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Sur l'implantation des services de l'État dans les territoires : état des lieux et enjeux financiers

19 février 2020 : sur l'implantation des services de l'État dans les territoires : état des lieux et enjeux financiers ( rapport d'information )

B. L'ACCÈS AUX SOINS PUBLICS ET LIBÉRAUX EST DE PLUS EN PLUS DIFFICILE

Comme votre rapporteur spécial l'a constaté lors des différentes auditions qu'il a conduites, la question de l'accès aux soins tient une place prépondérante dans le développement d'un sentiment d'abandon vécu par les usagers du service public et les élus locaux.

L'analyse de la répartition de l'offre de soins sur le territoire français fait ressortir des situations de disparités inquiétantes, qui tiennent autant à un appauvrissement de l'offre hospitalière qu'à un défaut de régulation de l'offre libérale et qui - surtout - tendent à s'aggraver.

En premier lieu, les différentes réformes et restructurations de l'hôpital public ont eu des effets notables sur l'accessibilité de l'offre de soins. Cette dernière s'est globalement dégradée, en particulier dans les territoires classés en zone de revitalisation rurale (ZRR).

Votre rapporteur spécial souhaite prendre l'exemple de l'accès aux soins obstétriques dont l'évolution est largement comparable à celle des autres services (urgences, médecine générale etc.).

Il ressort de l'ensemble des données disponibles, que le temps nécessaire pour accéder à un service obstétrique est, en moyenne, beaucoup plus important selon que les usagers habitent un territoire rural ou urbain.

En effet, si 22 minutes sont nécessaires en moyenne en zone urbaine pour accéder à une telle structure, ce délai s'établit à 36 minutes en zone rurale.

Temps d'accès à un service obstétrique
par communes en 2018

Source : commission des finances du Sénat

Toutefois, ce qui alerte principalement votre rapporteur spécial, c'est l'aggravation de ce phénomène en raison des restructurations hospitalières intervenues depuis le milieu des années 2000.

Ainsi, entre 2004 et 2018, 11 714 communes rurales avait vu augmenter la distance les séparant d'un service obstétrique
contre 9 814 communes en zone urbaine.

Plus encore, l'allongement moyen de cette distance sur cette période était presque deux fois supérieur (+ 13,2 kilomètres) en zone rurale qu'en zone urbaine (+ 7,5 kilomètres).

Allongement de la distance au service obstétrique
le plus proche entre 2004 et 2018

Source : commission des finances du Sénat

Or, peu d'éléments démontrant une amélioration des résultats financiers des hôpitaux publics viennent justifier les effets observés de ces restructurations sur l'accessibilité du service public de santé.

Ainsi, comme le montrait la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) dans son rapport de 2019 relatif aux établissements de santé, les résultats nets des hôpitaux publics se sont dégradés depuis le milieu des années 2000.

Évolution des résultats des hôpitaux publics
entre 2002 et 2017

Source : DREES

Dans ces conditions, votre rapporteur spécial estime qu'un bilan précis des gains tirés de ces restructurations doit être produit. Dans l'attente, il estime difficile de justifier davantage de fermetures de structures hospitalières.

Recommandation n°5 : Tirer un bilan précis et localisé de l'effet des restructurations des établissements publics hospitaliers sur leurs résultats financiers.

En second lieu, votre rapporteur spécial s'alarme de l'incapacité des pouvoirs publics et notamment des agences régionales de santé à endiguer le phénomène de désertification médicale.

Là-encore, il lui apparait utile de rappeler que de véritables inégalités existent et tendent à s'aggraver. Ainsi, les territoires ruraux sont marqués par une plus faible présence de médecins généralistes libéraux - ce qui a été amplement documenté notamment par la Cour des comptes35(*).

Toutefois, les territoires ruraux ont aussi la particularité de présenter une démographie médicale vieillissante et - corrélativement - un nombre de médecins âgés de moins de 40 ans très faible.

Ainsi, pour l'essentiel des cantons ruraux, la part des médecins âgés de moins de 40 ans est inférieure à 20 %.

Proportion de médecins généralistes âgés de moins de 40 ans
dans les territoires ruraux en 2018

Source : commission des finances du Sénat

Cette situation pose un défi en matière de continuité de l'offre de soins généralistes dans les territoires mais illustre, surtout, l'échec des solutions de régulation mises en oeuvre jusqu'à aujourd'hui.

La Cour des comptes rappelait dans son rapport de novembre 201736(*), que le coût cumulé des dispositifs financés par l'assurance maladie et l'État pour inciter les médecins à s'installer dans les territoires les plus fragiles s'élevait à 86,9 millions d'euros en 2015.

Or, sur la période 2010-2015, la part des professionnels ayant décidé de s'installer dans une zone fragile n'avait augmenté que de 1,8 point pour s'établir à 11,4 % de l'ensemble.

Votre rapporteur spécial rejoint, ainsi, la Cour des comptes lorsqu'elle préconise de réguler davantage les installations en les subordonnant aux besoins constatés sur les territoires. Il estime qu'il serait possible d'avoir recours, dans cette perspective, au conventionnement sélectif ou à la mise en oeuvre d'une police de l'installation.

Recommandation n°6 : Réguler l'installation des professionnels de santé libéraux en tenant compte des besoins identifiés à moyen terme sur le territoire. À défaut, prévoir la mise en oeuvre d'un conventionnement sélectif cohérent avec les besoins en santé identifié sur le territoire.


* 35 Voir les rapports de la Cour des comptes consacrés respectivement à « L'avenir de l'assurance maladie » et à « L'accessibilité des services publics dans les territoires ruraux », précités.

* 36 Cour des comptes, novembre 2017, « L'avenir de l'assurance maladie ».