissement continu des charges financières (+ 8,7 % par an) ainsi que des dotations aux amortissements (+ 8,0 % par an).

Cette évolution est directement liée à la relance des investissements immobiliers dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012. En moins de dix ans, les investissements annuels des établissements publics de santé ont doublé, passant de 3,1 milliards d'euros en 2002 à 6,4 milliards en 2010. Les dépenses de construction ont représenté plus des deux tiers de l'effort d'investissement global.

Dépenses totales d'investissement des établissements publics de santé

(en millions d'euros)

Source : DGOS

Comme l'a souligné à plusieurs reprises la Cour des comptes, la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007 s'est d'emblée écartée des paramètres initialement envisagés. Le financement du plan devait essentiellement reposer sur l'assurance maladie, soit directement par des subventions en capital provenant du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), soit indirectement par des aides à l'exploitation destinées à faciliter le remboursement du capital et des intérêts. Avec l'aval du ministère de la santé, le nombre d'opérations lancées et leur montant ont largement dépassé les possibilités permises par le schéma d'origine, les investissements supplémentaires ayant été financés par un recours massif des établissements à l'emprunt.

Le recours à l'emprunt a connu un pic en 2008, année au cours de laquelle la dette des établissements publics de santé s'est accrue de 3,05 milliards d'euros, soit 50 % des investissements réalisés. En 2010, l'endettement net supplémentaire ne représentait plus que 36 % de l'investissement de l'année, niveau néanmoins très supérieur à celui constaté avant 2003 (10 % au plus).

Outre une augmentation rapide de l'endettement des établissements publics de santé (voir ci-après), cette situation provoque un alourdissement durable des charges financières de remboursement du capital et des intérêts d'emprunts.

Selon l'étude Dexia Crédit Local précitée, les intérêts des emprunts acquittés par les établissements publics ont très fortement augmenté ces dernières années, passant de 400 millions d'euros en 2004 à 730 millions en 2010, avec une progression de 9,8 % sur la seule année 20106(*). Cette hausse résulte davantage de la forte progression de l'encours de la dette que de l'évolution des taux d'intérêt, ceux-ci ayant fluctué certes assez fortement mais tant à la hausse qu'à la baisse.

La part des intérêts des emprunts dans les charges se maintient à un niveau moyen plutôt faible, comparé à celui observé pour les collectivités locales. Toutefois, à l'échelon individuel, les écarts à la moyenne sont importants, près de trente établissements dépassant un taux de 5 % par rapport à l'ensemble de leurs charges.

Evolution de l'encours de dette et des intérêts des emprunts
(1990-2010)

Source : DGFiP 2010, calculs réalisés par Dexia Crédit Local

b) Un doublement en cinq ans de l'endettement des établissements publics de santé

L'augmentation de la dette des établissements publics de santé a connu une brusque accélération à compter de 2005, avec un doublement de l'encours entre 2005 et 2010.

Le rythme de progression de l'endettement a été particulièrement spectaculaire en 2007 (+ 17,5 %), en 2008 (+ 19,2 %) et en 2009 (+ 16 %), avant de décélérer en 2010 (+ 10,6 %).

Cette évolution est nettement différenciée selon le type d'établissements.

Evolution du montant de la dette par année et par catégorie d'établissement

(en millions d'euros)

 

2005

2006

2007

2008

2009

2010

CHRU

3 586

4 151

5 218

6 812

8 200

9 185

Centres hospitaliers

6 960

7 641

8 743

9 852

11 261

12 338

Centres hospitaliers spécialisés
(santé mentale)

615

672

728

810

882

1 012

Hôpitaux locaux

800

856

929

1 046

1 245

1 371

Autres établissements publics

147

181

250

395

352

366

Total

12 108

13 501

15 868

18 915

21 940

24 272

Source : DGOS

L'endettement des CHU s'est accru à un rythme supérieur à celui constaté pour la moyenne des établissements. L'encours a été augmenté de 156 % entre 2005 et 2010, passant de 3,6 à 9,2 milliards d'euros. En 2008, les CHU totalisent à eux seuls près de 38 % de l'endettement du secteur hospitalier public, contre moins de 30 % en 2005.

Avec 2,2 milliards d'euros en 2010, contre 1,2 milliard en 2005, la dette de l'AP-HP représente près du quart de celle de l'ensemble des CHU, sachant que certains CHU s'endettent plus rapidement que la moyenne. Le CHU d'Amiens est l'établissement où la progression de la dette a été la plus forte ces dernières années : elle a ainsi quintuplé entre 2007 et 2010, passant de 57 à 274 millions d'euros. Le CHU de Toulouse s'est lui aussi fortement endetté (40 à 157 millions d'euros entre 2007 et 2010) ainsi que le CHU de Besançon (54 à 192 millions d'euros).

Certains CHU se sont toutefois désendettés. Le CHU de Rouen a ainsi légèrement diminué l'encours de sa dette entre 2007 et 2010 (- 5 %) ainsi que le CHU de Limoges (- 1 %).

La dette des centres hospitaliers est passée de 6,9 à 12,3 milliards d'euros entre 2005 et 2010, soit une augmentation de 77 %.

L'évolution est du même ordre pour les centres hospitaliers spécialisés et les hôpitaux locaux, dont la part dans l'ensemble est cependant assez réduite. Enfin, on peut noter la forte augmentation de la dette des « autres établissements publics », en partie imputable au fait que certains syndicats interhospitaliers portent l'endettement dans le cadre d'opérations en partenariat.

La dépendance financière des établissements, mesurée au poids de l'endettement dans l'ensemble des ressources stables ou capitaux permanents, s'est dégradée depuis 2008. Conditionnant la capacité des établissements à pouvoir contracter de nouveaux emprunts, elle est évaluée par un ratio à l'intitulé trompeur, le « taux d'indépendance financière », qui s'est plus particulièrement détérioré pour les CHU.

Evolution du taux d'indépendance financière
des établissements publics de santé

 

2008

2009

2010

CHRU

48,4 %

53,1 %

55,7 %

CH

45,5 %

46,6 %

47,8 %

CHS

23,7 %

23,8 %

25,5 %

HL

31,4 %

32,8 %

33,6 %

Autres établissements publics

56,8 %

62,3 %

57,9 %

Total

43,8 %

46,0 %

47,6 %

Interrogée par vos rapporteurs sur le niveau des « emprunts toxiques », la DGOS a répondu que la majorité des emprunts souscrits par les établissements publics de santé présentent un risque faible. Seuls 5 % des encours totaux, soit un peu plus de 1 milliard d'euros, sont considérés comme présentant un risque très significatif au regard de la cotation élaborée par l'inspecteur général des finances Eric Gissler.

Toutefois, la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur les produits financiers à risque souscrits par les acteurs publics locaux7(*) porte une appréciation moins rassurante. Elle observe que les établissements de santé totalisent près de 6 milliards d'euros d'emprunts structurés, soit environ un cinquième des encours mais moins d'un dixième des contrats. Elle évalue l'encours à risque à 3,3 milliards d'euros, dont 2,3 milliards d'encours très risqué.

Sur la base de la loi8(*) de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014, un décret9(*) de 2011, modifié en 2012, est venu encadrer le recours à l'emprunt des établissements publics de santé. Celui-ci est désormais soumis à l'autorisation du directeur général de l'ARS lorsque l'établissement répond à certains critères10(*). En outre, les établissements publics de santé ne peuvent plus recourir à certains types d'emprunts risqués ou à certains produits dérivés.


* 4 Cliniques et hôpitaux privés au coeur du système de santé - Rapport sectoriel FHP - Edition 2012.

* 5 L'évolution de la situation économique et financière des cliniques privées à but lucratif entre 2009 et 2010, Etudes et résultats n° 798, mars 2012.

* 6 Selon le rapport de juillet 2012 de la Cour des comptes, ce montant atteignait 746 millions d'euros en 2011.

* 7 Rapport n° 4030, XIIIlégislature, du 6 décembre 2011.

* 8 Loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010.

* 9 Décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011, modifié par le décret n° 2012-700 du 7 mai 2012.

* 10 L'autorisation est requise lorsqu'au moins deux des trois critères suivants sont réunis : un ratio d'indépendance financière (encours de la dette rapporté aux capitaux permanents) supérieur à 50 %, une durée apparente de la dette (encours de la dette rapporté à la capacité d'autofinancement) supérieure à dix ans, un encours de la dette supérieur à 30 % de l'ensemble des produits d'activité.