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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
3. L'évolution différenciée des composantes de l'Ondam hospitalier

Le tableau ci-après retrace l'évolution des différentes composantes de l'Ondam hospitalier14(*) de 2007 à 2010.

On constate tout d'abord que les établissements non tarifés à l'activité représentent environ 25 % de l'enveloppe budgétaire. Leur périmètre s'est légèrement réduit avec le passage à la T2A des hôpitaux militaires en 2009 et des établissements guyanais en 2010. En l'état actuel de la législation, l'extension progressive de la T2A est prévue à compter du 1er janvier 2013 pour les établissements SSR et au 1er mars 2013 pour les ex-hôpitaux locaux. Les USLD et les établissements psychiatriques ne seraient concernés qu'à échéance plus lointaine.

Evolution des dotations de l'assurance maladie aux établissements de santé

(en millions d'euros)

 

2007

2008

2009

2010

Source : DGOS

Dotations de l'assurance maladie aux établissements de santé :
70,4 milliards d'euros en 2010

Source : commission des affaires sociales du Sénat, à partir des données de la DGOS

Les ressources des établissements tarifés à l'activité pour le champ MCO, qui représentent 75 % de l'enveloppe globale, se décomposent en deux fractions : les Migac, pour 15 % environ, et l'ODMCO, pour 85 % environ. Au sein de l'ODMCO lui-même, l'essentiel des financements repose sur la facturation des seuls GHS, mais la part des autres types de tarifs, de forfaits ou de mode de remboursement, plus ou moins liés à l'activité, en représente presque le tiers.

Si l'on prend pour base l'année 2008, date à laquelle la T2A a été pleinement mise en oeuvre avec la disparition des dotations annuelles complémentaires, on observe une évolution très variable des différentes composantes du financement.

En deux ans, l'enveloppe Migac a augmenté de 18 % et l'ODMCO de 6 % seulement. Au sein de l'ODMCO, les dépenses de médicaments et dispositifs médicaux implantables facturés en sus ont progressé de 18 %, celles couvrant les forfaits urgences et greffes de 8 %, soit un rythme nettement plus rapide que la facturation des GHS stricto sensu (+ 4,3 %).

Ces données ne reflètent pas nécessairement la dynamique d'évolution propre aux différents types d'activités ou de missions. Chaque « campagne » tarifaire se caractérise en effet par des transferts d'un compartiment à l'autre. A titre d'exemple, la création en 2009 de deux nouvelles missions d'intérêt général pour la permanence des soins hospitalière et la prise en charge des patients en situation de précarité s'est traduite par un transfert de plus de 730 millions d'euros de l'ODMCO à l'enveloppe Migac. De même, des transferts interviennent chaque année entre les compartiments GHS, forfaits techniques et médicaments et DMI facturés en sus.

Pour 2011 et 2012, les montants arrêtés lors du lancement des campagnes tarifaires reflétaient une progression de l'enveloppe Migac supérieure à celle l'ODMCO, même si l'écart s'est notablement réduit par rapport aux années précédentes. C'est en outre sur l'enveloppe Migac que s'appliquent les gels et annulations décidés dans le cadre de la régulation de l'Ondam. Ces deux années ont également vu des transferts vers le compartiment « tarifs » en provenance des compartiments médicaments et DMI facturés en sus ou forfaits haute technicité qui ont de ce fait peu progressé.

La décomposition de l'Ondam hospitalier en 2012
(hors Fmespp)

(* en millions d'euros)

Ondam
hospitalier

74 008 m€*

Champ T2A

55 356 m€

Hors champ T2A

18 652 m€

ODMCO

46 793 m€

Migac

8 563 m€

AC

2 322 m€

Merri
et autres MIG

6 235 m€

Forfaits annuels (services d'urgences, prélèvements d'organes)

1 121 m€

Part tarifs (GHS, suppléments dialyse, HAD, etc.)

41 509 m€

Médicaments et DMI

4 164 m€

Publics et privés à but non lucratif
(Odam)

16 104 m€

Privés à but lucratif

USLD

1 032 m€

DAF
PSY/SSR

15 072 m€

OQN
PSY/SSR

2 548 m€

Source : DGOS


* 14 Hors Fmespp.