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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
2. Une enveloppe fermée aux multiples compartiments

Bien que devant théoriquement procurer aux établissements des recettes proportionnelles au volume de séjours réalisés, la T2A s'inscrit dans une enveloppe fermée et n'entraîne pas, de ce point de vue, de changement fondamental par rapport à la dotation globale. Elle constitue ainsi une nouvelle modalité d'allocation de ressources.

Les dépenses hospitalières constituent une fraction de l'Ondam répartie en deux sous-objectifs et le Gouvernement dispose de plusieurs moyens de régulation pour en faire respecter le montant, que ce soit au cours de l'exercice, par exemple en gelant ou annulant certaines dotations, ou sur une plus longue période, en ajustant les tarifs en fonction du niveau d'activité des établissements (régulation prix/volume).

Par ailleurs, la T2A ne régit pas l'ensemble des versements de l'assurance maladie aux établissements de santé.

D'une part, elle ne s'applique jusqu'à présent qu'aux activités MCO. En sont donc pour l'instant exclus les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie. Il en est de même pour les unités de soins de longue durée pour personnes âgées (USLD) et les ex-hôpitaux locaux.

D'autre part, les tarifs fixés au niveau national pour chaque GHS ne déterminent qu'une partie des ressources des établissements.

De fait, la disparition de la dotation globale s'est traduite par une diversification des lignes de financement qui se décomposent en de multiples compartiments.

L'objectif national des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique (ODMCO) constitue un premier ensemble regroupant la rémunération des prestations de soins. Il se compose :

- des produits de la tarification proprement dite, assise sur les GHS ;

- de la rémunération des séjours de durée extrême (haute ou basse) qui peuvent faire l'objet d'une tarification spécifique ;

- de suppléments journaliers pour des activités telles que la réanimation, la néonatologie, les soins intensifs ou la surveillance continue ;

- d'éléments facturés en sus des GHS, comme les médicaments et dispositifs médicaux implantables (DMI) particulièrement coûteux ;

- des produits d'une facturation à l'activité établie sur d'autres bases que les GHS, notamment pour la dialyse, les interruptions volontaires de grossesse, l'hospitalisation à domicile, les consultations et actes externes des praticiens du secteur public ;

- de produits d'une tarification mixte, à l'activité et sous forme d'une dotation destinée à couvrir des charges fixes, pour la médecine d'urgence, les greffes et les prélèvements d'organes.

Un second ensemble est formé de la dotation finançant les Migac (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation), qui comporte trois sous-ensembles : les missions d'intérêt général (Mig), les missions d'enseignement, recherche, référence et innovation (Merri) et les aides à la contractualisation (AC). Chacun de ces sous-ensembles se décompose lui-même en un grand nombre de dotations de nature très hétérogène, obéissant à des règles de calcul et d'attribution spécifiques.

On le voit, la dotation globale a fait place à une architecture complexe dans laquelle se juxtaposent les tarifs généraux et un très grand nombre de dispositifs ciblés destinés à financer des activités, des prestations ou des charges qui ne sont pas prises en compte par la classification des GHS.