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Dérives thérapeutiques et dérives sectaires : la santé en danger (Auditions)

3 avril 2013 : Sectes - Dérives thérapeutiques et dérives sectaires : la santé en danger (Auditions) ( rapport de commission d'enquête )
Audition de M. Jean-Luc HAROUSSEAU, président de la Haute Autorité de santé (mardi 27 novembre 2012)

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous commençons aujourd'hui, avec l'audition de M. Jean-Luc Harousseau, président depuis 2011 du Collège de la Haute Autorité de santé (HAS), une série d'auditions des responsables des grandes institutions et administrations compétentes en matière de santé.

Je rappelle que la Haute Autorité de santé, définie par la loi comme une autorité publique indépendante à caractère scientifique, a entre autres missions :

- l'évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé ;

- la détermination des procédures d'évaluation des pratiques professionnelles ;

- et la définition des modalités d'accréditation des professionnels.

Nous sommes donc, Monsieur le président, mes chers collègues, au coeur de notre sujet !

La commission d'enquête a souhaité que notre réunion d'aujourd'hui soit ouverte au public et à la presse ; un compte rendu en sera publié avec le rapport ; son enregistrement vidéo sera diffusé sur le site du Sénat.

J'en viens à notre réunion.

Je rappelle à l'attention de M. Jean-Luc Harousseau que notre commission d'enquête s'est constituée sur la base d'une initiative de notre collègue Jacques Mézard, président du groupe RDSE. M. Mézard a donc tout naturellement été chargé du rapport de cette commission qui sera remis début avril 2013.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, demander à M. Jean-Luc Harousseau de prêter serment.

Je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Monsieur Jean-Luc Harousseau, veuillez prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, levez la main droite et dites : « Je le jure ».

M. Jean-Luc Harousseau. - Je le jure.

M. Alain Milon, président. - Monsieur Jean-Luc Harousseau, après votre exposé introductif, M. Mézard, rapporteur, ainsi que les autres membres de la commission, vous poseront quelques questions.

Monsieur le président, vous avez la parole.

M. Jean-Luc Harousseau, président de la Haute Autorité de santé. - Monsieur le Président, je vous remercie de votre introduction, qui a permis de rappeler à la fois le statut de la HAS et ses missions.

Je pense très important, en introduction, de vous dire comment le statut de la HAS limite la contribution que je vais être amené à faire...

Lorsque j'ai appris que vous souhaitiez m'entendre, je me suis en effet demandé si ce n'était pas le médecin cancérologue que vous vouliez auditionner et encore plus le médecin nantais, président fondateur de l'Institut de cancérologie de l'Ouest, puisqu'il ne vous a pas échappé que, dans le dernier numéro de « Sciences et Avenir », cet Institut, que j'ai contribué à créer et qui est né de la fusion des deux centres anticancéreux de Nantes et d'Angers, a été mis en cause dans des pratiques favorisant l'introduction des dérives sectaires à l'hôpital.

M. Alain Milon, président. - Nous allons certainement auditionner l'oncologue et l'hôpital d'Angers à ce sujet...

M. Jean-Luc Harousseau. - Je n'interviens pas sur ce sujet mais j'ai pensé que vous vouliez sûrement recueillir l'avis d'un spécialiste. Il est vrai que, dans mon exercice passé, j'ai dû être confronté à des dérives sectaires sans trop le savoir, ayant assez souvent été face à des patients ou à leur famille demandant qu'on les soustraie aux traitements ou réclamant la possibilité de recourir à des traitements différents.

A l'époque, on appelait cela les « médecines parallèles ». On ne suspectait pas qu'il puisse y avoir des sectes derrière mais, en lisant le rapport de la Miviludes sur les dérives sectaires, je me suis en effet rendu compte qu'il s'agissait là de points d'entrée possible.

J'ai bien compris que c'est le président de la HAS que vous souhaitez entendre. Je voudrais m'appuyer sur son statut de haute autorité publique indépendante mais surtout à caractère scientifique.

Dans le terme « Haute Autorité », il y a le mot autorité ; il s'agit d'une autorité publique qui, par définition, a une mission d'aide à la décision. Nous n'avons pas de pouvoir de sanction ni même de mission normative mais simplement une mission d'aide à la décision. Nous essayons donc, d'une part, d'établir l'état de l'art, d'autre part, de promouvoir la qualité des soins et la sécurité des patients dans tous les champs d'action de la santé, en nous appuyant sur les données de la science.

J'insiste sur le fait qu'il s'agit d'une autorité à caractère scientifique. La HAS est née d'une démarche qu'on nomme en anglais « Evidence-based medicine » (EBM), fondée sur la médecine par les preuves. Toutes nos actions s'appuient sur l'état de la littérature nationale et internationale, sur les données scientifiques telles qu'elles ressortent des sociétés savantes ou des expériences des uns et des autres. Dans les domaines où nous ne disposons pas de cet appui scientifique, nous essayons d'avoir des avis se rapprochant le plus possible de la science, selon les techniques de consensus formalisé, en écoutant l'ensemble des parties prenantes.

Nous avons réfléchi à un certain nombre de domaines qui ne relèvent pas de la médecine traditionnelle mais mon devoir est de vous dire que nous nous intéressons essentiellement à des problématiques scientifiques où il existe une certaine transparence, voire un désir de se soumettre à l'évaluation. Or, le domaine des dérives sectaires, non scientifique et caché par définition, échappe en grande partie à notre action.

Ceci étant dit, je voudrais revenir sur les différentes missions que vous avez rappelées et voir en quoi nous avons pu ou en quoi nous pourrions intervenir dans la détection de dérives sectaires et dans la prévention de celles-ci.

Encore une fois, il ne peut s'agir que de recommandations, de conseils, d'évaluations et en aucun cas de sanctions, n'ayant pas de pouvoirs de discipline. Nous sommes en ce sens différents des conseils de l'Ordre médicaux ou paramédicaux, qui ont une compétence disciplinaire. Nous différons également des directions des ministères qui détiennent des pouvoirs de police ou d'autres institutions sanitaires qui interviennent sur des sujets proches, comme l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qui détient un pouvoir de police et peut accepter ou interdire des médicaments.

Vous avez rappelé que la première de nos missions consiste à évaluer des produits de santé - médicaments, dispositifs médicaux et actes médicaux. Notre objectif est d'évaluer ces produits de santé au regard des thérapeutiques connaissances existant pour savoir quel est leur intérêt et pour savoir s'ils justifient leur remboursement par la collectivité. Enfin, il nous revient d'émettre un avis, lorsque c'est nécessaire, concernant le prix qui sera remboursé.

Cette action limite évidemment nos possibilités dans le domaine des dérives sectaires, beaucoup de pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique n'étant pas évaluées. Ceux qui les utilisent ne le souhaitent d'ailleurs pas. C'est là la difficulté. On peut considérer que c'est plutôt au sein de ces pratiques que les dérives sectaires pourraient s'exercer - encore que l'exemple que je prenais en introduction montre qu'on peut infiltrer le champ de la médecine conventionnelle en profitant de la détresse des patients.

J'ai compris que la Miviludes avait axé son propos sur des populations particulièrement fragiles, comme les patients atteints de cancer ou de maladie psychiatrique mais elle a également insisté sur ceux ayant recours à des thérapeutiques alternatives. On peut donc considérer que certaines peuvent faire le lit de dérives sectaires.

Certaines pratiques non conventionnelles se sont beaucoup développées et souhaitent être évaluées. Elles sont pratiquées par de nombreux médecins à exercice particulier (MEP). 11 000 d'entre eux au moins sont, soit pour la totalité de leur activité, soit pour une partie, centrés sur des pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique. Beaucoup ne peuvent, nous semble-t-il, être accusés de dérives sectaires. Elles sont fondées sur des principes qui ne sont pas ceux de la médecine occidentale mais qui sont néanmoins évalués scientifiquement. C'est le cas, par exemple, de l'acupuncture, de l'homéopathie ou de la mésothérapie.

Un certain nombre d'approches thérapeutiques très largement utilisées font l'objet d'une formation officielle. Ces pratiques peuvent être et sont d'ailleurs évaluées. Nous les avons nous-mêmes étudiées, même si nous sommes comme souvent confrontés à la difficulté de l'évaluation scientifique et de la médecine par les preuves : ces approches thérapeutiques ne peuvent pas être validées avec le même degré de rigueur scientifique que les approches plus traditionnelles. C'est donc pour une partie limitée des pratiques non conventionnelles que se pose principalement le problème.

On ne nous a pas demandé d'évaluer ces pratiques non conventionnelles peu répandues, presque cachées, et l'on peut penser que ceux qui les pratiquent ne le souhaitent pas.

Notre problème principal pour l'évaluation des pratiques non conventionnelles réside donc dans le fait de les appréhender. Quelles sont celles qu'il faut évaluer ? Il y en a beaucoup. Lesquelles sélectionner ? Comment faire pour les évaluer puisque, par définition, nous ne disposons pas de données scientifiques ?

Je souhaiterais développer un point concernant ces pratiques : parmi nos missions figure celle d'évaluer des actes à visée d'inscription à la nomenclature. C'est soit l'assurance maladie qui nous le demande, soit les sociétés savantes, voire des associations de patients. Il y a peut-être là une porte d'entrée si l'on considère que les demandeurs souhaitent une inscription à la nomenclature.

Je pense personnellement que des dérives de type sectaire ne feront pas l'objet de demandes d'inscription à la nomenclature et resteront le plus possible cachées. Néanmoins, je souhaite attirer votre attention sur le fait que certaines demandes proviennent d'horizons assez variés : associations agréées, sociétés savantes ayant « pignon sur rue ». Cependant, il me semble que la législation sur les sociétés savantes est très énigmatique. Certaines n'ont de savantes que le nom. Peut-être y a-t-il là un moyen d'introduction mais à partir du moment où une évaluation à visée d'inscription à la nomenclature nous est demandée, on ne peut a priori suspecter une dérive sectaire.

Restent les demandes provenant de la Direction générale de la santé (DGS) pour les techniques non conventionnelles dont on nous demande d'évaluer la dangerosité, comme les techniques à visée esthétique - dont je ne prétends pas bien entendu qu'on puisse les suspecter de dérives sectaires. La difficulté est évidemment la dispersion des moyens et des acteurs, l'absence de contrôle sur les diplômes et les formations et l'absence de données scientifiques.

Je suis au regret de dire que nous n'avons pas d'idée de ce que sont ces pratiques non conventionnelles cachées. A vrai dire, nous ne savons pas très bien comment les évaluer. Nous avons certes une possibilité d'autosaisine et il existe, dans le rapport de la Miviludes, toute une série de techniques que nous pourrions considérer comme potentiellement sectaires mais pourquoi celles-là plutôt que d'autres ? Tel est notre problème...

Le second point de notre action porte sur l'amélioration de la qualité des soins et la sécurité des patients. Il s'agit pour nous d'un point essentiel qui se décline en différentes actions. La première d'entre elles est la certification des établissements de santé. Bien évidemment, cette certification ne s'est pas attaquée spécifiquement au problème des dérives sectaires potentielles à l'hôpital. Néanmoins, en réfléchissant au sujet, nous avons considéré qu'il y a au moins un critère de l'actuelle certification qui pourrait rendre service dans la détection du risque de dérives sectaires.

Je répète qu'il existe des populations à plus hauts risques que d'autres. Les établissements qui prennent en charge une majorité de patients cancéreux ou de maladies psychiatriques doivent être particulièrement sensibilisés mais même des établissements généraux de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) peuvent faire l'objet de telles attaques.

Un critère de certification pourrait nous aider s'il était reformulé différemment. Il s'agit du critère 6 A du manuel de certification consacré à la sécurité des biens et des personnes destiné à prévoir, mettre en oeuvre et évaluer l'action afin de définir des situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes. Ce critère pourrait être utile, notamment dans les hôpitaux à risques, les centres anticancéreux ou ceux ayant développé la prise en charge de patients cancéreux et les hôpitaux psychiatriques.

En second lieu, il me semble que ce sont les patients les plus fragiles qui sont les plus sensibles aux interventions extérieures pouvant entraîner à des dérives de type sectaire - personnes âgées ou personnes handicapées. Il se trouve que nous avons, depuis 2010 - en particulier dans la certification actuellement en cours - insisté sur la bientraitance. J'imagine que les mouvements sectaires peuvent profiter de personnes ayant eu une mauvaise expérience de l'hôpital où se considérant comme mal traitées à l'hôpital.

Nous venons ainsi, avec la Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l'amélioration des pratiques et l'organisation en santé (Forap), de réaliser un guide destiné à favoriser la bientraitance dans les établissements de santé. Celui-ci recense toute une série d'outils permettant aux professionnels de santé de s'auto-évaluer et d'analyser des cas permettant de déterminer des situations potentiellement à risques. C'est une piste indirecte qui pourrait peut-être permettre d'agir sur les populations à hauts risques.

Nous avons également, dans le cadre de l'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients, une action sur la certification des professionnels travaillant dans les spécialités à hauts risques. Elle ne me semble pas directement concernée par le sujet mais je souhaite vous en informer. Il s'agit en fait de chirurgiens, d'anesthésistes ou de médecins qui travaillent dans des spécialités présentant de hauts risques d'effets secondaires pour le patient et qui sont entrés dans une démarche d'accréditation en échange d'une aide financière de l'assurance maladie pour la prise en charge de leurs cotisations de responsabilité civile professionnelle. 10 000 médecins sont engagés actuellement dans cette démarche.

L'accréditation repose sur les deux piliers qui sont la formation continue et l'amélioration des pratiques professionnelles qui incitent les professionnels à déclarer des événements porteurs de risques.

Je pense que le développement professionnel continu (DPC) sera mis en place en 2013. Il s'agit d'une opération individuelle pour tous les professionnels de santé et d'une démarche assez proche de notre accréditation, qui associe la formation professionnelle d'un côté et l'amélioration des pratiques professionnelles de l'autre.

En matière de formation, la HAS n'a pas de mission spécifique. Elle a une compétence générale en matière de formation continue et nombre de ses actions visent à jouer un rôle en la matière mais, dans le cadre du DPC, elle ne définit pas les programmes, se contentant de donner le cadre et la méthodologie. Les programmes seront définis par les organismes de DPC.

De la même façon, l'amélioration des pratiques professionnelles - en particulier la déclaration d'événements porteurs de risques - sera définie par les professionnels suivant la méthodologie propre à la HAS.

On peut peut-être, spécialité par spécialité, métier par métier, orienter le programme de DPC pour qu'il puisse éventuellement contrôler les organismes de formation. L'un des problèmes des dérives sectaires réside dans la formation, sur laquelle nous n'avons aucun contrôle. Certes, il existe des limites, une formation non autorisée n'étant généralement pas déclarée mais il faut tenter de faire en sorte que les médecins susceptibles de s'engager dans des pratiques non conventionnelles et sujettes à dérives soient incités à une action positive en matière d'évaluation de leurs pratiques.

Le troisième et dernier point que je souhaitais aborder est un point très délicat, qui constitue probablement une porte d'entrée importante pour les sectes. Il s'agit du contrôle des sites Internet. Nous avons une mission officielle de certification des sites Internet que nous ne pouvons remplir nous-mêmes et que nous réalisons par l'intermédiaire de l'association suisse Health on the Net (HON). Nous avons ainsi certifié près de 1 000 sites de santé mais notre mission de certification ne nous plaît guère.

Nous ne pensons en effet pas le mener dans de bonnes conditions. Pourquoi ? Nous certifions essentiellement le contenant et vérifions que les sites ont un certain nombre de déclarations conformes à la déontologie et à la prévention des conflits d'intérêts. Ces critères sont plutôt organisationnels. Cependant, compte tenu de leur multitude, il nous est impossible de vérifier le contenu.

Partant de ce principe, il nous a semblé que notre mission de certification était imparfaite. Faute de personnel, nous ne sommes pas armés pour vérifier tous les sites qui constituent des appels aux dérives sectaires. En outre, nous ne possédons pas les compétences médicales multiples nécessaires à l'évaluation complète de ces sites, au point que nous n'allons sans doute pas prolonger notre contrat avec HON. Ils en sont bien évidemment très mécontents, car nous sommes l'un de leurs clients principaux.

Ce devoir nous ayant été confié par la loi, cela implique une modification de celle-ci ; nous suggérerons donc d'éduquer les internautes, qui se moquent bien du label HON. Nous voudrions essayer de communiquer des critères de qualité, donner des repères - qui existent d'ailleurs - en matière de qualité de sites de santé, mettre en place un référentiel d'évaluation et évaluer nous-mêmes un certain nombre de sites parmi lesquels ceux les plus consultés. Nous pourrions éventuellement étudier ceux qui vous paraîtraient particulièrement suspects. Nous ne souhaitons pas non plus être limités par le volontariat des sites, les plus suspects n'étant pas volontaires !

Nous ferons donc probablement une proposition de type législatif pour modifier cette mission et faire en sorte de mener une action non exhaustive mais opérationnelle dans ce que nous savons faire, c'est-à-dire évaluer.

Enfin, le chapitre des recommandations de bonnes pratiques est vaste et peine à être actualisé. Nous réfléchissons actuellement à d'autres modalités de rédaction. Ces recommandations sont parfois entièrement centrées sur des maladies ou des pratiques très conventionnelles. En règle générale, nos recommandations et nos guides ne mettent jamais en exergue des pratiques non conventionnelles mais davantage des pratiques non médicamenteuses.

Nous poussons ainsi fortement au respect des règles hygiéno-diététiques concernant les habitudes alimentaires - prise d'alcool, tabac - pour un certain nombre de pathologies mais ne recommandons jamais d'activités non conventionnelles - ou à titre exceptionnel, comme la sophrologie dans le cas du cancer - celles-ci ayant par ailleurs « pignon sur rue ».

Nous travaillons quelquefois sur des sujets plus sociétaux, transversaux et par définition moins scientifiques, pour lesquels les dérives sectaires peuvent être plus nombreuses.

Dans l'avenir, je pense que nous serons amenés à travailler de plus en plus sur ces sujets et pourquoi pas sur les risques de dérives. Nous ne nous sommes pas autosaisis de ce type de sujets. Nous avons à ce jour travaillé essentiellement sur commande, principalement pour des pathologies traditionnelles mais quelquefois aussi sur des sujets plus transversaux.

Je me demandais à ce sujet s'il ne serait pas possible de réfléchir, avec des acteurs qu'il conviendra de déterminer, à une recommandation destinée à alerter les médecins sur de possibles dérives sectaires provenant soit de leurs patients qui auraient été approchés, soit de tel ou tel professionnel de santé. C'est un sujet délicat qui ne doit pas faire l'objet de suspicions mal venues.

Voici donc les différents chapitres de nos actions sur lesquelles nous pourrions avoir une influence dans la lutte contre les dérives sectaires à l'hôpital et en ville. C'est un peu indirect mais cela provient de notre statut d'autorité publique dont la mission n'est pas de faire la police ni de sanctionner mais de donner des conseils scientifiques.

M. Alain Milon, président. - La parole est au rapporteur.

M. Jacques Mézard, rapporteur. - C'est une approche un peu provocatrice mais, après vous avoir entendu, j'ai le sentiment que vous vous intéressez plutôt à ce qui ne pose pas problème...

M. Jean-Luc Harousseau. - Si vous considérez que s'intéresser au diabète, maladie des plus fréquentes, c'est s'intéresser à quelque chose qui ne pose pas de problèmes, je vous contredis tout de suite ! Malheureusement, cette pathologie pose énormément de problèmes, en particulier parce qu'elle est prise en charge par différents types de médecins, spécialistes d'un côté, généralistes de l'autre.

Autre exemple - qui fait malheureusement l'objet d'un grand nombre de reprises dans la presse : la maladie d'Alzheimer. Il s'agit d'une affection de plus en plus fréquente qui constitue un problème médical qui n'est pas simple !

M. Jacques Mézard, rapporteur. - Vous avez suffisamment l'habitude des assemblées pour m'avoir compris !

M. Jean-Luc Harousseau. - Je ne m'offusque pas de votre provocation.

M. Jacques Mézard, rapporteur. - Je ne m'offusque pas non plus de votre réponse, très politique !

Nous visons les dérives sectaires dans le domaine de la santé. En vous écoutant, j'ai le sentiment que vous ne considérez pas que ces dérives entraînent des conséquences graves pour la santé de nos concitoyens ! Or, vous êtes chargé de participer à la mise en oeuvre d'actions d'évaluation des pratiques professionnelles et nous savons tous que de nombreux praticiens sont considérés comme déviants.

Vous avez aussi le devoir de procéder à tout moment à l'évaluation du service attendu d'un produit, d'un acte, d'une prestation de santé ou du service qu'ils rendent. Ce sont des questions qui doivent vous préoccuper, ne serait-ce que par rapport à la définition initiale de votre mission !

Vous devez aussi participer au développement de l'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé, qui connaît quelques dérives entraînant des conséquences graves.

M. Jean-Luc Harousseau. - Nos missions correspondent bien à ce que vous dites mais je répète que notre évaluation est à visée de remboursement et de fixation du prix. Autrement dit, il faut que la personne qui pratique l'acte ait demandé l'inscription sur les listes.

Nous avons depuis peu, à l'initiative du Parlement, évalué la dangerosité de certains actes - même si cela ne relève pas forcément de notre domaine, la vigilance étant plutôt du domaine de l'ANSM.

Pour le reste, je reconnais que les pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique, surtout lorsqu'elles entraînent une soustraction aux soins, peuvent générer une diminution de l'espérance de vie du patient. Encore faut-il en être informé, savoir ce qu'elles sont, où elles ont lieu et par qui elles sont réalisées ! C'est là un problème : nous avons un certain nombre de pratiques non conventionnelles qui ont « pignon sur rue », bénéficient d'un enseignement et d'une autorisation d'exercer. Tout le reste est caché et notre rôle est donc particulièrement difficile à l'égard de ces pratiques.

On évalue généralement l'intérêt thérapeutique d'une stratégie sur des données scientifiques. Beaucoup de celles qui sont répertoriées n'ont pas de substrat scientifique. Sciences et Avenir fait allusion à la fasciathérapie, qui repose paraît-il sur des bases scientifiques. Certaines études sérieuses ont toutefois montré qu'il n'en était rien ! Il faudrait pouvoir bénéficier d'études cliniques comparant la prise en charge de cette technique thérapeutique par rapport à des stratégies conventionnelles. Par définition, ces études n'existent pas. Comment évaluer une stratégie dont on ne sait pas qui la pratique ? Sur quel patient intervient-elle ? Quelles en sont les modalités ?

On se heurte à un problème d'individualisation de la cible et de modalités de l'évaluation. Nous ne nous intéressons en effet qu'aux choses que nous sommes capables d'évaluer selon les canons de la médecine liée aux preuves. Ces gens refusant cette démarche, nous sommes quelque peu gênés.

On ne peut suspecter la mésothérapie de dérives sectaires mais on nous a néanmoins demandé d'évaluer sa dangerosité. Pour ce faire, nous sommes obligés d'attendre les résultats d'une étude de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) pour avoir un substrat scientifique !

Je comprends parfaitement votre critique et je suis prêt à essayer d'avancer mais je ne vois pas comment « palper » la cible que vous nous demandez d'évaluer. C'est là notre difficulté.

M. Jacques Mézard, rapporteur. - Vous avez parlé de secret et du travail caché de ces pseudo-professionnels. Il suffit de lire une certaine presse ou d'aller sur Internet pour comprendre que beaucoup de choses ne sont ni secrètes, ni cachées et posent un véritable problème de santé.

Au fil de nos auditions, nous avons acquis la certitude qu'il serait intéressant d'avoir une véritable certification des sites dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale, même si nos concitoyens en tirent les conclusions qu'ils souhaitent.

Vous affirmez que vous ne souhaitez plus intervenir dans ce domaine...

M. Jean-Luc Harousseau. - Différemment...

M. Jacques Mézard, rapporteur. - On peut le comprendre car ce n'est pas une mince affaire. Comment pensez-vous pouvoir intervenir dans l'avenir ?

M. Jean-Luc Harousseau. - Avant de répondre à votre question sur les sites, je veux dire un mot sur l'évaluation des pratiques professionnelles.

Notre objectif est de pousser les professionnels à renforcer la qualité des soins et la sécurité des patients. Nous avons ainsi mis en oeuvre un certain nombre de mesures, notamment dans le domaine de la cancérologie, grâce à l'appui des plans cancer I et II.

Nous avons également mis en place des réunions de concertation pluridisciplinaires, dans lesquelles les décisions ne sont pas prises de façon isolée mais par un groupe de médecins. Les revues de morbi-mortalité visent par ailleurs à réunir l'ensemble d'une équipe autour d'une table pour que chaque membre évalue ses propres pratiques.

La difficulté vient du fait que nous ne sommes pas un organisme en charge de la police. Nous n'avons pas pour mission de dire si tel ou tel médecin travaille mal ni de lui interdire d'exercer.

Cependant, nous sommes ouverts à une réflexion sur un dispositif d'accréditation comparable à celui que nous avons mis en place pour les professionnels travaillant dans des spécialités à risques, si vous considérez que certains praticiens peuvent être à l'origine de dérives dangereuses pour la population. Mais il faut nous dire comment répertorier ces professionnels ? Il existe 11 000 médecins à exercice particulier. On ne peut pas tous les suspecter de pratiques déviantes car leurs résultats même s'ils pratiquent l'homéopathie ou l'acupuncture ne sont pas forcément plus mauvais que ceux des autres médecins.

Je comprends le principe mais nous avons une difficulté pour mettre en oeuvre cette évaluation et cibler chaque médecin. Si le développement professionnel continu est mis en place, on peut influer sur l'amélioration des pratiques professionnelles, médecin par médecin, infirmière par infirmière.

J'insiste sur le fait que notre démarche d'accréditation est volontaire. Même la base du DPC est déclarative et la certification est une auto-analyse : à la base, il faut accepter de se plier à l'évaluation.

Certes, les experts-visiteurs exercent des contrôles pour établir que l'auto-évaluation d'un établissement de santé est conforme à la réalité mais, actuellement, nous n'avons pas les moyens de vérifier l'ensemble des déclarations des médecins. Si je comprends le principe, en pratique, j'ai un peu de peine à voir comment la HAS pourrait le réaliser.

Pour ce qui concerne la certification des sites sur Internet, je n'ai pas dit que nous souhaitions nous en débarrasser mais que ce que nous faisons n'est pas satisfaisant. Les internautes s'en moquent et nous ne certifions pas le contenu. Nous voudrions donc améliorer les choses, sachant que la difficulté réside dans le très grand nombre de sites existants. Nous n'avons pas la possibilité matérielle de tous les vérifier. Peut-être pourrons-nous nous pencher sur certains sites plus suspects que d'autres et en vérifier le contenu mais nous voudrions surtout pouvoir alerter les internautes à propos de sites qui ne présentent pas tous les critères de sécurité, notamment scientifiques. Ces critères devraient nous permettre de le faire. Nous ne souhaitons donc pas être débarrassés de la certification des sites Internet mais réfléchir à une amélioration et à une version plus efficace !

Nous avons certifié treize logiciels d'aide à la prescription mais, là encore, les pratiques non conventionnelles ne figurent pas dans les logiciels.

Mme Catherine Génisson. - Vous avez rappelé que la fonction de la HAS est d'analyser les pratiques médicales en vue de leur remboursement par l'assurance maladie...

M. Jean-Luc Harousseau. - Il s'agit des produits de santé, des dispositifs médicaux et des actes.

Mme Catherine Génisson. - Il est très difficile d'adapter une méthodologie précise dans les domaines où les référentiels sont assez difficiles à trouver, comme la mésothérapie ou l'homéopathie. Ne faut-il pas avoir l'humilité de reconnaître qu'on ne peut aller jusqu'à l'évaluation mais se concentrer sur l'alerte ? Comment la formaliser ? Doit-on agir différemment suivant que l'on s'adresse à des professionnels ou à des patients ? Il me semble assez difficile de demander à la HAS ou à toute autre structure d'évaluer ce qui relève plus de l'inconnu.

On pourrait cependant être plus précis pour ce qui relève de l'évaluation des structures de formation continue, où l'on rencontre beaucoup de dérives sectaires. C'est un secteur qui n'est jamais réévalué...

M. Jean-Luc Harousseau. - Je n'ai pas dit que la mésothérapie ou l'homéopathie étaient l'objet de dérives sectaires ou comportaient une dangerosité particulière mais qu'on avait des difficultés à les évaluer par comparaison aux pratiques thérapeutiques conventionnelles, car on manque de littérature scientifique ou d'études cliniques pour conforter cette évaluation.

Vous avez par ailleurs insisté sur la notion d'alerte. Nous avons effectivement la possibilité de travailler sur des recommandations. Il nous est arrivé de le faire à propos de sujets comme les violences aux personnes et en particulier aux enfants, les agressions sexuelles, les bébés secoués ou autres drames de société à la limite des problèmes de santé. Nous avons établi des règles de conduite à tenir pour les médecins et pour l'entourage en cas de nécessité. On pourrait s'appuyer sur leur expérience et sur la liste des pratiques potentiellement dangereuses pour lancer des alertes en direction des professionnels, avec leur participation afin qu'ils s'approprient le sujet. Beaucoup de recommandations figurent déjà sur le site mais les médecins ne les regardent pas. Il faudra donc certainement réfléchir à une politique de communication.

L'autre problème est celui de l'information du grand public. C'est la mission de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes), qui aurait sûrement un rôle à jouer dans ce domaine concernant des risques particuliers et bien identifiés.

Le dernier point concerne la formation. Elle ne relève pas de notre responsabilité directe - même si nos recommandations font partie de la formation continue. Pourra-t-on débusquer les professionnels de santé qui ne déclarent pas une formation illicite ? Je n'en sais trop rien... En tout état de cause, lister les formations les plus suspectes est sûrement très important.

M. Yannick Vaugrenard. - Notre but est d'essayer d'éviter autant que faire se peut que certains utilisent sciemment la faiblesse d'un patient à un moment donné.

Vous nous avez dit que le rôle de la HAS était de promouvoir la qualité des soins et la sécurité des patients en s'appuyant sur des preuves. Or, nous nous rendons compte, audition après audition, qu'il existe parfois une difficulté à cerner les preuves.

Vous avez fait état de la difficulté d'évaluer les pratiques non conventionnelles ; toutefois, certains de ceux qui les utilisent acceptent de s'inscrire dans la nomenclature. Est-il possible d'avoir des évaluations systématiques de ceux qui ne s'inscrivent pas dans la nomenclature ? Est-ce techniquement compliqué ou financièrement impossible ?

Il vous est possible de vous auto-saisir dès lors que la sécurité des patients semble ne pas être assurée. Est-il possible de s'appuyer sur des preuves pour démontrer que tel ou tel praticien utilise la faiblesse des patients à des fins commerciales ?

En second lieu, vous avez affirmé que la législation sur les sociétés savantes était « énigmatique » et méritait d'être améliorée. Pouvez-vous être plus précis à ce sujet ?

M. Jean-Luc Harousseau. - Sur le dernier point, le statut juridique de ces sociétés est très variable. Il s'agit souvent d'associations relevant de la loi de 1901. N'importe qui peut créer une association et la baptiser « Société savante de médecine chamanique ».

M. Yannick Vaugrenard. - La HAS dispose-t-elle à cet égard de moyens d'action ? Dans le cas contraire, qui peut intervenir dans ce domaine ?

Mme Catherine Génisson. - Chacun est libre de créer une association !

M. Jean-Luc Harousseau. - Les associations sont agréées par l'Etat et non par la HAS !

Je me suis contenté de souligner une question. Je n'ai pas de réponse. Fort heureusement, beaucoup de sociétés savantes ne peuvent être suspectées. Peut-être faudrait-il revoir les critères destinés à permettre à une société de pouvoir porter ce nom.

En ce qui concerne la possibilité pour la HAS d'évaluer des pratiques non conventionnelles par auto-saisine, nous nous heurtons à deux types de difficultés. Je me suis longuement expliqué sur le fait de savoir comment évaluer une pratique dont on ne connaît pas les contours. A partir de quels paramètres l'évaluer puisqu'il n'existe, par définition, aucune étude ? La rumeur ne nous suffit pas : il nous faut des preuves scientifiques !

En 2012, nous avons lancé un appel d'offres pour l'inscription à la nomenclature d'actes ; sur cinquante-quatre demandes, nous en avons retenu trois, n'ayant pas les moyens d'en traiter davantage. Ce n'est pas dans les années à venir que nous disposerons de plus de moyens ; il va donc falloir établir des choix sur des critères scientifiques. Sur cinquante-quatre demandes, nous avons d'emblée éliminé trente dossiers qui ne nous paraissaient pas scientifiquement recevables. Or, vous nous demandez d'évaluer des pratiques non scientifiques alors que nous ne les retenons pas !

C'est ainsi que nous n'avons pas jusqu'à présent évalué l'ostéopathie, pourtant très largement répandue, car nous estimons ne pas avoir les moyens scientifiques de le faire. Comment faire, a fortiori, pour la « médecine » chamanique ?

Nous sommes prêts à répondre par saisine si la direction générale de la santé (DGS) s'inquiète du développement de telle ou telle prise en charge de la médecine de je ne sais quel pays, qui pourrait soustraire des malades à des soins efficaces ou entraîner des conséquences graves pour la santé. Mais sur quels critères fonder notre appréciation ?

Certains experts pourront estimer la pratique dangereuse ; sur notre avis, celle-ci serait interdite par la DGS, dont la décision sera attaquée en Conseil d'Etat, faute d'être fondée sur l'audition des bonnes personnes. C'est ce qui s'est passé à propos de la lipolyse, pour laquelle on a parlé de pratiques dangereuses lorsqu'elles sont invasives. Le recours devant le Conseil d'Etat a été immédiat et la décision de la DGS a été cassée car elle a été jugée fondée sur une information insuffisante.

On est ici dans l'attaque personnelle. Je suis toutefois prêt à y réfléchir mais les demandes de nature non scientifique ne passeront jamais devant des demandes de nature scientifique, sur lesquelles on a des chances de répondre convenablement.

Mme Catherine Génisson. - Même si cela ne relève pas de la HAS, ne pensez-vous pas que la chose est faisable ? N'est-on pas dans le subjectif absolu ?

M. Jean-Luc Harousseau. - Vous semblez déjà avoir une idée de certaines pratiques dont vous pensez a priori qu'elles sont dangereuses...

Mme Catherine Génisson. - Nous cherchons à être éclairés...

M. Jean-Luc Harousseau. - J'ai été cancérologue : on connaissait bien les charlatans les plus dangereux. Quand il s'agissait d'enfants, on a sollicité le juge pour enfants et, le plus souvent, on a perdu !

Certaines pratiques sont en effet dangereuses. J'appelais cela les médecines parallèles, les charlatans. Je ne savais pas à l'époque que cela pourrait relever de l'influence de sectes. Je pensais qu'il s'agissait de motivations plus bassement mercantiles.

Mme Catherine Génisson. - C'est toujours lié !

M. Jean-Luc Harousseau. - Il n'est pas de notre rôle de faire la police. Nous sommes là pour évaluer la dangerosité de telle ou telle technique mais ne nous demandez pas d'évaluer la dangerosité de toutes les dérives sectaires potentielles : nous ne saurons par quel bout le prendre !

Mme Catherine Génisson. - Quelqu'un peut-il savoir par quel bout le prendre ? La solution n'est-elle pas de rappeler le normatif avec force ?

M. Stéphane Mazars. - Il semblerait qu'il existe un certain décalage entre des pratiques totalement farfelues - pour certaines dangereuses pour la santé de nos concitoyens - et le fait que vous disposiez peu de moyens pour les évaluer.

Cependant, l'objet de la HAS est pourtant de « procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'affections de longue durée ».

Certaines pratiques ne sont à l'évidence pas de bonnes pratiques médicales. Il est vrai que sur ce terrain, vous ne pouvez pas grand-chose...

M. Jean-Luc Harousseau. - Il y a là un malentendu : la loi nous demande d'évaluer le service médical rendu de produits, de dispositifs et d'actes médicaux pour en permettre le remboursement par la collectivité. C'est là l'objectif. Nous ne pouvons évaluer un acte qui ne souhaite pas être remboursé.

La loi Hôpital, santé, patient, territoires (HPST) de 2009 nous a confié la mission d'évaluer la dangerosité des actes à visée esthétique. On pourrait admettre que le Parlement nous saisisse, dans une nouvelle loi, de la dangerosité des pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique. Il sera difficile pour nous de rendre un avis pour les raisons que j'ai essayé de développer : que va-t-on évaluer et à partir de quoi ? La démarche a été difficile pour ce qui est des actes à visée esthétique. La décision concernant la lipolyse ayant été cassée par le Conseil d'Etat, nous avons repris notre étude pour démontrer que détruire de la graisse et la laisser en place n'était pas bon. Nous n'avions rien pour l'établir...

Si j'affirme que la fasciathérapie est dangereuse, il faut que je démontre pourquoi. Ce n'est probablement pas dangereux en soi mais parce que les patients ne font pas ce qui pourrait être utile pour eux !

M. Alain Milon, président. - Votre audition a constitué un tournant dans nos travaux. Nous nous sommes aperçus que, de manière purement scientifique, on ne pouvait étudier que les dérives thérapeutiques. En ce qui concerne les dérives sectaires, financières ou l'emprise morale, il nous faudra nous adresser à d'autres autorités que la HAS - justice, police, douanes - pour trouver une solution.