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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

LISTE DES PROPOSITIONS

I. TROUVER UNE AUTRE PONDÉRATION ENTRE LES COMPOSANTES DE LA T2A ET EN DÉFINIR DES BASES PLUS JUSTES

A. Revoir le périmètre des différentes sources de financement et mieux prendre en compte les coûts fixes

1) Recentrer la T2A sur les activités qui lui sont adaptées

p. 84

1. Adopter une « CCAM clinique » permettant de financer plus justement le temps médical passé

2. Réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires, regroupant l'ensemble des partenaires sous l'égide de la Haute Autorité de santé pour définir, selon des critères médicaux, le périmètre des activités qui ne peuvent relever entièrement ou partiellement d'une logique de financement à l'acte ou au séjour

3. Pour les activités ainsi identifiées, faire évoluer le modèle de financement :

- soit en sortant complètement de la logique des GHS pour aller vers un système plus forfaitaire. Il serait cependant nécessaire, à l'instar du financement des urgences, de conserver un lien avec l'activité afin d'éviter les écueils de la dotation globale ;

- soit préserver un financement par GHS mais avec une dotation minimale de base décorrélée de l'activité, représentative d'une part des coûts fixes de l'activité. Cette solution présenterait l'avantage de limiter les effets de seuil, de prendre en compte la diversité des patients pris en charge et de préserver un lien étroit avec l'activité constatée.

2) Suspendre la convergence tarifaire

p. 87

4. Suspendre la convergence tarifaire

3) Clarifier le financement de l'investissement

p. 88

5. Ouvrir un travail de réflexion avec l'ensemble des partenaires concernés sur le financement des investissements immobiliers hospitaliers à partir de crédits qui ne soient pas liés à l'activité stricto sensu

6. Privilégier une logique de contrat de projet pluriannuel pour lisser les investissements et assurer tout à la fois équité des territoires et efficacité sanitaire et économique

7. Renforcer la mission de l'Anap en matière de projets immobiliers pour que les pouvoirs publics disposent d'une réelle contre-expertise technique

8. Faire appel, à titre transitoire, à des financements type « Grand emprunt » pour réaliser les programmes de modernisation les plus urgents sans accentuer l'endettement des établissements

4) Financer l'innovation et la télémédecine

p. 90

9. Intégrer les actes de télémédecine dans la grille tarifaire pour en assurer la visibilité, le développement et la pérennité.

10. Veiller à ce que la T2A ne nuise pas au développement de pratiques innovantes dans les établissements.

B. Fixer des bases de calcul pertinentes et pérennes

1) Améliorer le fonctionnement de la T2A

p. 92

11. Poursuivre, de manière plus volontariste, le déploiement de la comptabilité analytique dans les établissements.

12. Elargir le plus possible l'échantillon de l'échelle nationale des coûts.

13. Confirmer l'ouverture des travaux de l'Atih aux acteurs hospitaliers par la représentation des fédérations représentatives et la création d'un comité scientifique aux réelles compétences.

14. Calculer un coût de référence cible à partir de données médicales pour les actes et prestations qui se prêtent à une logique de série ou de standardisation.

15. Insérer les tarifs dans une perspective pluriannuelle et décaler leur entrée en vigueur au 1er juillet de chaque année.

16. Mettre en place un dispositif de contractualisation entre l'ARS et l'établissement lorsque celui-ci souhaite développer de nouvelles activités, afin qu'il bénéficie d'un niveau de financement prévisible sur la période du cycle d'investissement nécessaire.

17. Mettre en oeuvre un plan de mise à niveau et de coordination des systèmes d'information hospitaliers pour faciliter l'échange entre les différents acteurs de santé, sous réserve de la protection des données personnelles, notamment médicales.

18. En ce qui concerne les départements d'information médicale :

- engager une réflexion collective pour clarifier la position des DIM au sein des établissements et leur organisation ;

- professionnaliser la filière et arrêter un plan de renforcement des moyens techniques et humains.

19. Transformer la commission de contrôle placée auprès du directeur général de l'ARS en une commission de concertation et de dialogue composée à parité de représentants, d'une part, de l'assurance maladie et de l'ARS, d'autre part, des fédérations hospitalières.

20. Diversifier les équipes de contrôles en faisant appel à des vacations de médecins hospitaliers en exercice.

21. Améliorer la qualité et la rapidité des réponses de l'Atih aux questions posées sur le codage par les établissements.

22. Renforcer le pilotage national des contrôles pour éviter les trop grandes disparités régionales dans leurs modalités et dans la fixation des sanctions effectives.

2) Ajuster les dotations budgétaires

p. 97

23. Remettre à plat l'ensemble des Mig par un travail contradictoire entre les différents acteurs et dans l'objectif de simplifier et clarifier la dotation.

24. Transférer les crédits dédiés à l'enseignement et à la recherche sur le budget de l'Etat, sans amputation de l'Ondam.

C. Allier régulation des dépenses et marges de manoeuvre locales

p. 99

25. Réformer la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires.

26. Conforter les ARS pour évaluer les besoins de financement des établissements de santé et leur confier des marges de manoeuvre financières plus importantes, notamment pour accompagner les coopérations hospitalières.

II. GARANTIR LA QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE POUR LES PATIENTS

A. La pertinence des soins et des séjours : lutter contre les actes inutiles

p. 102

27. Développer les référentiels de la Haute Autorité de santé pour le plus grand nombre de pathologies.

28. Créer des observatoires de la qualité et de la pertinence des soins au sein des ARS.

29. Revoir la question de la couverture assurantielle des praticiens et des établissements afin d'éviter la multiplication des actes destinés à une couverture médico-légale.

30. Faire évoluer la médecine « expertale » pour la rapprocher de l'exercice en situation.

31. Intégrer la dimension médico-économique et la pertinence des actes dans les études de santé initiales, mais aussi continues (médecins, infirmières, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes).

B. Placer au premier plan la qualité des soins

p. 105

32. Déployer une véritable stratégie de la qualité :

- confier une responsabilité explicite de supervision et de mise en oeuvre à une institution indépendante, dotée de l'autorité suffisante ;

- améliorer les indicateurs de qualité et de sécurité, en les complétant par des sondages auprès des patients et des personnels soignants ;

- organiser leur publicité sur des bases scientifiques établies.

33. Ne pas rembourser certains séjours lorsque surviennent des événements indésirables.

34. Dédier dans les dotations non tarifaires une enveloppe concernant la qualité des soins, attribuée sur appels à projets.

C. Expérimenter le financement du parcours de santé

p. 109

35. Engager dès à présent la réflexion sur une tarification « au parcours » en identifiant les pathologies pouvant faire l'objet d'une expérimentation.

III. EVALUER SOIGNEUSEMENT TOUTE NOUVELLE EXTENSION DE LA T2A

A. Les hôpitaux locaux

p. 112

36. Suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux et lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé.

B. Les activités de soins de suite et de réadaptation

p. 113

37. Confier à l'Igas une mission sur le passage à la T2A des activités de SSR dans le cadre d'une évolution vers le financement d'un parcours de santé.

C. La psychiatrie

p. 115

38. Progresser dans la définition des bonnes pratiques, préalable à l'évolution des modes de financement des soins psychiatriques.