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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

B. UN APPUI AU SECTEUR TARDIF ET HÉTÉROGÈNE

1. Des solutions d'accompagnement ad hoc tardivement déployées
a) Des circuits de distribution d'équipements de protection limités

On ne saurait trop insister sur l'importance qu'a revêtue le niveau d'équipement en masques de protection pour freiner la propagation de la maladie. Par hypothèse, le coronavirus n'a pu pénétrer dans les Ehpad, qui sont des lieux clos dont les résidents sortent peu, que par l'entremise des personnes extérieures, visiteurs et, à compter du 11 mars 2020, personnel d'encadrement à titre exclusif. Par conséquent, et tous les interlocuteurs de la commission d'enquête l'ont dit : après la position géographique de l'établissement par rapport au front de progression du virus, le niveau d'équipement en masques a été la principale variable explicative de la résistance à la maladie.

Or jusqu'au mois de mai, les professionnels du secteur médico-social en sont restés largement dépourvus, à l'exception de ceux de certains groupes privés dont la taille critique leur avait permis de conserver des stocks suffisants ou des fournisseurs privilégiés.

Le groupe Orpea a ainsi pu réaliser une commande de masques le 3 mars, avant le décret du même jour relatif à leur réquisition par l'État, et plusieurs autres, tombées alors sous le coup de la réquisition, entre le 13 et le 18 mars.

Jusqu'au 23 mars, l'approvisionnement des services d'aide à domicile a emprunté un canal parallèle à celui des établissements et services médico-sociaux. Le protocole du 18 mars n'autorisait ces structures à s'approvisionner en masques auprès des pharmacies d'officine, et en nombre proportionnel à celui des professionnels, que pour « les visites prioritaires », et munis d'« un acte administratif spécifique et en faisant état d'un numéro FINESS [...] ou à défaut, du numéro SIRET, ainsi que des noms et prénoms des professionnels utilisateurs de masques ». Certaines officines ont en outre refusé, en méconnaissance des consignes nationales, de délivrer des masques si le service n'était pas confronté à des cas suspects ou confirmés.

Deux instructions de la DGCS du 23 mars389(*) ont clarifié le cadre d'approvisionnement des établissements médico-sociaux et de services d'aide à domicile en maques chirurgicaux. D'une part, en rattachant les services à domicile aux circuits de distribution organisés autour des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ; d'autre part en précisant les modalités de cet approvisionnement.

Le matériel a ainsi été distribué, le plus souvent depuis l'établissement-plateforme du GHT, par les ARS. Le cadre national d'allocation des masques reposait selon les textes, pour les établissements médico-sociaux, sur l'hypothèse de cinq masques chirurgicaux par lit ou place et par semaine, l'ARS pouvant toutefois décider d'ajuster la répartition des quantités selon la réalité des besoins du territoire. Lorsque des cas suspects apparaissent ou sont confirmés, la dotation couvrait en priorité la protection du personnel intervenant auprès de ces personnes, dans les secteurs spécifiques constitués au sein des établissements.

Initialement exclues du dispositif, les résidences autonomie et les résidences services seniors ont été tardivement admises dans le circuit de distribution de masques, sous réserve de disposer d'un agrément avec un service d'aide et d'accompagnement à domicile.

Les gestionnaires d'établissements ont néanmoins tous déploré, jusqu'à la fin du mois d'avril, d'importantes carences dans l'équipement de leur personnel. L'organisation professionnelle Nexem, qui regroupe 10 000 établissements, estimait que les dotations en matériel de protection couvraient, au 8 avril, environ 40 % des besoins dans les champs du handicap et des personnes âgées. La situation est restée particulièrement difficile dans les foyers hébergement et vie, financés par les départements.

Les carences ont porté non seulement sur les masques chirurgicaux, mais également sur les équipements de protection individuelle (EPI) - lunettes de protection, surblouses, charlottes, gants - indispensables aux personnes en contact avec les malades.

Cette stratégie est aussi parfois entrée en conflit avec les initiatives locales. Les 2 et 5 avril, l'État a ainsi réquisitionné pour le circuit national les 2 millions de masques commandés par la région Bourgogne-Franche-Comté et destinés aux Ehpad de son territoire, puis a fait de même le 6 avril de 80 % des 2,4 millions de masques que les collectivités territoriales de Nouvelle-Aquitaine avaient commandés pour équiper leurs établissements médico-sociaux et praticiens libéraux.

Ce n'est qu'après qu'un certain nombre de fédérations eurent alerté le ministère que les consignes furent adaptées pour doter les établissements de cinq masques chirurgicaux par lit ou place et par semaine et les structures d'aide à domicile de neuf masques par professionnel et par semaine.

b) Une politique de dépistage inefficace

Eu égard à la dangerosité du virus pour les plus âgés, la priorité aurait dû être tôt mise sur la détection précoce et systématique du virus dans les établissements. Les études scientifiques désormais disponibles390(*) prouvent que le taux de mortalité à court terme des résidents diminue significativement lorsqu'un dépistage général a été conduit, ce qui plaide sans équivoque pour la multiplication des tests dans ces lieux propices à la propagation du virus.

On ne saurait, en la matière, arguer de l'évolution des connaissances scientifiques sur la maladie pour justifier l'absence de dépistage massif en Ehpad. Que la supériorité du dépistage sur la symptomatologie n'ait été étayée scientifiquement qu'après la première vague prouve seulement qu'il arrive à la littérature scientifique de retarder sur le bon sens. Car enfin, l'existence de cas asymptomatiques suffisait à attester du danger qu'encouraient des personnes âgées en établissement. Les limites de l'approche symptomatologique ne sont devenues que plus évidentes lorsque des symptômes atypiques ont été détectés chez des résidents de l'Ehpad de Mauguio, dans l'Hérault, le 22 mars391(*).

Or cette exigence de dépistage massif n'est apparue dans la stratégie gouvernementale que lors de la conférence de presse du ministre des solidarités et de la santé Olivier Véran, le 21 mars : les tests y apparaissent comme réservés à des publics prioritaires, parmi lesquels les « personnes âgées symptomatiques ». La campagne de dépistage lancée à partir du 6 avril a entendu lever ces contraintes grâce à l'augmentation des capacités de dépistage. Dans les établissements sans cas de covid-19 connus, tout membre du personnel présentant des symptômes évocateurs devait être isolé et testé par un test RT-PCR sans délai. Si un premier cas était confirmé parmi le personnel, tous ses membres devaient bénéficier d'un test par RT-PCR avant, le cas échéant, d'être écartés temporairement du service.

Il était en outre recommandé de tester par RT-PCR le premier résident symptomatique dès l'apparition des symptômes. Dans la mesure du possible, les premiers cas parmi les résidents d'un établissement indemne étaient pris en charge en milieu hospitalier ou devaient faire l'objet d'un isolement strict en chambre individuel. L'ensemble des personnels de santé ou personnels des structures médico-sociales de l'établissement devaient bénéficier d'un test par RT-PCR. Dès le premier cas confirmé, il était recommandé de tester les trois premiers patients.

Le 20 avril, sous la pression des fédérations du secteur médico-social, a finalement été ouverte la possibilité d'étendre les tests au-delà des trois premiers patients uniquement dans les situations où les établissements pouvaient organiser des isolements spécifiques des résidents en créant des secteurs spécifiques ou afin de justifier un isolement lorsqu'il aurait été entrainer des conséquences psychologiques ou physiques difficiles.

Outre qu'elle reposait encore sur l'attente de l'apparition des premiers symptômes, cette stratégie n'a semble-t-il été transmise aux fédérations que le 22 avril après, selon la Fnadepa, une lourde insistance de l'ensemble des acteurs.

c) Les solutions d'appui externes aux établissements : décisives, mais tardives

L'instruction ministérielle du 31 mars, tenant compte des préconisations du conseil scientifique du 27 mars, fixe le cadre de déploiement de filières gériatriques externes aux Ehpad, permettant aux résidents des établissements pour personnes âgées d'être pris en charge sans avoir à passer par le Samu.

Les solutions ad hoc déployées pour faire face à la crise en Ehpad

L'instruction ministérielle du 31 mars 2020 prévoit ainsi :

une astreinte « personnes âgées » (ou « hotline ») de territoire consacrée aux professionnels soignants des Ehpad, joignable par téléphone et par mail de huit heures à dix-neuf heures, même le week-end. Un référent gériatrique de territoire est chargé de sa coordination. Elles sont entées sur les services ou pôles de gériatrie, privilégiant ceux disposant d'un service d'accueil des urgences et d'une équipe mobile de gériatrie. Les gériatres des établissements de santé du territoire (publics, établissements privés, hôpitaux de proximité, SSR gériatriques) contribuent à cette astreinte journalière territoriale ;

un appui des équipes mobiles de gériatrie, notamment extra-hospitalières, sous la coordination du référent gériatrique de territoire. Ces EMG participent à l'astreinte territoriale gériatrique. Elles peuvent en tant que de besoin se déplacer au sein de l'Ehpad, de manière subsidiaire et après coordination avec les équipe de soins palliatifs ;

l'hospitalisation des personnes âgées après décision collégiale et dans le cadre d'une filière organisée au niveau du territoire de proximité. L'instruction du ministère insiste sur la collégialité des décisions, conformément au droit et aux recommandations des sociétés savantes. Est prévue l'organisation au sein des établissements de santé d'une possibilité d'admission directe non programmée sans passage aux urgences, dans le cadre d'une filière organisée au niveau du territoire de proximité. Cette organisation associe les hôpitaux de proximité, les établissements de santé privés, les services de gériatrie, les services de médecine interne et les établissements de SSR. Elle tient compte des capacités libérées par la déprogrammation des actes non urgents. Ce circuit court s'articule avec la hotline gériatrique et les protocoles partagés avec le Samu ;

la mobilisation des établissements et structures d'hospitalisation à domicile (HAD). La prescription de la prise en charge en HAD peut être faite par tout médecin, y compris le médecin coordonnateur de l'Ehpad, même hors convention entre l'Ehpad et la HAD, même en cas d'indisponibilité du médecin traitant, lorsque l'urgence de la situation le justifie. Sont visés les patients covid de plus de 70 ans présentant des comorbidités et des manifestations respiratoires nécessitant une surveillance rapprochée, relevant d'une hospitalisation sans requérir une surveillance continue en soins intensifs. Dans ce cadre, l'HAD peut assurer la surveillance des patients, la mise en place d'une oxygénothérapie, l'administration des médicaments de la réserve hospitalière et la réalisation de soins palliatifs ;

l'appui en matière de prise en charge palliative, au moyen d'une astreinte en matière de soins palliatifs, consacrée aux Ehpad en fonction des besoins du territoire, joignable par téléphone et par mail de huit heures à dix-neuf heures et le week-end. Un référent de territoire est désigné l'organise, en lien avec l'astreinte gériatrique, et recense les ressources territoriales. Elle permet l'organisation d'une décision collégiale, et mobilise l'HAD et les équipes mobiles et/ou territoriales de soins palliatifs. L'instruction ministérielle relaie les recommandations de la société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) ;

l'appui à la protection des professionnels et à l'hygiène des locaux. Sur la base des recommandations de la société française d'hygiène hospitalière et de l'avis du HCSP de mars 2020 relatives à la gestion des corps des patients décédés de la covid-19, des équipes mobiles d'hygiène (EMH) ainsi que les centres d'appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) peuvent être mobilisés en appui aux Ehpad pour la prévention et la gestion du risque infectieux. Les équipes opérationnelles d'hygiène hospitalière peuvent aussi intervenir pour aider le personnel des Ehpad à organiser et mettre en oeuvre les mesures d'hygiène et de protection au sein des établissements, en lien avec l'astreinte de gériatrie du territoire.

Un décret du 28 mars392(*) avait dans ce cadre permis la délivrance par les pharmacies à usage intérieur (PUI) de certains produits indispensables (paracétamol injectable, Rivotril), tout en encourageant les Ehpad à se rapprocher des PUI des établissements de santé pour les autres produits. Les conditions d'hospitalisation à domicile ont par ailleurs été assouplies par un arrêté du 1er avril393(*).

Cette stratégie est en réalité largement - et explicitement - inspirée des initiatives prises par l'ARS Grand Est dans le courant du mois de mars. Un des axes majeurs de l'action de l'agence a été le renforcement du soutien médical et para-médical apporté aux établissements. L'agence a ainsi créé un système de 17 astreintes médicales gériatriques consacrées aux Ehpad, accessibles sept jours sur sept, auxquelles 600 Ehpad sur 620 ont pu avoir accès394(*). Le renforcement de l'appui des équipes mobiles de gériatrie s'est fait par l'appui des professionnels libéraux en soutien aux médecins coordonnateurs. Un système d'astreintes d'infirmiers libéraux de nuit, coordonnées par le réseau de soins palliatifs, a en outre été mis en place.

Cette stratégie a été efficace et saluée unanimement par les acteurs du secteur médico-social. En région Auvergne-Rhône-Alpes, près de 30 équipes mobiles d'hygiène et 42 équipes mobiles de soins palliatifs ont été déployées pendant la crise. En région Bourgogne-France-Comté, l'augmentation des capacités des équipes mobiles de gériatrie suite au déclenchement du plan blanc a permis de mobiliser 30 % d'ETP supplémentaires afin de prendre en charge les patients. Le déploiement de l'hospitalisation à domicile dans ce même territoire a permis de prendre en charge environ 25 % de tous les patients hospitalisés sur le territoire Nord Saône-et-Loire.

On peut cependant déplorer que de telles mesures aien été prises si tard. Le président du conseil scientifique M. Jean-François Delfraissy a ainsi confié un « regret » à la commission d'enquête : « La confrontation entre cette vision sanitaire et la volonté de laisser les anciens vivre normalement a mis en évidence le fait que les Ehpad étaient beaucoup moins médicalisés qu'on ne le pensait, que l'organisation de la prise en charge médicale était complexe - cela avait été signalé depuis longtemps dans d'autres structures. S'il devait y avoir une reprise du virus dans quelques semaines, il ne faudrait pas répéter ce qui s'est passé et faire en sorte que tout soit prêt. »395(*)

Proposition n° 13 : pérenniser les outils de prise en charge externes aux établissements déployés en seconde partie de crise

Proposition n° 14 : augmenter la couverture des Ehpad en médecins coordonnateurs et leur donner un rôle plus affirmé de chef d'orchestre des prises en charge externes

d) Un confinement sans doute peu évitable mais lourd de conséquences

Si certaines voix se sont élevées dans la presse pour dénoncer le confinement des personnes âgées396(*), la commission d'enquête n'a guère entendu de condamnations de cette mesure, qui est apparue à la plupart des acteurs comme pénible, mais nécessaire compte tenu de la rareté des équipements de protection et de la rapidité de propagation du virus.

Les conséquences du confinement sont toutefois très sévères. Mme Joëlle Martinaux, présidente de l'Unccas, a ainsi évoqué devant la commission d'enquête la réalité du syndrome du glissement - cette altération de l'état général pouvant entraîner le décès : « Je souhaite insister sur l'isolement aggravé des personnes les plus fragiles qu'il a fallu accompagner pour les protéger, au delà du seul virus. Certaines ont été retrouvées mortes par manque d'alimentation ou victimes d'un syndrome de glissement, pensant que leur vie allait s'arrêter ».

Dans une étude parue au mois de juin, les Petits frères des pauvres ont pour leur part mesuré que 31 % des Français de plus de 60 ans, toutes tranches d'âge confondues, ont constaté un impact négatif du confinement sur leur santé physique, et 41 % un impact négatif sur leur moral, impact croissant même avec l'âge - les moins de 75 ans restant pour la plupart très mobiles397(*).

Le reflux de la première vague épidémique laisse aux résidents une sévère dégradation de leur état physique, mesurée plus précisément par les praticiens. La Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs a réalisé une enquête auprès de son réseau du 18 au 24 avril, qui donne une assez bonne vision des conséquences des mesures de confinement sur la mobilité des personnes âgées. Il ressort des 254 réponses de praticiens intervenant en Ehpad que :

· D'une part, les soins de kinésithérapie ont été très largement interrompus : 80 % des kinésithérapeutes ont cessé d'intervenir en établissement, soit qu'ils se soient vu interdire l'accès (pour 70 %), soit qu'ils aient jugé leurs actes reportables (pour 10 %). Dans au moins 60 % des Ehpad, aucun kinésithérapeute n'est intervenu pendant six semaines.

La semaine du 20 avril, semaine de réouverture des établissements aux praticiens libéraux, un sur deux ne pouvait toujours pas intervenir auprès des résidents. La moitié de ceux qui y parviennent doit utiliser ses propres moyens de protection pour respecter les règles d'hygiène. Les résidents sont restés en moyenne quatre semaines et demie sans soin de kinésithérapie ; 85 % a subi un arrêt des soins de kinésithérapie d'au moins trois semaines ; quatre résidents sur cinq ne sortent jamais de leur chambre.

· D'autre part, le retour des soins révèle une nette aggravation de la perte d'autonomie. Le nombre de patients devant être accompagnés pour marcher a doublé, et un quart des patients pouvant marcher seul a perdu cette capacité. La moitié des patients qui marchaient avec une canne avant le confinement marchent désormais avec un déambulateur, et le nombre de patients ayant besoin d'une aide technique maximale (déambulateur quatre patins) pour marcher a augmenté de 60 %.

Après six semaines sans kinésithérapie, le périmètre de marche a diminué de 73 %, passant de 117 à 32 mètres. Le besoin en aide humaine a été multiplié par deux. La rééducation post-chute est une urgence afin de diminuer la peur de chuter et prévenir le syndrome de désadaptation psychomotrice.

Le confinement aura cependant permis de donner un intéressant coup d'accélérateur au déploiement de la téléconsultation, en particulier en Ehpad. Ces derniers ont bénéficié d'équipement en tablettes ou smartphones, mais également en différents outils de visio-consultation sécurisés. En Auvergne-Rhône-Alpes par exemple, le nombre de téléconsultations quotidiennes est passé de 100 à 1 500 pendant la première vague épidémique, pour atteindre un total de 46 000 téléconsultations. Dans les Hauts-de-France, 66 000 téléconsultations ont eu lieu. D'après la DGCS, le nombre de téléconsultations pendant la crise place la France en troisième position, derrière les États-Unis et la Chine.

Au-delà de l'adaptation des solutions de prise en charge, de rééducation et de niveau d'équipement numérique, M. Franck Chauvin, président du Haut conseil de la santé publique, invite cependant à s'interroger sur le modèle même de l'Ehpad dans un contexte de risque épidémique : « Je pense que le fait qu'une population vulnérable soit regroupée dans un même espace la rend extrêmement sensible à la diffusion d'une épidémie. De fait, les mesures consistant à fermer ces établissements, qui peuvent se concevoir en période de crise aiguë - mais n'ont hélas pas permis d'empêcher la propagation du virus -, sont inconcevables à long terme. Comme l'a dit le conseil scientifique à plusieurs reprises, il n'est pas possible de fermer les Ehpad, notamment aux familles ».

Proposition n° 15 : inclure le temps de rééducation dans le budget soins

Proposition n° 16 : renforcer la surveillance nocturne des résidents, en accélérant le déploiement des infirmiers de nuit

2. La double tutelle du secteur : une source de confusion supplémentaire
a) Un commandement à deux têtes inefficace en période de crise

La notion de double tutelle revêt en la matière une double signification : il s'agit, d'une part, de la responsabilité distincte des ARS sur le sanitaire et des départements sur le social et, d'autre part, dans le cas des Ehpad, de la responsabilité conjointe de tarification, chaque acteur finançant une partie de l'activité des établissements : les soins pour l'ARS, et la dépendance pour les départements.

Comme l'on peut s'y attendre en période de crise, les facteurs de réussite ont été l'initiative et l'innovation : d'une part, la capacité du niveau départemental des ARS à gérer avec une certaine autonomie le partenariat territorial, à apporter des réponses ou à accepter des appuis des conseils départementaux et, d'autre part la capacité des conseils départementaux à se sentir habilités à gérer une crise sanitaire.

Dans le Grand Est, une coordination étroite des délégations territoriales ARS avec les conseils départementaux a été mise en place, qui a permis la mise en oeuvre opérationnelle des actions d'accompagnement : suivi des établissements touchés et appui individuel dans le cadre d'équipes mixtes associant ARS et conseil départemental, réunions régulières avec les acteurs départementaux, etc. Chaque Ehpad du Haut-Rhin a ainsi été appelé régulièrement à partir de la mi-mars par un collaborateur de la délégation territoriale.

Mais la crise a également souligné les difficultés d'articulation là où elles préexistaient. Dans certaines régions, au démarrage de l'épidémie, ARS et conseils départementaux semblent s'être attendus mutuellement avant de trouver leur mode de coopération, ce qui a pu déstabiliser les établissements.

Les modes de coopération semblent ainsi avoir été formidablement hétérogènes. Ainsi, certains conseils départementaux d'Île-de-France se sont mobilisés pour la recherche de renforts, tandis que d'autres ont estimé ne pas avoir à s'en charger. Certains acteurs du médico-social ont ainsi trouvé les conseils départementaux « aux abonnés absents »398(*).

Des régions ont en revanche pu compter sur les départements pour distribuer les masques aux établissements et services médico-sociaux, en particulier aux Saad, certains départements allant jusqu'à mettre à disposition leur flotte de camions.

Comme l'indique le rapport de la mission confiée par la DGCS à Mme Anne Burstin399(*), la crise a aussi exacerbé des difficultés de fonctionnement antérieures, remis en cause les prérogatives respectives du siège et des délégations départementales des ARS et témoigné d'une conciliation incertaine entre des logiques populationnelles de santé publique et des approches plus institutionnelles ou gestionnaires, axées sur les périmètres de responsabilités des différentes autorités.

Le suivi du secteur du domicile illustre cette ambivalence. Si seuls les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) relèvent pleinement de la compétence des ARS, tous n'ont pas été par elles sollicités pour des remontées d'informations. Ce fut le cas dans le Grand Est ou en Bretagne, mais la proactivité des agences à l'égard de ces services ne semble pas avoir été la règle. Certaines ont, à l'inverse, offert à tous les services intervenant à domicile, y compris les services polyvalents (Spasad) qui dépendent également des départements, et les Saad, qui en dépendent exclusivement, le soutien d'un contact identifié et d'une aide - à l'approvisionnement en masques, par exemple.

D'une manière générale, la connaissance qu'ont les ARS de leur tissu d'intervenants à domicile est très disparate, et certaines unions locales de l'UNA ont attesté auprès de la commission d'enquête de l'absence totale de contact avec leur agence régionale.

Pour citer à nouveau Mme Marie-Reine Tillon, « les prises en charge ont varié selon les territoires, créant des inégalités. Les différences constatées sont également le fait des ARS, dont certaines ignoraient même comment fonctionnaient nos services alors que les SSIAD relèvent de leur compétence : certains directeurs se sont mobilisés, organisant des cellules de crise hebdomadaires ou bihebdomadaires avec les fédérations, tandis que d'autres attendaient des directives nationales ».

Mme Joëlle Martinaux, présidente de l'Union nationale des centres communaux et intercomunaux d'action sociale (Unccas), le confirme : « Certains départements et ARS ont agi trop tard, alors que les informations étaient alarmantes, et de manière insuffisamment coordonnée. Chacun envoyait ses directives et ses demandes de récapitulation aux services et aux établissements : le cloisonnement était trop important. Dans les territoires où les contacts entre les acteurs sont insuffisants, lacune que nous déplorons depuis longtemps ».

La question prend une tonalité particulière pour le cas des Ehpad, sur qui repose simultanément la double tutelle de l'ARS et du département. Selon Mme Nadège Lefebvre, présidente du conseil départemental de l'Oise, « la double tutelle exercée par le département et l'ARS sur les Ehpad est complexe - le sujet avait déjà été identifié auparavant. Les directeurs des Ehpad devaient en permanence jongler avec les interlocuteurs selon la nature de leurs besoins, mais parfois aussi pour obtenir des masques ».

D'après le rapport de Mme Anne Burstin, les ARS ont généralement pris la main sur le pilotage de la crise en Ehpad mais, dans certains territoires comme la ville de Paris ou le Pas-de-Calais, les équipes départementales, dotées de fortes compétences de médecins de santé publique, se sont fortement impliquées. La question de la transparence des données de morbidité et de mortalité a été un point de friction important, notamment en Bourgogne-France-Comté, où l'ARS n'a pas spontanément informé les conseils départementaux des situations des différentes structures par crainte de l'usage médiatique qui en serait fait. Ailleurs, comme en Occitanie, la transparence des informations aurait contribué à l'apaisement des relations entre les acteurs de la gestion de crise.

La double tutelle du secteur a en outre rendu plus difficile le pilotage des renforts en personnel. Atomicité des acteurs et double système de financement rendent même tout bonnement impossible, de l'aveu de Santé publique France, le compte exact des renforts mobilisés par les établissements, les conseils départementaux, ou les délégations territoriales des ARS. D'après Santé publique France et la DGCS, « un minimum de 2 231 professionnels » ont été déployés en renfort dans le secteur médico-social.

b) Vers une tutelle unique ?

Le rapport de Mme Anne Burstin sur la gestion de la crise dans le secteur médico-social plaide, dans une éventuelle reprise épidémique, pour une approche populationnelle de santé publique plutôt qu'une logique plus institutionnelle de champs de compétences susceptible de garantir d'emblée une réponse destinée à l'ensemble des populations et des salariés, quels que soient les types de structures d'accueil.

Pour autant qu'on puisse en tirer des conséquences opérationnelles claires à ce stade, une telle approche semble exiger une coordination précoce entre ARS, conseils départementaux et préfets, tous intégrés précocement dans les lieux d'élaboration de la stratégie de crise pour leur permettre d'en tirer les conséquences dans leur champ propre. Mme Nadège Lefebvre abonde dans ce sens : « en ce qui concerne la cotutelle, les départements ont le sentiment d'être réduits au rôle de financeurs. Il faudrait mettre en place un travail beaucoup plus en commun avec les ARS. Certaines décisions mériteraient d'être prises ensemble. Nous sommes en lien quotidien avec les Ehpad. Nous pourrions mieux partager les informations qui les concernent, car chaque établissement a sa spécificité ; on ne doit pas appliquer les mêmes mesures partout ».

Une autre approche pourrait consister à clarifier les responsabilités. Première hypothèse : au profit de l'ARS, en partant du constat que les établissements ayant le mieux résisté au virus semblent être les mieux reliés aux autres établissements et au secteur sanitaire. Le secteur médico-social compte encore beaucoup d'établissements mono-gestionnaires, qui ne peuvent pas survivre à une crise de cette ampleur sans le soutien de leur environnement. Aux ARS de les accompagner pour mieux s'insérer dans leur tissu local. Une telle solution semble avoir la préférence d'une majorité de gestionnaires d'établissements du secteur médico-social.

Seconde hypothèse : unifier leur tutelle au profit du département. Une telle solution a la préférence d'un certain nombre d'élus locaux, tel le président du conseil régional du Grand Est, M. Jean Rottner : « sur les sujets médico-sociaux et sociaux, faisons confiance aux départements ! Il faut qu'il y ait un patron responsable. Les présidents de conseil départemental sont des personnes responsables. Ils sont en capacité d'anticiper, d'accompagner, de prendre des décisions adéquates, de décompter [...] Il faut une responsabilité départementale, avec une délégation territoriale de l'ARS, en lien avec le préfet du département, pour une gestion de proximité du médico-social, du social et de la psychiatrie ».

Mme Joëlle Martinaux abonde dans ce sens : « il est apparu que les CCAS devaient être des acteurs incontournables des commissions départementales. De fait, il nous semble que l'échelle départementale, et sa déclinaison dans les communes et les intercommunalités avec les CCAS et les CIAS, reste la plus pertinente »400(*).

Une telle solution semble de nature à rendre plus efficaces certains aspects au moins de la réaction en situation de crise. Ainsi en va-t-il sans doute de la gestion des renforts humains. Les ARS des régions les plus touchées par l'épidémie ont mobilisé des renforts intra-régionaux à partir des viviers de volontaires disponibles au sein de leur région, depuis la plateforme Symbiose, ou les plateformes de type MedGo ou Renforts covid alors que la réserve sanitaire nationale, elle, se révélait inadaptée à la situation. Les données centralisées au niveau national par la réserve sanitaire montrent que seuls 62 Ehpad ont reçu des renforts par ce biais401(*).

S'il n'appartient pas à la commission d'enquête de trancher la question de la gouvernance idéale du secteur médico-social, qui a déjà fait l'objet de travaux sénatoriaux récents402(*) et qui doit faire l'objet au début de l'année 2021 de la réforme du grand âge et de l'autonomie promise depuis maintenant deux ans, il lui semble cependant manifeste que, dans ce secteur, une tutelle unique vaudrait mieux que deux.


* 389 « Informations sur l'approvisionnement en masques chirurgicaux en stade épidémique de l'épidémie de covid-19 à compter du 23 mars 2020 » respectivement pour les ESMS et les services d'aide et de soins à domicile.

* 390 Voir notamment Bigelow BF, Tang O, Barshick B, et al. « Outcomes of Universal COVID-19 Testing Following Detection of Incident Cases in 11 Long-term Care Facilities », JAMA Intern Med. Published online July 14, 2020. On y lit notamment : « These results underscore the importance of universal testing because symptom-based approaches may miss a substantial number of cases. Unrecognized asymptomatic cases among residents could perpetuate transmission within facilities. »

* 391 Voir Le Figaro du 22 mars, ou France Bleu le 23 mars.

* 392 Décret n° 2020-360 du 28 mars 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.

* 393 Arrêté du 1er avril 2020 complétant l'arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.

* 394 Réponse écrite de l'ARS au questionnaire de la commission d'enquête.

* 395 Audition du conseil scientifique covid-19, 15 septembre 2020.

* 396 Ainsi de Michèle Delaunay, ancienne ministre déléguée chargée des personnes âgées : « L'isolement individuel en Ehpad a été une erreur », dans Le Monde, le 30 juillet 2020.

* 397 Isolement des personnes âgées : les effets du confinement. L'isolement de nos aînés est une vraie distanciation sociale, juin 2020.

* 398 La Fnadepa, dans le questionnaire écrit transmis à la commission d'enquête.

* 399 Mission d'appui à la DGCS en vue d'une anticipation des enjeux de moyen terme et d'une capitalisation sur les innovations et enseignements de la crise dans les politiques et organisations sociales et médico-sociales, remis le 31 juillet 2020.

* 400 Audition de représentants de l'aide à domicile, 1er septembre 2020.

* 401 Le nombre de réservistes déployés en Ehpad, toutes professions confondues - médecins, infirmiers, hygiénistes, techniciens... - s'est ainsi élevé à 39 en Île-de-France, 31 dans le Grand Est, 99 en Centre-Val de Loire, 76 en Occitanie, 15 en Rhône-Alpes, 51 dans les Hauts-de-France, 16 en Bourgogne-Franche-Comté.

* 402 Rapport de la mission d'information « Quel rôle, quelle place, quelles compétences des départements dans les régions fusionnées, aujourd'hui et demain ? », 15 septembre 2020 ; Pour le plein exercice des libertés locales : 50 propositions du Sénat pour une nouvelle génération de la décentralisation, 2 juillet 2020.