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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
3. Clarifier le financement de l'investissement

La réforme budgétaire et comptable de 2006 a sensiblement modifié la logique financière des hôpitaux, qui se concrétise dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) et dans le plan global de financement pluriannuel (PGFP) qui lui est annexé.

Stimulées par le plan Hôpital 2007, les dépenses d'investissement ont doublé sur la période 2002-2010 pour atteindre 6,4 milliards d'euros, dont 4,5 milliards pour les constructions.

Aujourd'hui, les recettes de financement des investissements sont multiples et d'importance variable selon les établissements :

- la marge dégagée sur l'activité alimente la capacité d'autofinancement, à partir des recettes liées au fonctionnement courant en provenance de l'assurance maladie (tarifs, forfaits, Migac) ou des patients (ticket modérateur ou forfait journalier, qui sont éventuellement financés par les complémentaires santé) ;

- la valorisation du patrimoine, s'il existe48(*), et les subventions d'investissement reçues des collectivités territoriales augmentent les recettes propres ;

- les subventions d'investissement de l'assurance maladie, gérées de fait par l'Etat, restent un élément essentiel des plans de financement. Elles transitent par des canaux divers (AC, Fmespp...) ;

- le bouclage est assuré par le recours à l'emprunt qui a beaucoup crû ces dernières années, expliquant le doublement de la dette hospitalière entre 2005 (12 milliards d'euros) et 2010 (24 milliards).

L'assurance maladie, par différents canaux directs ou indirects, finance donc presque entièrement l'investissement hospitalier. Il serait certainement illusoire de devoir revenir à un financement en provenance majoritairement de l'Etat, en raison des contraintes budgétaires. Ce dernier doit néanmoins remplir son rôle, par exemple en dégageant des ressources dans le « Grand emprunt ».

Au-delà des questions conjoncturelles d'accès au crédit de court et de long terme pour les établissements de santé, il semble nécessaire de clarifier les règles de financement des investissements, qui n'ont pas permis une transparence et un contrôle de l'opportunité des projets.

S'il ne semble pas illégitime de financer les équipements, y compris le cas échéant certains matériels lourds, par les recettes courantes d'exploitation (tarifs, Migac...), la question des investissements immobiliers devrait être mieux prise en compte car leur cycle de vie est nettement plus long que celui de la seule activité.

Or, on a vu avec le plan Hôpital 2007 que le déblocage massif et soudain de crédits n'était pas synonyme d'efficacité et de sélectivité, ce qui pose au fond la question de la procédure de choix des projets. La Cour des comptes revient régulièrement sur cette question : dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques remis au Gouvernement le 2 juillet 2012, elle invite à « n'inclure une progression de l'activité dans les calculs de retour sur investissement que lorsque celle-ci repose sur une recomposition effective de l'offre de soins territoriale, tous les arbitrages nécessaires ayant été rendus au préalable ».

En outre, on peut estimer que les tarifs n'ont pas à financer l'immobilier et que les écarts parfois importants dans la qualité des bâtiments et leur possible valorisation physique ou budgétaire sont à prendre en compte dans le choix que doit nécessairement opérer la solidarité nationale.

Pour autant, durant les auditions et déplacements de la mission, la solution visant à transférer cette charge à l'Etat ou à une nouvelle agence nationale chargée de l'immobilier hospitalier a été largement écartée car elle irait à l'encontre de l'autonomie des établissements sans apporter nécessairement plus de pertinence dans les choix d'investissement.

De même, la décentralisation de ce financement à un niveau de collectivité territoriale, par exemple la région, permettrait certainement une meilleure pertinence des décisions, comme on l'a constaté pour l'exercice de la compétence scolaire, mais poserait la question de la juste compensation, dans le temps, des charges ainsi transférées.

Enfin, dans son récent rapport cité ci-dessus, la Cour des comptes met en garde contre l'effet des partenariats public-privé qui tend à reporter la charge de l'investissement sur les dépenses de fonctionnement et qui rigidifie à long terme les budgets des établissements. Elle suggère en outre qu'« une instance puisse définir les méthodes d'évaluation et veiller à une contre-expertise des principaux projets indépendants des maîtres d'ouvrage ».

Propositions

 Ouvrir un travail de réflexion avec l'ensemble des partenaires concernés sur le financement des investissements immobiliers hospitaliers à partir de crédits qui ne soient pas liés à l'activité stricto sensu.

 Privilégier une logique de contrat de projet pluriannuel pour lisser les investissements et assurer tout à la fois équité des territoires et efficacité sanitaire et économique.

 Renforcer la mission de l'Anap en matière de projets immobiliers pour que les pouvoirs publics disposent d'une réelle contre-expertise technique.

 Faire appel, à titre transitoire, à des financements type « Grand emprunt » pour réaliser les programmes de modernisation les plus urgents sans accentuer l'endettement des établissements.


* 48 Cf. à ce sujet le rapport d'information Sénat n° 270 (2011-2012) de Jean-Pierre Caffet, au nom de la commission des finances, « Le patrimoine immobilier privé des établissements de santé », 18 janvier 2012.