Refonder la tarification hospitalière au service du patient

III. ÉVALUER SOIGNEUSEMENT TOUTE NOUVELLE EXTENSION DE LA T2A

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu une entrée en vigueur progressive de la T2A pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Trois secteurs sont encore exclus de cette réforme.

A. LES HÔPITAUX LOCAUX

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010^71(*) a donné un délai aux hôpitaux locaux pour appliquer la T2A. Initialement fixée au 1^er janvier 2012, l'échéance a été reportée au 1^er mars 2013 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012^72(*). Souvent appelés hôpitaux locaux alors que la loi HPST a supprimé les différentes catégories d'établissements, les anciens hôpitaux ruraux connaissent en effet une situation particulière : généralement, de petite taille, ils ne disposent pas aisément de l'ensemble des moyens techniques et humains nécessaires au codage et à l'intégration dans la logique du financement à l'activité.

Ces établissements seront touchés de plein fouet par les effets pervers actuels de la T2A. Situés dans des bassins de population vieillissante et en diminution, ils ne peuvent pas augmenter leur volume d'actes. Surtout, ils développent principalement une activité médicale, avec peu ou pas d'acte chirurgical ou obstétrical. Or, on l'a vu, la T2A favorise aujourd'hui les actes techniques plus que le temps médical ou soignant.

Pourtant, ces établissements rendent un véritable service public de proximité, souvent dans le domaine gériatrique. Ils constituent une articulation précieuse entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers puisque les praticiens libéraux y réalisent régulièrement des vacations. Le mode de financement des hôpitaux locaux doit donc également s'inscrire dans la problématique de l'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire : premiers recours hospitaliers, ils peuvent servir d'appui, de référent, et stabiliser l'installation de praticiens en libéral.

Le maintien d'une structure publique de soins doit naturellement être justifié par un intérêt médico-économique et les hôpitaux locaux doivent trouver une place originale dans le système de santé, complémentaire d'une part à la médecine de ville, d'autre part, à l'établissement de santé plus éloigné mais disposant d'un plateau technique complet.

Dans ce contexte, le passage de ce type d'établissement à la T2A ne semble pas adapté aujourd'hui, le risque de leur déstabilisation étant trop important au regard du service public qu'ils peuvent rendre sur le territoire.

* ⁷¹ Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009.

* ⁷² Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011.