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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

B. LES ACTIVITÉS DE SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION

Deux décrets datant d'avril 200873(*) ont réformé l'activité de soins de suite et de réadaptation (SSR), anciennement appelée « moyen séjour », qui a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion.

Assurant à la fois des soins médicaux, la rééducation et la réadaptation, des actions de prévention et d'éducation thérapeutique, l'accompagnement à la réinsertion familiale, sociale, scolaire ou professionnelle, le SSR est au centre du parcours de soins pour de nombreux patients, entre soins de courte durée et retour au domicile.

Les dépenses de l'assurance maladie pour les prises en charge de SSR ont atteint 7 milliards d'euros en 2010, soit 10 % de l'Ondam hospitalier. L'activité a beaucoup augmenté ces dernières années, particulièrement dans le secteur privé lucratif : + 10 % pour les séjours en hospitalisation complète entre 2005 et 2009, + 40 % pour ceux en hospitalisation partielle et + 15 % pour les consultations externes74(*).

Il est d'ailleurs intéressant de noter que cette évolution très dynamique du nombre de prises en charge en SSR est pour partie liée aÌ l'application de la T2A en MCO, qui a inciteì les établissements aÌ réduire la durée moyenne des séjours. De ce fait, les patients sont désormais transférés plus rapidement vers les services de SSR. Le vieillissement de la population constitue également un facteur d'explication de cette progression.

Les activités de SSR des établissements de santeì publics et privés non lucratifs sont actuellement financées forfaitairement par une dotation annuelle, qui n'a connu qu'une augmentation modérée (2,5 %) sur la période 2007-2010. Les établissements privés lucratifs, dont l'activitéì de SSR est financée par des prestations journalières, ont vu leurs recettes s'accroître de manière beaucoup plus soutenue durant cette période (8,1 %). Les établissements privés lucratifs ont ainsi augmenté plus rapidement leurs capacités que les établissements ex-DG.

Le passage annoncé des activités de SSR en T2A vise à remédier aux effets pervers de la dotation globale et du prix de journée, déjà identifiés pour le MCO. La dualité actuelle du système freine en outre les possibilités de coopération et d'organisation de l'offre de soins. En liant directement les recettes des établissements aÌ l'activité effectuée, la T2A introduit un financement sur une base davantage médicalisée et devrait inciter les acteurs hospitaliers aÌ conduire les adaptations nécessaires aÌ une meilleure maîtrise des coûts.

Les travaux techniques ont été relancés en 2010 par le ministère de la santé. Un cadrage général a été fixé avec un modèle cible comportant quatre « compartiments » de financement : l'activité, les plateaux techniques spécifiques ou innovants, les molécules onéreuses et les Migac. Le travail technique d'identification des actes et prestations, ainsi que leur évaluation médico-économique, est en cours mais son champ très vaste et diversifié justifie une expertise fine et partagée entre les acteurs.

La présentation de l'avancement du projet par la directrice générale de l'offre de soins puis par l'Atih, lors du déplacement à Lyon de la mission, révèle une avancée certaine mais également la nécessité d'importants travaux complémentaires. La DGOS indique elle-même que, « si la phase de travaux techniques arrive à son terme, l'ensemble des outils étant en cours de finalisation et les enquêtes en phase d'exploitation, il reste à finaliser le modèle et le contenu précis des compartiments au vu des données recueillies ». Ces formulations, proches de la méthode Coué, laissent perplexe sur une entrée en vigueur d'un nouveau mode de financement pour les activités de SSR dès 2013. Il ne s'agirait pas de reproduire à l'identique ce qui s'est produit en MCO : l'application immédiate, même partielle, d'un modèle inachevé, inabouti et non éprouvé. « Avancer en marchant » présente des inconvénients majeurs quand il s'agit du financement du système de santé.

Pour autant, il est vrai que les professionnels sont dans l'incertitude, depuis longtemps, sur les modalités de financement de leurs activités ; l'absence de visibilité pèse sur le développement et les choix d'investissement et ne peut durer plus que de raison.

Alors que les activités de SSR s'insèrent, presque par principe, dans la logique du parcours de soins, que l'on souhaite promouvoir par ailleurs, il serait dommageable que l'application précipitée de la T2A handicape la réflexion sur le financement de ce parcours. L'ensemble des travaux techniques réalisés à ce jour seront d'ailleurs très utiles pour apprécier la possibilité de penser le financement des activités de SSR dans un cadre plus global.

Proposition

 Confier à l'Igas une mission sur le passage à la T2A des activités de SSR dans le cadre d'une évolution vers le financement d'un parcours de santé.


* 73 Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 relatif aux conditions d'implantation applicables à l'activité de soins de suite et de réadaptation ; décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de soins de suite et de réadaptation.

* 74 Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2011.