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Une adolescence entre les murs : l'enfermement dans les limites de l'éducatif, du thérapeutique et du répressif (Rapport)

25 septembre 2018 : Une adolescence entre les murs : l'enfermement dans les limites de l'éducatif, du thérapeutique et du répressif (Rapport) ( rapport d'information )

B. LE MINEUR ENFERMÉ POUR RAISONS THÉRAPEUTIQUES : QUAND SOINS ET LIBERTÉ NE SONT PLUS COMPATIBLES

Quatorze années séparent la parution des deux ouvrages de Michel Foucault, Histoire de la folie à l'âge classique (1961) et Surveiller et punir (1975). Les deux populations concernées, malades mentaux et détenus, sont concernées par le contrôle social rejeté par le vent de liberté qui souffla au moment de mai 1968, et qui se traduisit par le mouvement de l'antipsychiatrie pour les premiers et par la création du Groupe d'information sur les prisons (GIP) pour les seconds. Dans les deux cas, il s'agissait pour la société de « ficher les importuns, éloigner les irréguliers, reléguer les indésirables »37(*).

L'enfermement pour motif thérapeutique relève cependant d'un cadre juridique distinct qu'il convient de rappeler et que votre mission jugerait pertinent de faire évoluer.

1. Le profil des mineurs hospitalisés ou l'écheveau multiple des troubles de l'être humain en construction
a) Leur nombre

La psychiatrie infanto-juvénile ou pédopsychiatrie, chargée de soigner les troubles psychopathologiques des enfants et des adolescents, a dès les débuts de son histoire eu recours à la pratique de l'enfermement ou de l'isolement thérapeutique. Initialement motivé par la volonté de distinguer l'espace d'évolution de l'enfant atteint de troubles psychiques, ce recours à l'isolement thérapeutique a connu une diminution progressive au profit d'une prise en charge aujourd'hui fondée sur le soin ambulatoire. La pratique de l'isolement thérapeutique, résiduelle dans le cadre global de la prise en charge, consiste en une séparation contrainte du patient mineur de son entourage, le plus souvent dans sa chambre ou dans une chambre d'isolement.

Les statistiques dont nous disposons pour quantifier le phénomène comportent un biais lié aux particularités de la discipline. En effet, le champ de la pédopsychiatrie ne repose pas sur la définition juridique du mineur mais sur une approche biologique des caractères pubertaires : la pédopsychiatrie prend en charge les patients âgés de moins de seize ans, les patients plus âgés relevant du champ de la psychiatrie adulte38(*). Les mineurs âgés de plus de seize ans ne font donc pas l'objet d'une traçabilité spécifique.

Selon la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), les soins psychiatriques susceptibles de comporter une composante d'enfermement ne représentent aujourd'hui que 8,4 % des prises en charge.

Enfants et adolescents de moins de seize ans admis en hospitalisation psychiatrique39(*)

 

2014

2015

2016

Nombre de patients

39 468

41 834

43 120

Proportion d'hommes

67 %

66 %

65 %

Nombre de journées d'hospitalisation

1 780 236

1 780 180

1 741 174

Part de journées d'hospitalisation partielle (en %)

66 %

66 %

65 %

Durée moyenne d'hospitalisation des patients (journées/an)

45,1

42,5

40,4

Source : Drees

L'évolution observée depuis 2014 montre deux phénomènes distincts : une augmentation régulière du nombre de mineurs de moins de seize ans admis en hospitalisation psychiatrique (à raison de 2 000 mineurs par an) et une diminution régulière de leur durée moyenne d'hospitalisation.

On ne dispose pas d'étude générale récente sur la pratique spécifique de l'isolement thérapeutique au sein des unités pédopsychiatriques où les patients sont accueillis en hospitalisation, d'autant que cette dernière est strictement limitée par la loi aux cas d'hospitalisation sans consentement40(*). La dernière étude portant sur la question a été menée en 2005 et montrait que la pratique de l'isolement était répandue dans la plupart des services considérés mais aussi utilisée « avec une grande fréquence », pour tout âge de l'enfance ou de l'adolescence41(*).

b) Leur profil

Outre le nombre de patients mineurs enfermés pour raisons thérapeutiques, qui n'est pas précisément connu, le phénomène est complexifié par les motifs de leur prise en charge, dont la Drees donne chaque année un panorama.

Diagnostics des mineurs de moins de seize ans admis en hospitalisation psychiatrique en 2016

 

Hommes

Femmes

Troubles mentaux organiques, y compris symptomatiques

2,1 %

2,4 %

Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives

13,9 %

5,8 %

Schizophrénie et troubles délirants

25,3 %

16,2 %

Troubles de l'humeur42(*)

20,1 %

37,8 %

Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress

9,4 %

14,4 %

Facteurs influant sur l'état de santé

19,9 %

14,8 %

Autres troubles psychiatriques

3,1 %

2,6 %

Diagnostics somatiques

1,7 %

2,0 %

Non renseigné

4,5 %

4,0 %

Source : Drees

Dans le cas des garçons, l'hospitalisation psychiatrique est majoritairement motivée par des troubles schizophréniques et délirants et des troubles de l'humeur, qui expliquent par ailleurs une grande majorité des hospitalisations psychiatriques des filles.

On constate que la typologie de certains troubles du comportement recensés par la Drees (notamment les troubles de l'humeur et les troubles névrotiques) se concentre sur une approche strictement symptomatique, en prenant peu en compte leur intensité, qui peut pourtant fortement impacter leur nature. Or le rapport rendu en 2017 par la mission sénatoriale sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France43(*) avait montré que la pertinence de l'approche médicale en la matière dépendait beaucoup plus de l'intensité du trouble que des symptômes qui l'accompagnent44(*).

En effet, le même symptôme peut se retrouver dans un trouble de l'humeur faiblement intensif, qui sera alors appréhendé comme un mal-être ou une souffrance psychique, caractéristique par exemple d'une crise d'adolescence, comme dans un trouble de l'humeur fortement intensif, qui devra alors être traité comme un véritable trouble psychiatrique relevant d'une prise en charge thérapeutique.

Dans tous les établissements d'enfermement dont il est question dans ce rapport, nous rencontrons ces troubles du comportement de nature et d'intensité diverses. Compte tenu de la grande misère de la psychiatrie, ce sont bien évidemment les troubles les plus menaçants, donc les plus gênants, qui sont les plus « pris en charge ». Ce ne sont pas forcément ceux qui relèvent d'un trouble psychiatrique avéré.

Par ailleurs, les troubles recensés par la Drees ne regroupent que les troubles figurant au chapitre V relatif aux troubles mentaux et du comportement (codes F00-F99) de la classification internationale des maladies (CIM-10) dressée par l'organisation mondiale de la santé (OMS). N'y figurent donc pas les diagnostics d'hospitalisation psychiatrique motivés par des troubles neurologiques (et non mentaux), au premier rang desquels figurent les troubles du spectre autistique. Il n'existe donc pas de chiffrage officiel des mesures de soins psychiatriques appliqués à des personnes atteintes de troubles autres que mentaux.

Ainsi, en plus d'être imparfaitement documenté sur la quantification de l'isolement thérapeutique des mineurs, on doit s'avouer peu renseigné sur la nature des troubles psychiques, psychiatriques, mentaux ou neurologiques qui le motivent.

2. Les soins psychiatriques : les risques d'une inflation aux contours pas toujours distincts

Les conditions dans lesquelles il peut être recouru à l'enfermement thérapeutique d'un mineur dans le cadre de soins psychiatriques dépendent avant tout d'une donnée socioculturelle à l'importance parfois escamotée : la demande de soins psychiatriques, exprimée soit par les titulaires de l'autorité parentale, soit plus largement par la société civile.

À raison des auditions de la mission d'information, votre rapporteur pose un constat préalable d'augmentation de cette demande, non nécessairement causée par une augmentation de la fréquence des maladies mentales. Autrement dit, la demande de recours aux soins psychiatriques pour un mineur semble être formulée pour un nombre croissant de motifs, dont tous ne paraissent pas justifiés.

Ainsi, de même qu'en matière pénale le regard porté sur la délinquance juvénile a un impact direct sur le nombre de décisions d'enfermement, indépendamment de l'évolution réelle de la délinquance, la demande sociale conditionne pour partie le recours à l'enfermement thérapeutique, par-delà les variations du nombre de pathologies mentales.

a) Une demande croissante de soins psychiatriques
(1) L'extension du champ de la pathologie psychiatrique

Alors que la psychiatrie, entendue comme discipline thérapeutique, se donne traditionnellement pour mission de soigner les maladies mentales stricto sensu, dont les plus fréquentes sont les schizophrénies, les paranoïas ou les psychoses maniaco-dépressives, l'apparition de troubles psychiques, de gravité moindre mais présentant des manifestations similaires, a fait exploser depuis quelques décennies la demande de soins psychiatriques. Ce sont notamment les dépressions, les états anxieux, les malaises névrotiques, qui peuvent parfois entraîner une évolution morbide45(*). La psychiatrie se trouve ainsi confrontée à une inflation « des conduites qui ne relèvent pas de la maladie mentale, mais qui témoignent d'une souffrance psychique et qui portent en elles-mêmes une dangerosité, étant donné leur tendance à la répétition »46(*).

Plusieurs spécialistes indiquent à cet égard que les structures psychiatriques pour mineurs se retrouvent confrontées à « un motif courant de demande qui est l'agitation [des enfants], souvent accompagnée de comportements opposants ou agressifs »47(*). La demande de soins psychiatriques exprimée en de pareils cas ne provient pas tant d'un diagnostic médical de maladie mentale que d'un épuisement familial, qui n'hésite plus à réclamer à des médecins la sédation d'un comportement qu'il ne parvient plus à gérer. L'usage, sans doute exagéré, de la Ritaline, chez des enfants très turbulents, est un exemple de la psychiatrisation de la société et, dans ce cadre, d'un « enfermement psychologique ». Le psychiatre, spécialiste clinicien, a donc récemment vu ses missions augmentées d'une fonction de « conseil dans l'éducation des enfants et adolescents », dont l'extension a été perçue par certains comme un détournement du traitement des maladies graves48(*).

Votre rapporteur ne peut que formuler son inquiétude quant à ce qu'il interprète, dans des cas qui ne requerraient pas forcément l'intervention du thérapeute psychiatre, comme un dessaisissement de la fonction parentale au profit de la prise en charge médicale.

(2) Le rôle croissant de l'expert psychiatrique auprès du juge des enfants

Outre la demande croissante de soins psychiatriques directement exprimée par les parents, votre rapporteur tient à attirer l'attention sur la demande croissante de soins psychiatriques incidemment conséquente des hospitalisations décidées par le juge des enfants. En effet, un cas non explicite d'hospitalisation sans consentement, sur lequel on reviendra, est mentionné par l'article 375-9 du code civil, aux termes duquel le juge des enfants peut décider, sur avis médical circonstancié, de l'admission d'un mineur dans un « établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux ».

Cette décision juridictionnelle peut s'appuyer, d'après l'article 388-1 du code civil49(*), sur le témoignage du mineur (qui est de droit lorsque ce dernier en formule la demande) mais est le plus souvent prise sur le recueil d'une expertise psychiatrique. Cette expertise, qui se doit d'éclairer la décision d'un juge, incompétent en matière médicale, peut revêtir une influence déterminante. Or les critères de sélection des experts habilités à éclairer les tribunaux de leurs avis font depuis quelques années l'objet de critiques récurrentes50(*).

Les termes du décret du 23 décembre 200451(*) prévoient des exigences pour le moins minimales et floues : il suffit qu'un expert « exerce ou ait exercé [la] profession ou [l'] activité dans des conditions conférant une qualification suffisante » pour que son avis puisse être recueilli. Dans le cas d'une expertise psychiatrique sollicitée par le juge des enfants susceptible de motiver une décision d'hospitalisation psychiatrique, votre rapporteur observe qu'aucune formation particulière en pédopsychiatrie n'est requise pour l'expert.

La mission d'information, au cours d'un déplacement au centre hospitalier du Vinatier, a ainsi été informée par le personnel soignant du cas d'une jeune fille admise en soins psychiatriques sur décision du juge des enfants à la suite d'une simple fugue. C'est donc d'un processus décisionnel exposé à des fragilités importantes que dépend in fine la décision rendue par un juge des enfants d'une hospitalisation psychiatrique pouvant mener à des situations d'isolement thérapeutique. Votre rapporteur n'en est que plus convaincu de la nécessité de rendre obligatoire - et non plus facultatif - le témoignage du mineur prévu à l'article 388-1 du code civil.

b) Une ouverture croissante et discutée des soins psychiatriques : la prise en charge des enfants autistes

S'il est un postulat que votre rapporteur ne saurait trop rappeler, c'est celui selon lequel la psychiatrie est une discipline scientifique et une spécialité médicale, principalement chargée de soigner les troubles mentaux52(*) et d'accompagner les patients dans leur cheminement thérapeutique. En tant que spécialité médicale, le recours à des remèdes institutionnels ou médicamenteux ne justifie sa portée curative que lorsque cette dernière est avérée par l'expérience.

Depuis quelques décennies, une polémique persistante, relative à son intervention auprès des personnes - notamment des enfants - atteintes d'autisme, agite le monde de la psychiatrie. Le champ de la psychiatrie ayant historiquement été défini par une approche symptomatique, les personnes atteintes d'autisme manifestant des troubles envahissants du développement ou du comportement s'y sont logiquement trouvées incluses, sans que l'assimilation de l'autisme à un trouble mental ne fasse alors l'objet de débat. Intégrées à la patientèle habituelle des médecins psychiatres, les personnes atteintes d'autisme étaient donc éligibles aux traitements appliqués par ces derniers, essentiellement composés d'accueil en institution, de prescription de psychotropes et, plus récemment, de thérapies psychodynamiques influencées par l'école psychanalytique.

La combinaison progressive de ces trois formes de traitement est souvent présentée comme un progrès historique de la psychiatrie à l'égard de patients effectivement atteints de troubles mentaux. Elle a cependant montré d'importantes limites dans le cas particulier des enfants atteints d'autisme et fait l'objet de violentes critiques53(*). Les progrès récents des neurosciences ont définitivement identifié l'autisme comme un trouble neurologique, distinct d'un trouble mental. Par conséquent, l'exclusivité de la compétence psychiatrique en matière d'autisme a été contestée, au profit d'une approche médico-sociale plus englobante.

Une fois ce constat posé, et globalement acquiescé, la carence importante des structures médico-sociales spécialisées dans la prise en charge des enfants autistes a de facto contraint les familles à maintenir leur recours à des soins purement psychiatriques, libres ou sans consentement lorsqu'un trouble du comportement d'un enfant autiste est pressenti comme dangereux. Or la nécessité d'un accompagnement pluridisciplinaire de l'autisme, autant fondé sur une approche médicale qu'éducative et sociale, ne saurait se satisfaire d'une seule admission en soins psychiatriques, dont les effets isolés peuvent d'ailleurs se montrer contreproductifs, voire constitutifs de maltraitance.

Plusieurs travaux du Sénat54(*) se sont déjà penchés sur ce problème et en avaient identifié les causes, essentiellement financières. Les établissements de soins psychiatriques sont financés au titre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie relatives aux établissements de santé (« l'Ondam hospitalier »), alors que les structures médico-sociales sont financées par les dépenses d'assurance maladie en établissements et services pour personnes handicapées (« l'Ondam médico-social »). La transformation de la prise en charge de l'autisme n'est réalisable qu'à la condition d'un transfert financier d'ampleur entre ces deux ensembles.

Or la loi du 21 juillet 200955(*) a explicitement prévu que ces deux véhicules financiers puissent faire l'objet d'une « fongibilité asymétrique » au profit de l'Ondam médico-social, sans que cette dernière ne soit effectivement pratiquée56(*). Les frontières culturelles importantes entre le monde sanitaire et le monde médico-social sont certainement grandement imputables à ces freins. Votre rapporteur, se joignant aux préconisations précédemment formulées par ses collègues, en appelle à leur levée.

Proposition : de façon générale, votre rapporteur invite à ce que les soins psychiatriques, pouvant aller jusqu'à l'isolement, soient strictement circonscrits au soin des troubles mentaux avérés. Les débordements signalés relatifs à des troubles psychiques d'intensité moindre et certains troubles neurologiques aux manifestations similaires doivent être régulés par les pouvoirs publics57(*), notamment les autorités publiques indépendantes à caractère scientifique.

3. Les droits du patient mineur et la présomption du soin consenti

On a vu que, bien que l'accueil d'un mineur dans un établissement de santé ne revête pas le caractère pénal d'une incarcération, il peut, lorsque le trouble dont souffre le mineur appelle un certain type d'intervention, s'en rapprocher dans ses manifestations. La privation de liberté à laquelle les professionnels de santé peuvent alors avoir recours, dans le cadre d'un traitement spécifique, nécessite que l'isolement thérapeutique soit aussi rigoureusement encadré par le droit que l'enfermement pénal.

Les dispositions qui régissent cet enfermement forment un corpus épars et fort hétérogène, réparti entre le code civil et le code de la santé publique (CSP).

a) Droits du patient mineur et exercice de l'autorité parentale
(1) Le cadre posé par le droit civil : autorité parentale et assistance éducative
(a) L'autorité parentale

Le cadre général des droits du mineur, applicable au cas particulier de son accueil dans un établissement de santé, est d'abord celui de l'autorité parentale, décrite à l'article 371-1 du code civil, qui dispose que « l'autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l'intérêt de l'enfant. Elle appartient aux père et mère jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne. Les parents associent l'enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité ».

(b) L'assistance éducative du juge des enfants

En cas de défaillance ou d'insuffisance de l'autorité parentale, les titulaires de cette dernière peuvent se trouver suppléés par un tiers judiciaire, dans le cadre d'une mesure d'assistance éducative. Aux termes des articles 375 et suivants du code civil, lorsque la sécurité, la santé ou la moralité d'un mineur sont en danger, des mesures d'assistance éducative peuvent être ordonnées par le juge des enfants, sur requête d'un parent, du mineur lui-même ou encore du ministère public. Au même titre que l'autorité parentale, la mesure d'assistance éducative peut emporter l'admission du mineur dans un établissement de santé :

- l'article 375-3 5° dispose spécifiquement que le juge des enfants peut, « si la protection de l'enfant l'exige », confier le mineur à un service ou à un établissement sanitaire ;

- l'article 375-7 indique que le juge des enfants peut, exceptionnellement, dans tous les cas où l'intérêt de l'enfant le justifie, autoriser la personne ou l'établissement à qui est confié l'enfant à exercer un acte relevant de l'autorité parentale en cas de refus abusif ou injustifié ou en cas de négligence ;

- l'article 375-9 prévoit que, dans le cas d'une admission dans un « établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux », cette dernière doit être ordonnée après un avis médical circonstancié d'un médecin extérieur à l'établissement, pour une durée de quinze jours maximum. Cette mesure peut être renouvelée, après avis conforme d'un psychiatre de l'établissement d'accueil, pour une durée d'un mois renouvelable.

Bien que l'article 375-1 précise que le juge des enfants doive toujours « se prononcer en stricte considération de l'intérêt de l'enfant », l'exercice d'une mission d'assistance éducative ne prévoit pas explicitement, à l'instar de l'autorité parentale, l'association de l'enfant aux décisions qui le concernent.

L'article 388-1 du code civil dispose toutefois que « dans toute procédure le concernant, le mineur capable de discernement peut, sans préjudice des dispositions prévoyant son intervention ou son consentement, être entendu par le juge ou, lorsque son intérêt le commande, par la personne désignée par le juge à cet effet. Cette audition est de droit lorsque le mineur en fait la demande ».

(2) Le cadre hospitalier : une réduction de l'autonomie du mineur par rapport au cadre civil
(a) Un principe général d'hétéronomie
(i) L'admission

Malgré l'importance d'un sujet tel que l'admission d'un mineur dans un établissement de santé, le principe clairement établi de son incapacité à en décider ne s'accompagne pas d'une définition précise des modalités de cette admission.

Au niveau législatif, il n'y a guère que l'article 375-9 du code civil qui, dans le seul cas particulier d'une admission en établissement pour soins psychiatriques prononcée par le juge des enfants dans le cadre d'une mesure d'assistance éducative, fasse un exposé de ces modalités.

Les autres cas d'admission d'un mineur dans un établissement de santé ne sont définis que par voie réglementaire à l'article R. 1112-34 du CSP :

- pour le cas général où le titulaire de l'autorité parentale exerce la plénitude des droits du mineur, l'article R. 1112-34 (alinéa 1er) dispose, en cohérence avec l'article 371-1 du code civil, que « l'admission d'un mineur est prononcée, sauf nécessité, à la demande d'une personne exerçant l'autorité parentale ou de l'autorité judiciaire ». Votre rapporteur note cependant que, bien que le droit civil investisse conjointement le père et la mère de l'autorité parentale comme garants de la santé de l'enfant, le droit de la santé publique autorise l'admission en établissement de santé de l'enfant à la condition simple de la demande d'un seul des deux parents ;

- la demande d'hospitalisation peut provenir d'une autre personne que le titulaire de l'autorité parentale, pour le cas où le mineur bénéficie d'une mesure d'assistance éducative l'ayant placé dans un établissement d'éducation ou confié à un tiers (alinéa 2) ou encore dans un service relevant de l'aide sociale à l'enfance (alinéa 3). Son hospitalisation ne peut alors intervenir que sur demande du directeur de cet établissement, de ce tiers ou de ce service.

Dans un rapport de 2017, la contrôleure générale des lieux de privation de liberté a contesté ces dernières dispositions, dont elle estime qu'elles contredisent « l'esprit de l'assistance éducative qui tend à restaurer les parents [...] dans leurs droits »58(*) et non à s'y substituer. On peut cependant faire observer que ces alinéas 2 et 3 sont cohérents avec l'article 375-7 du code civil aux termes duquel « le juge des enfants peut exceptionnellement [...] autoriser la personne, le service ou l'établissement à qui est confié l'enfant à exercer un acte relevant de l'autorité parentale en cas de refus abusif ou injustifié ou en cas de négligence des détenteurs de l'autorité parentale ».

(ii) L'information et l'accomplissement du soin

L'article L. 1111-2, alinéa 5 du CSP dispose, toujours en cohérence avec l'article 371-1 du code civil, que les droits des mineurs usagers du système de santé, notamment le droit à l'information et le droit de participer à la décision de soin, sont exercés par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur.

La distinction opérée en matière d'admission par l'article R. 1112-34 entre hospitalisation demandée par le titulaire de l'autorité parentale et hospitalisation demandée dans le cadre d'une mesure d'assistance éducative n'est pas reproduite au niveau législatif en matière d'exercice des droits du patient mineur : dans les deux cas, les droits du mineur spécifiques à son hospitalisation continuent d'être exercés par les parents ou par le tuteur.

Votre rapporteur identifie là une première difficulté. En effet, aux termes de l'article 388-2 du code civil, il peut revenir au juge des tutelles ou, à défaut, au juge des enfants, de désigner au mineur un administrateur ad hoc chargé de le représenter lorsque, dans une procédure, ses intérêts apparaissent en opposition avec ceux de ses représentants légaux. Cette désignation n'entraîne aucun transfert de l'autorité parentale ou de la tutelle. Ainsi, dans le cas particulier, identifié par le juge, de l'hospitalisation d'un mineur requise par ses parents manifestement contre son intérêt, la désignation d'un administrateur ad hoc ne s'opposerait néanmoins pas au maintien de l'exercice par les parents des droits dudit mineur en tant que patient.

(b) Deux exceptions favorisant l'autonomie du patient mineur

À ce principe général d'hétéronomie du patient mineur, votre rapporteur n'identifie que deux exceptions. Aucune de ces deux exceptions ne concerne l'admission ; elles ne regardent que l'exercice des droits du patient une fois admis.

(i) Une exception obligatoire mais subjective : la maturité du patient

La suite de l'article L. 1111-2 du CSP prévoit que les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée à leur degré de maturité. Votre rapporteur remarque qu'au regard du droit hospitalier, le degré de maturité est le seul critère retenu pour permettre au mineur de participer aux décisions le concernant, alors qu'au regard du droit civil (article 388-1 du code civil), il suffit que ce dernier soit capable de discernement pour être entendu par le juge dans le cadre d'une procédure d'hospitalisation lorsqu'elle est décidée par ce dernier.

L'article L. 1111-4 du CSP énonce le principe du consentement libre et éclairé obligatoire du patient au soin qui lui est dispensé. Son alinéa 7 prévoit que, pour le cas particulier du mineur, le consentement doit être systématiquement « recherché » - et non « recueilli » - s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision59(*). La recherche du consentement du mineur est ainsi soumise à deux conditions cumulatives, l'une objective - l'aptitude à exprimer sa volonté - et l'autre subjective - l'aptitude à participer à la décision de soin, dont on a vu qu'elle était fonction de son degré de maturité. Par conséquent, le médecin peut être légalement délié de son obligation de recherche du consentement d'un mineur, si la maturité de ce dernier est jugée insuffisante.

Par ailleurs, ce même article L. 1111-4 ne prévoit qu'une dérogation obligatoire à l'exercice des droits du patient mineur par le titulaire de l'autorité parentale : celui où le refus de traitement peut entraîner des conséquences graves sur la santé du mineur, hypothèse dans laquelle le médecin est délié de son obligation de recueil du consentement du parent et délivre les soins indispensables.

(ii) Une exception objective mais facultative : l'opposition expresse du patient

L'article L. 1111-5 du CSP a introduit en 200260(*) une nouvelle exception au monopole du consentement au soin dispensé sur mineur détenu par le titulaire de l'autorité parentale. Il s'agit du cas où la personne mineure s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé.

Deux nuances doivent néanmoins être apportées :

- en cas d'expression par le mineur de cette opposition expresse, l'article L. 1111-5 prévoit néanmoins que le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à la consultation du titulaire de l'autorité parentale. Dans le cas où ce refus serait maintenu, le mineur doit se faire accompagner par une personne majeure de son choix ;

- mais surtout, l'expression d'une telle opposition expresse n'entraîne nullement pour le médecin l'obligation de ne pas rechercher le consentement du parent. L'article L. 1111-5 se contente d'énoncer la faculté pour le médecin de se dispenser d'une telle recherche, mais pas l'interdiction de s'y adonner. Le droit actuel ne prévoit en effet d'interdiction formelle s'imposant au médecin que dans le cas où le patient mineur s'oppose à la communication d'informations au titulaire de l'autorité parentale à l'occasion d'un soin dispensé61(*).

Cet article L. 1111-5, qui ménage incidemment un cas d'autonomie du consentement du mineur, semble davantage animé par le souci de protéger le praticien médical d'un engagement de sa responsabilité que par celui d'atténuer les effets de l'autorité parentale.

b) Le droit spécial applicable aux mineurs admis en soins psychiatriques

Avant d'aborder la question spécifique des droits des mineurs admis en soins psychiatriques, votre rapporteur rappelle que la limite de la « minorité psychiatrique » (seize ans) se distingue de celle la minorité juridique (dix-huit ans). On ne peut que s'interroger sur le maintien d'un régime juridique d'incapacité dans le cadre d'une prise en charge thérapeutique relevant du secteur des adultes.

(1) L'admission en soins psychiatriques 
(a) L'admission en soins libres

En raison de la nature particulière des soins psychiatriques et des origines et motivations spécifiques qui peuvent entourer la demande de soins62(*), la prise en charge pour troubles mentaux doit, dans le cas général, obéir au principe du consentement préalable obligatoire du patient, exprimé le cas échéant par son représentant légal, énoncé à l'article L. 3211-1 du CSP. Il s'agit alors de ce que l'on désigne par des « soins psychiatriques libres ».

Cette spécificité, issue d'une volonté du législateur de définir un droit spécial des soins psychiatriques attentif au recueil du consentement du patient, est pertinente pour des patients juridiquement autonomes, mais reste inopérante pour le cas des mineurs, dont l'incapacité en la matière n'est pas levée.

Il en résulte donc qu'un mineur ayant en droit consenti à recevoir des « soins psychiatriques libres » est en fait un mineur dont les titulaires de l'autorité parentale ont demandé son admission à ces soins63(*). Ce motif d'admission est de loin, comme le montre le tableau ci-après, le plus représentatif des admissions de mineurs en soins psychiatriques.

En matière d'admission libre d'un mineur en soins psychiatriques, l'article L. 3211-10 du CSP dispose que « la décision d'admission [...] ou la levée de cette mesure sont demandées, selon les situations, par les personnes titulaires de l'exercice de l'autorité parentale ou par le tuteur. En cas de désaccord entre les titulaires de l'exercice de l'autorité parentale, le juge aux affaires familiales statue ».

Par exception à la règle générale qui prévoit que l'hospitalisation d'un mineur se fait sur demande d'un de ses deux parents ou de l'autorité judiciaire, le droit spécial de l'hospitalisation du mineur pour soins psychiatriques requiert ainsi (sauf en cas de désaccord entre les parents) la demande des deux parents ou, le cas échéant, du tuteur.

En-dehors de ces modalités particulières, le ministère des affaires sociales et de la santé a indiqué en 201364(*) que « rien ne permettait de considérer qu'en matière de soins psychiatriques, il y aurait des règles particulières à définir pour les mineurs, par opposition à d'autres secteurs de santé » et que « tout patient, fût-il mineur, ne peut évidemment pas être hospitalisé sans cause médicale et sans qu'un médecin ne prescrive cette hospitalisation ».

Cette dernière précision n'est pas exacte. Le critère discriminant de l'hospitalisation psychiatrique libre est précisément l'absence d'obligation de produire un certificat médical la préconisant. Par ailleurs, les articles L. 3211-1, L. 3211-2 et L. 3211-10 du CSP, qui fixent les règles entourant l'admission en soins psychiatriques libres, ne font aucune mention d'un certificat médical préalable.

(b) L'admission en soins sans consentement

On distingue trois hypothèses en matière de soins psychiatriques sans consentement : l'admission en soins psychiatriques à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent65(*), l'admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État66(*) et l'admission en soins psychiatriques ordonnée par une juridiction en cas de déclaration d'irresponsabilité pénale67(*). Dans ces trois cas, l'admission est demandée par un tiers.

Depuis 2002, l'article 375-3, 5° du code civil ajoute à ces trois cas énoncés par le CSP le cas particulier d'une admission décidée par le juge des enfants au titre d'une mesure d'assistance éducative. Parce que consécutif à la décision d'une autorité juridictionnelle, ce type d'admission entre implicitement dans la catégorie des admissions sans consentement.

Nature de l'admission complète en soins psychiatriques des mineurs en 2015

   

Fondement juridique

Nombre de patients mineurs en 2015

Soins psychiatriques « libres » (sur demande des titulaires de l'autorité parentale)

Art. L. 3211-1 du CSP

17 779

Soins psychiatriques sur décision du juge des enfants

Art. 375-3 5° du code civil

239

Soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État

Art. L. 3212-1 et suivants du CSP

197

Soins psychiatriques à la suite d'un jugement ayant déclaré l'irresponsabilité pénale

Art. 706-135 du code de proc. pénale

42

Total

18 257

Source : Audition de Mme Adeline Hazan, contrôleure générale des lieux de privation de liberté, 12 juin 2018

(2) Le maintien en soins psychiatriques
(a) En soins psychiatriques libres : fiction d'un consentement permanent

Pour ce qui regarde l'admission d'un mineur en soins psychiatriques libres, force est de constater que les modalités de maintien du mineur dans la structure de soins ne sont mentionnées qu'à l'article L. 3211-10 du CSP, aux termes duquel la levée de l'admission ne dépend que des titulaires de l'autorité parentale ou, en cas de désaccord entre eux, du juge aux affaires familiales.

(b) En soins psychiatriques contraints : des garanties pour un consentement non recueilli

Le cas de l'admission de mineurs à des soins psychiatriques sans consentement donne lieu à une situation paradoxale, consécutive de l'application de dispositions générales mais conçues avant tout pour des majeurs. En effet, l'encadrement juridique relativement restreint de l'hospitalisation libre ne se justifie que par l'exercice autonome d'une volonté de recevoir ces soins ; a contrario, l'admission à ces soins sans consentement du patient explique que l'encadrement juridique soit nettement plus étoffé. Appliquée aux mineurs, dont le consentement personnel n'est jamais recueilli, cette dualité de régimes aboutit à une protection juridique mieux assurée en cas d'admission contrainte qu'en cas d'admission « libre ».

Trois garanties principales, applicables aux majeurs comme aux mineurs, sont prévues en matière de soins sans consentement :

- l'information du patient : l'article L. 3211-3 du CSP dispose que toute personne faisant l'objet de soins psychiatriques en application d'une admission contrainte est, dans la mesure où son état le permet, informée de toute décision de maintien de soins et doit être mise à même de faire valoir ses observations par tout moyen et de manière appropriée à cet état ;

- l'intervention du corps médical : dans le cas d'une admission contrainte, le législateur prévoit un encadrement très étroit du prolongement de l'hospitalisation par le recours au certificat médical. L'article L. 3211-2-2 du CSP prévoit deux certificats médicaux obligatoires dans les 72 heures de l'admission ; l'article L. 3211-11 prévoit que le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient peut proposer à tout moment de modifier la forme de cette prise en charge par un certificat médical circonstancié. Par ailleurs, l'article 375-9 du code civil qui régit l'admission sur décision du juge des enfants, prévoit que cette dernière est décidée après production d'un certificat médical circonstancié et ne peut être prolongée qu'à la condition d'un avis médical mensuel ;

- la saisine du juge des libertés et de la détention (JLD) : cette dernière garantie se justifie par la nature même de l'admission. La saisine du JLD par l'autorité décisionnaire de l'admission est obligatoire dans un délai de douze jours68(*) (ou de six mois dans le cas d'une admission décidée par le juge dans le cas d'une irresponsabilité pénale). Le JLD dispose de l'avis motivé du psychiatre de l'établissement d'accueil.

S'agissant des mineurs, le JLD peut également être saisi, à tout moment mais sans contrainte de délai, par les titulaires de l'autorité parentale aux fins d'ordonner la mainlevée de l'admission. Il ne peut décider cette mainlevée sans avoir recueilli deux expertises psychiatriques.

c) Trois grandes séries de recommandations
(1) La nécessité d'un droit spécifique du patient mineur

On déduit des observations précédentes que le régime juridique des mineurs admis en soins psychiatriques souffre avant toute chose de l'éparpillement de dispositions pas toujours cohérentes. Les règles communes relatives à la minorité figurent au code civil et sont censées régir toute situation, y compris médicale et hospitalière, impliquant un mineur, mais elles peuvent être parfois infirmées par des dispositions spécifiques du code de la santé publique relatives à l'hospitalisation des personnes.

Le principe général du droit selon lequel la loi spéciale déroge à la loi générale trouverait facilement à s'appliquer si le praticien n'éprouvait pas quelque difficulté à distinguer, au sein du code civil et du CSP, un corpus identifié régissant le droit du patient mineur. Alors que le code civil énonce des règles générales s'appliquant spécifiquement aux personnes mineures, le code de la santé publique isole certes les règles relatives aux soins hospitaliers mais ne pose que rarement la distinction entre les patients majeurs et les patients mineurs.

Outre leur dispersion, les normes relatives aux patients mineurs ne sont pas toutes revêtues de la même valeur. On a ainsi vu que les règles générales d'admission du patient mineur en établissement de santé étaient d'ordre réglementaire (article R. 1112-34 du CSP), mais que diverses dispositions relatives à son admission en soins psychiatriques libres et au recueil de son consentement pour certains actes soignants étaient d'ordre législatif.

La distinction entre minorité juridique (dix-huit ans) et minorité psychiatrique (seize ans) achève de brouiller les contours éventuels d'un droit spécifique. Si l'on admet que la maturité d'un patient mineur est suffisante pour le faire relever dès 16 ans des soins de la psychiatrie générale, il paraîtrait cohérent que les règles entourant son admission libre et le recueil de son consentement soient également calquées sur celles applicables aux adultes.

Ces constats militent pour la construction d'un droit spécifique du patient mineur plus homogène et plus inspiré de la veine civiliste qui privilégie les droits de la personne aux droits de l'établissement.

(2) Intégrer le discernement du mineur à la décision d'admission en soins psychiatriques

L'article 371-1 du code civil prévoit explicitement que les parents associent le mineur aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité. L'article 388-1 prévoit pour sa part qu'en cas d'intervention du juge des enfants, le mineur capable de discernement peut être entendu.

Ces principes généraux, destinés à atténuer l'exclusivité de l'exercice de l'autorité parentale, ne sont qu'en partie repris par le CSP dans le cas d'une admission en établissement de santé. Il n'est fait mention, à l'article L. 1111-2 du CSP que du droit des patients mineurs à être informés et à participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée à leur degré de maturité. Il n'en est en revanche plus question en cas d'admission en soins psychiatriques libres, où n'est prévue aucune association du mineur à la décision d'hospitalisation, malgré tout l'intérêt que cette dernière pourrait présenter69(*).

Alors que les articles L. 1111-2, L. 1111-4 et L. 1111-5 du CSP prévoient la recherche du consentement du mineur pour tout ce qui regarde son traitement en établissement psychiatrique, l'admission est la seule décision pouvant être prise sans aucun recueil de son avis.

La mission suggère qu'il soit remédié à cette exception, d'autant que l'essentiel de la communauté scientifique s'accorde à reconnaître au mineur une capacité de se prononcer sur l'opportunité d'un soin psychiatrique70(*).

(3) Corriger les lacunes des régimes de l'hospitalisation libre et de l'hospitalisation contrainte
(a) Renforcer la protection des mineurs en admission libre

Concernant les mineurs, votre rapporteur a mis en évidence la disparité entre le régime de l'admission en soins libres, qui ne prévoit l'intervention d'aucun contrôle, et le régime de l'admission en soins sans consentement, qui fait l'objet d'un encadrement plus strict.

Votre rapporteur estime que l'absence de contrôle dans le cas des hospitalisations libres demandées par les parents ouvre le risque de pratiques abusives. La gravité de l'admission d'un mineur en soins psychiatriques requerrait que cette dernière ne puisse avoir lieu qu'après production d'un certificat médical circonstancié par un médecin extérieur à l'établissement, ce que la loi ne prévoit actuellement que pour les cas d'admissions contraintes.

(b) Sécuriser l'admission contrainte décidée par le juge des enfants

Un cas particulier d'admission sans consentement a retenu l'attention de la mission d'information : celui de l'admission décidée par le juge des enfants au titre des articles 375-3 et 375-9 du code civil. Son statut a pu faire débat : en vertu de l'exclusivité de la compétence de l'autorité administrative pour prononcer des admissions sans consentement71(*), on a pu considérer que cette décision de placement par le juge des enfants, prononcée au titre d'une mesure d'assistance éducative, entrait alors dans la catégorie des soins libres. Cette lecture a néanmoins été contestée, au motif que l'admission en soins libres ne pouvait découler que d'une décision du titulaire de l'autorité parentale. Une décision de la Cour de cassation72(*), tout en reconnaissant la légalité de l'admission décidée par le juge des enfants, n'a pas clairement tranché sur sa nature, bien qu'il soit admis aujourd'hui qu'elle relève de l'admission contrainte.

Le cas de Timothée D.

Le 17 septembre 2015, la rapporteure spéciale du Conseil des droits de l'homme de l'Organisation des Nations unies pour les droits des personnes handicapées, Mme Catalina Devandas-Aguilar, condamne dans un communiqué de presse « l'institutionnalisation de Timothée D. en milieu psychiatrique », intervenue sur décision du juge des enfants.

Ce jeune garçon, âgé de seize ans et atteint d'un trouble du spectre autistique, avait fait l'objet d'une ordonnance de placement en établissement psychiatrique au titre de l'article 375-3 du code civil, et y « avait été assujetti à des traitements médicamenteux sans son accord ni celui de sa mère ». Par ailleurs, « les raisons de ce placement en hôpital psychiatrique ne sont, à ce jour, toujours pas connues de sa mère, qui avait été interdite de le voir ».

Cette affaire est illustrative du défaut de garanties qui entoure l'admission en soins psychiatriques décidée par le juge des enfants.

Votre rapporteur considère qu'une clarification devrait être apportée. Bien qu'implicitement comprise au rang des admissions sans consentement, l'admission décidée par le juge des enfants ne se voit pas explicitement encadrée par les garanties dont bénéficient les patients dans le cadre des autres admissions sans consentement demandées pour péril imminent ou par le représentant de l'État (information, intervention du corps médical, recours auprès du JLD). Or ces garanties, qu'explique une décision prise par un tiers non détenteur de l'autorité parentale, devraient leur être appliquées.

Proposition : bâtir, à partir des dispositions éparses du code civil et du code de la santé publique, un droit spécifique du patient mineur admis en soins psychiatriques fondé sur :

- le recueil systématique de son avis lors de son admission,

- l'effectivité de son droit d'information et de participation au soin,

- l'encadrement de son admission par un certificat médical circonstancié lorsque cette dernière est demandée par ses parents,

- l'extension de toutes les garanties de l'hospitalisation sous contrainte lorsque cette dernière est décidée par le juge des enfants.


* 37 Citation extraite du texte «La vie des hommes infâmes» de Michel Foucault, paru dans Les Cahiers du chemin, n° 29, 15 janvier 1977.

* 38 J.-R. BUISSON, La pédopsychiatrie : prévention et prise en charge, avis du Conseil économique, social et environnemental, 2010.

* 39 Comprend l'hospitalisation complète et l'hospitalisation partielle.

* 40 Cf. les développements sur les droits du patient mineur.

* 41 B. WELNIARZ et H. MEDJDOUB, « L'utilisation de l'isolement thérapeutique au cours des hospitalisations à temps plein en psychiatrie infanto-juvénile », L'information psychiatrique, t. 81, 2005.

* 42 Les troubles de l'humeur recoupent essentiellement les troubles dépressifs et les troubles bipolaires.

* 43 M. AMIEL, Situation de la psychiatrie des mineurs en France, rapport d'information de la mission d'information du Sénat n° 494 (2016-2017).

* 44 Au cours de son audition du 10 janvier 2017, Mme Marie-Rose MORO, pédopsychiatre, avait notamment déclaré que « l'intensité compte également. [...] Il existe donc une continuité dans ces états et des catégories. [L'intensité explique qu'] on bascule dans une catégorie. Celle qui relève du registre de la pédopsychiatrie est bien sûr la souffrance psychique qui se transforme en trouble psychiatrique ». Ce que nous avons constaté en matière de délinquance, à savoir une baisse de la tolérance de la société, s'observe également en matière de troubles psychiques et la judiciarisation de la société s'accompagne d'une psychiatrisation, en particulier en matière infantile. Le moindre trouble doit maintenant relever d'une prise en charge psychique (et non d'une simple évaluation) supplétive de la parentalité.

* 45 M. BRIAN, « Psychiatrie, la fin d'une époque ? », Le Débat, t. 127, 2003, p. 137.

* 46 Ibid., p. 138.

* 47 Ibid., p. 142.

* 48 Ibid., p. 145.

* 49 L'article 388-1 du code civil est ainsi rédigé : « Dans toute procédure le concernant, le mineur capable de discernement peut, sans préjudice des dispositions prévoyant son intervention ou son consentement, être entendu par le juge ou, lorsque son intérêt le commande, par la personne désignée par le juge à cet effet.

Cette audition est de droit lorsque le mineur en fait la demande. Lorsque le mineur refuse d'être entendu, le juge apprécie le bien-fondé de ce refus. Il peut être entendu seul, avec un avocat ou une personne de son choix. Si ce choix n'apparaît pas conforme à l'intérêt du mineur, le juge peut procéder à la désignation d'une autre personne.

L'audition du mineur ne lui confère pas la qualité de partie à la procédure.

Le juge s'assure que le mineur a été informé de son droit à être entendu et à être assisté par un avocat. »

* 50 D. GAUTIEZ, C. HOUSSOU, B. LACHAUX et L. MICHAUD, « Crédibilité et expertise psychiatrique », L'information psychiatrique, t. 84, 2008.

* 51 Décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatif aux experts judiciaires, article 2.

* 52 Dont la liste figure au chapitre V relatif aux troubles mentaux et du comportement (codes F00-F99) de la classification internationale des maladies (CIM-10) publié par l'organisation mondiale de la santé (OMS).

* 53 L'approche psychanalytique de l'autisme, popularisée dans les années 1950 par Bruno BETTELHEIM, explique l'apparition de l'autisme chez l'enfant par le désir inconscient qu'aurait sa mère de le supprimer. En a été déduite la prescription d'un retrait de l'enfant de son environnement familial, jugé destructeur.

* 54 Notamment le rapport de nos collègues Cl.-L. CAMPION et Ph. MOUILLER, Prise en charge de personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire national, rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat n° 218 (2016-2017).

* 55 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 56 L'IGAS, dans un rapport de novembre 2017 (Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960), relevait qu'en 2017 seules 8 opérations de transfert financier de l'enveloppe psychiatrique vers l'enveloppe médico-sociale avaient eu lieu pour un montant total de 5 740 000 euros, soit environ 0,07 % de l'enveloppe psychiatrique (annexe 9).

* 57 M. BRAIN, « Psychiatrie, la fin d'une époque ? », op. cit. : « la globalisation des problèmes qui vont de l'autisme aux troubles anxieux introduit un flou inquiétant qui ne peut qu'augmenter la demande d'avis psychiatrique ».

* 58 CGLPL, Les droits fondamentaux des mineurs en établissement de santé mentale, 2017.

* 59 Dans une rédaction plus alambiquée, l'article R. 4127-42 du CSP dispose que « si l'avis de l'intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible ».

* 60 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

* 61 Article R. 1111-6 du CSP.

* 62 Les modalités de soins psychiatriques font l'objet du titre Ier du livre II de la troisième partie du code de la santé publique.

* 63 Votre rapporteur est tenté d'y voir un « résidu », à l'époque contemporaine, de l'article du code civil de 1804 qui donnait la possibilité au père de faire incarcérer son enfant.

* 64 Réponse à la question écrite n° 36 681 de Mme Jacqueline FRAYSSE (JOAN du 3 septembre 2013).

* 65 Qui fait l'objet du chapitre II du titre susvisé.

* 66 Qui fait l'objet du chapitre III du titre susvisé.

* 67 Article 706-135 du code de procédure pénale.

* 68 Ce délai a d'ailleurs donné son titre à un documentaire réalisé en 2017 par Raymond Depardon.

* 69 Audition du 10 janvier 2017 de Mme Marie-Rose MORO dans le cadre de la mission d'information du Sénat relative à la psychiatrie des mineurs : « l'enfant est souvent très bon juge de ce qui lui arrive [...] L'enfant est capable de dire ce qu'il ressent de son point de vue ».

* 70 C. HAZIF-THOMAS, La liberté de choix des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques, Rennes, thèse de droit soutenue à l'Université de Rennes-1, 2016, p. 411.

* 71 Il est en effet historiquement admis que l'autorité judiciaire n'a pas à connaître de faits dont l'imputabilité à leur commettant fait défaut du fait d'une absence de discernement. La compétence en revient au corps médical, sous le contrôle de l'autorité administrative.

* 72 Cour de cassation, première chambre civile, 29 mai 1996, n° 92-05018.