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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
2. Suspendre la convergence tarifaire

La mise en place d'une tarification liée à l'acte thérapeutique pratiqué conduit, instinctivement, à l'idée que le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les modalités d'exercice, l'acte étant censé être le même et le patient soigné de manière identique.

Or, les limites de cette logique démontrent que ses bases conceptuelles sont elles-mêmes biaisées.

Par exemple, dans une clinique, les honoraires sont distincts du tarif versé à l'établissement et, même si l'Atih assure un retraitement pour intégrer, de manière théorique, un tarif « tout compris » comme pour le secteur hospitalier public et privé à but non lucratif, les faiblesses statistiques sont trop fortes pour être ignorées, notamment en ce qui concerne les dépassements d'honoraires.

Par ailleurs, les tarifs reposent sur des coûts moyens, à l'échelle nationale ; or, on a vu précédemment la grande faiblesse de cette construction, tant en termes d'échantillon d'établissements que de fiabilité de la comptabilité analytique. Dans ce flou, un rapprochement de tarifs ne peut qu'être partiellement arbitraire ; c'est ce qui a d'ailleurs été constaté à la suite de la convergence intrasectorielle.

Enfin, les comparaisons ne peuvent légitimement s'effectuer que « toutes choses égales par ailleurs » : or, des différences fondamentales existent entre l'ensemble des établissements de santé en France, en ce qui concerne les modes de prise en charge, les contraintes d'organisation, le coût des personnels ou encore la capacité à programmer l'activité qui dépend largement, si elle n'est pas liée à des déficiences de gestion, du case-mix de l'établissement et du fait qu'il n'assure pas majoritairement des actes « en série ».

Dans ce contexte, il est urgent de dépasser des clivages devenus, sans raison, quasiment idéologiques. Si le discours sur la convergence a peut-être servi d'aiguillon pour le secteur hospitalier, l'application concrète de cette politique, assez opaque, a inutilement focalisé l'attention et crispé le personnel hospitalier, ce qui ne peut qu'être dommageable.

Alors que le modèle de financement doit aujourd'hui être revisité, sans pour autant être fondamentalement remis en cause, une pause de la convergence intersectorielle est aujourd'hui nécessaire afin de poser clairement les objectifs du système de santé en France.

Proposition

 Suspendre la convergence tarifaire.