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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

C. UN DÉFAUT DE VIGILANCE À L'ÉGARD DES PLUS VULNÉRABLES QUI A CONDUIT À UN LOURD BILAN HUMAIN

1. Une vigilance insuffisante à l'égard des personnes âgées dépendantes

La dangerosité supérieure du coronavirus pour les plus âgés n'a semble-t-il été étayée que le 17 février 2020 dans la presse scientifique chinoise52(*), et le 24 février53(*) et le 3 mars54(*) dans la presse scientifique anglo-saxonne - sur la base de données chinoises - mais n'a en réalité jamais fait grand doute. La proximité sémiologique de la covid-19 avec d'autres infections respiratoires comme la grippe a en effet conduit la plupart des observateurs à évoquer le risque encouru par les personnes âgées dès la fin janvier, comme en témoigne, par exemple, les alertes lancées alors en interne par le groupe Orpea55(*).

La presse le rappelle même régulièrement à partir du 11 février 2020, date de la conférence de presse de l'OMS ayant conduit son directeur général à qualifier le virus d' « ennemi public numéro un »56(*). La première victime du SARS-CoV-2 hors d'Asie est d'ailleurs un touriste chinois de 80 ans, pris en charge à l'hôpital Bichat, à Paris. Constaté le 14 février 2020, son décès est annoncé par la ministre de la santé Agnès Buzyn le 15 février - le jour de sa démission. Le premier point presse du directeur général de la santé, le 19 février, évoque clairement le risque accru qu'encourent les plus âgés57(*).

On doit cependant à l'équité d'observer que peu de voix françaises ont alerté dès cette époque sur cette menace. Questionné à ce propos, le Pr Claude Jeandel, président du conseil national professionnel de gériatrie, l'a ainsi reconnu : « Nous ne pouvions que gérer la crise, nous étions la “tête dans le guidon” et loin de pouvoir nous exprimer sur [l'expérience chinoise]. Nous ne sommes pas un grand corps professionnel, nous sommes peu nombreux et la plupart d'entre nous sommes sur le terrain à pratiquer notre métier. »58(*) Sans doute faut-il en tirer matière à réflexion sur notre capacité d'anticipation et sur la place que tient la gériatrie, spécialité reconnue depuis 2004 seulement, dans notre paysage scientifique.

Revenons au mois de février 2020. À cette date, les différents acteurs du secteur médico-social en France présentaient des capacités de réaction assez variables.

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS), administration de tutelle du secteur, a certes été associée à l'organisation de crise qui se met progressivement en mouvement au sein du ministère de la santé dès le mois de janvier, mais le premier message d'information et d'alerte n'est envoyé aux fédérations d'établissements et services médico-sociaux que le 21 février.

La direction générale de la santé a certes déjà publié, à cette date, six messages d'alerte urgents à l'attention des professionnels de santé, mais ils ne concernent que le secteur sanitaire. Le premier de ces messages à identifier le danger des chaînes de transmission du virus pour les résidents d'établissements pour personnes âgées ne sera émis que le 24 février59(*).

Une cellule de crise interne à la DGCS est activée le 27 février, et la première des audioconférences qu'il est alors décidé d'organiser à une fréquence hebdomadaire avec les acteurs du secteur se tient le 3 mars en présence du ministre Olivier Véran.

Le 6 mars 2020 est la date de déclenchement des plans bleus sur tout le territoire et celle de l'appel du Président de la République à la limitation des visites en Ehpad ; celles-ci ne seront toutefois véritablement suspendues que le 11 mars par voie de communiqué du ministère de la santé. Le 19 et le 28 mars, la conduite à tenir en cas d'apparition de cas suspect ou avéré de covid-19 en établissement a fait l'objet de nouvelles directives nationales.

Le cas du groupe Orpea offre un intéressant point de comparaison. Mise précocement en alerte en raison de la présence en Chine de deux de ses établissements, la direction médicale du groupe a envoyé un premier message aux responsables des différents pays le 23 janvier, leur rappelant les mesures d'hygiène utiles, les signes évocateurs de la maladie et le risque accru encouru par les plus fragiles60(*), et leur demandant de faire le point sur leurs stocks d'équipements individuels de protection. Ce message est doublé d'un second le 30 janvier.

Entre le 26 février et le 29 février, alors que le Gouvernement déclenche le stade 2 épidémique et que la DGCS commence à s'adresser aux fédérations professionnelles - qui ne recevront toutefois que le 5 mars la fiche relative aux conduites à tenir en stade 2 - Orpea décide le report des visites des familles et intervenants libéraux en Ehpad, qui sera effectif dans ses deux premiers établissements le 29 février. Le premier salarié du groupe positif au SARS-CoV-2 n'est toutefois détecté que le 10 mars, et le premier résident le 12 mars.

Cette mise en perspective prouve moins la meilleure réactivité du secteur privé ou remet moins en cause la vigilance des pouvoirs publics qu'elle ne confirme l'hospitalo-centrisme de notre système de prise en charge : en France, le secteur médico-social relève toujours, aux yeux des responsables de notre organisation administrative, davantage du social que du médical, et n'entre en conséquence pas immédiatement dans le champ des décisions à prendre en période de crise sanitaire.

Rétrospectivement, il semble que le confinement des Ehpad, décidé le 11 mars, soit intervenu une semaine, voire une dizaine de jours trop tard. Le Quotidien du médecin synthétisait déjà le 6 mars une analyse de littérature peu équivoque, soulignant notamment qu' « il est possible d'affirmer aujourd'hui sans détour que la covid-19 est au moins autant contagieuse que la grippe saisonnière mais est, aussi et surtout, beaucoup plus mortelle », insistant sur l'importance capitale du port du masque et recommandant tout à la fois le confinement et l'anticipation de ses impacts psychologiques61(*).

L'OMS disait en réalité la même chose, par la bouche de l'un de ses principaux experts, Bruce Aylward, dès la fin février : la vitesse de réaction, en matière de lutte contre le virus, fait tout62(*), et le Pr Antoine Flahaut l'a résumé d'une formule frappante devant la commission d'enquête : « personnellement, je compare le risque couru aujourd'hui par une personne âgée de plus de 80 ou 85 ans à celui d'une personne contaminée par le virus Ebola dans le Nord-Kivu en République démocratique du Congo en pleine période épidémique. La covid-19 est une maladie d'une très grande dangerosité et d'une très grande transmissibilité : on ne peut pas faire prendre aux résidents et au personnel d'un Ehpad des risques de ce genre, même si l'on doit évidemment tenir compte de la volonté de chacun [...]. On savait, par l'expérience de Wuhan, que les personnes âgées étaient particulièrement à risque. L'Allemagne en a tenu compte et a donné la priorité absolue à leur protection. Nous n'avons pas eu en France la même attitude s'agissant de la protection individuelle des résidents et du personnel des Ehpad - il aurait fallu en effet équiper jusqu'aux cuisines, jusqu'aux fournisseurs mêmes »63(*).

2. Un bilan médico-social qui pose de dérangeantes questions sur la place que notre société réserve aux plus fragiles

En France, plus de neuf personnes décédées de la covid-19 sur dix sont âgées de plus de 65 ans.

Selon l'Insee - grâce à qui l'on peut tenter d'estimer le profil des victimes par comparaison intertemporelle en attendant de disposer de données épidémiologiques fiables -, sur la période courant du 1er mars au 30 avril, le nombre de décès croît d'autant plus vite entre 2019 et 2020 que l'âge augmente : + 13 % entre 50 et 64 ans, + 22 % entre 65 et 74 ans, + 30 % entre 75 et 84 ans et + 31 % au-delà de 85 ans. Il double même au-delà de 85 ans en Île-de-France.

Évolution des décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2020
rapportés aux décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2019 par sexe et âge

Source : Insee, état civil

Conséquence de la prévalence plus importante des cas graves chez les personnes âgées, le bilan de l'épidémie dans le secteur médico-social est lourd. Au 1er octobre, près de 15 000 résidents d'établissements médico-sociaux étaient décédés de la covid-19 - dont environ 3 900 à l'hôpital. Si l'on ajoute à ce chiffre l'estimation, à ce stade minimale, du nombre de morts à domicile proposée en août par l'Inserm64(*), il semble peu audacieux de faire l'hypothèse que plus de la moitié des décès liés à la covid-19 ont eu lieu dans le secteur médico-social - même si tous les morts à domicile n'en relèvent certes pas.

Évolution des décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2020
rapportés aux décès cumulés du 1er mars au 30 avril 2019 par lieu de décès

Source : Insee, état civil

Les décès survenus en établissement pour personnes âgées au cours de cette période ont augmenté de 54 %, contre 17 % en hôpital ou clinique. Cette augmentation de la mortalité a davantage concerné les hommes que les femmes, et davantage les 65-74 ans (+ 68 %) ou les 75-84 ans (+ 64 %) que les plus de 85 ans (+ 52 %). Le nombre de décès survenus en maison de retraite, qui était de l'ordre de 210 par jour la première quinzaine de mars 2020, a augmenté très fortement pour atteindre 460 décès par jour durant la première quinzaine d'avril, avant de redescendre à 270 la deuxième quinzaine. Le nombre de décès en Ehpad est ainsi multiplié par un peu plus de trois en Île-de-France et par deux dans le Grand Est sur l'ensemble de la période65(*).

Par parenthèse, on observera que jamais le nombre total de victimes venant d'Ehpad n'est donné comme tel. Les statistiques de Santé publique France, comme la communication gouvernementale, distinguent soigneusement les décès enregistrés en Ehpad de ceux qui sont survenus à l'hôpital, en sorte que la part des résidents d'Ehpad est minimisée dans le bilan total.

Dix-sept ans après la canicule qui avait fait un nombre comparable de victimes, la France a été de nouveau impuissante à protéger efficacement les plus fragiles de ses habitants. Pire encore : le rapport de l'Igas de janvier 2004 et le rapport sénatorial publié en février 2004 par Mme Valérie Létard et nos anciens collègues Hilaire Flandre et Serge Lepeltier faisaient déjà le constat des dysfonctionnements dont nous déplorons une nouvelle fois les conséquences.

L'Igas confirmait déjà « un certain nombre d'insuffisances dans une politique en faveur des personnes âgées dépendantes qui reste en construction », soulignait « les nombreuses causes de la surmortalité constatée dans les établissements : âge et fragilité des résidents ; médicalisation insuffisante des établissements ; responsables encore éloignés d'une culture du risque et de l'anticipation ; personnels qualifiés en nombre insuffisant en période de congés » et relevait « l'insuffisante capacité des services de soins infirmiers à domicile au regard des besoins croissants ». L'inspection préconisait en conséquence de clarifier les responsabilités en confortant la place du président du conseil général dans les dispositifs de prévention, invitait les différents acteurs à entrer dans des réseaux de coordination gérontologique, préconisait de mieux former le personnel, de dynamiser la rénovation des établissements sociaux, et de mieux identifier les personnes vulnérables.

Le rapport du Sénat reprenait ces observations à son compte et insistait encore sur la nécessité d'augmenter le taux d'encadrement en établissement, de diversifier les modes de prise en charge des personnes âgées tout en privilégiant le maintien à domicile, et de renforcer l'attractivité et la reconnaissance des professions des personnels travaillant dans les services d'aide à domicile et dans les Ehpad, ainsi que la formation de ces personnels66(*).

On ne saurait soutenir que rien n'a été fait depuis la canicule, puisque la gouvernance du secteur a été profondément restructurée par la création, en 2004, de la CNSA, dont le budget ainsi que les financements d'action sociale des départements nets des concours de la Caisse ont doublé depuis 2006, mais il y a quelque lassitude à constater que l'adaptation de nos modes d'intervention est toujours en retard d'une crise, alors même que les attentes de la population sont à peu près constantes dans ce domaine et que les évolutions démographiques sont, de toutes les projections intellectuellement possibles, les moins imprévisibles.

3. Une approche populationnelle encore insuffisante

Si le risque épidémique pesant sur les plus âgés a été largement rappelé pendant la première vague, sans toutefois que les conséquences en soient toujours tirées à temps, il est également plus élevé pour un certain nombre d'autres catégories de la population qui ont moins encore fait l'objet de l'attention des pouvoirs publics.

L'avis du Haut Conseil de la santé publique du 20 avril dresse ainsi la liste des personnes « à risque de forme grave de covid-19 »67(*). Il actualise le précédent avis du 31 mars pour, en particulier, faire passer le seuil d'âge à risque de 70 à 65 ans. La liste est construite à partir des premières analyses disponibles sur les comorbidités aggravantes pour les patients admis en unité de soins intensifs dans différents pays, ainsi qu'à partir des données connues pour les autres infections respiratoires.

Personnes considérées comme vulnérables au SARS-CoV-2 (HCSP)

Selon les données de la littérature :

- les personnes âgées de 65 ans et plus (même si les personnes âgées de 50 ans à 65 ans doivent être surveillées de façon plus rapprochée) ;

- les personnes avec antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle compliquée (avec complications cardiaques, rénales et vasculo-cérébrales), antécédent d'accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, de chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;

- les diabétiques, non équilibrés ou présentant des complications ;

- les personnes ayant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d'une infection virale (bronchopneumopathie obstructive, asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d'apnées du sommeil, mucoviscidose notamment) ;

- les patients ayant une insuffisance rénale chronique dialysée ;

- les malades atteints de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie) ;

- les personnes présentant une obésité (indice de masse corporelle > 30 kg/m2) ;

Compte tenu de l'expérience de terrain des réanimateurs auditionnés :

- les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise : soit médicamenteuse (chimiothérapie anticancéreuse, traitement immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive), soit liée à une infection à VIH non contrôlée ou avec des CD4 <200/mm3, soit consécutive à une greffe d'organe solide ou de cellules-souches hématopoïétiques, liée à une hémopathie maligne en cours de traitement ;

- les malades atteints de cirrhose au stade B du score de Child Pugh au moins ;

- les personnes présentant un syndrome drépanocytaire majeur ou ayant un antécédent de splénectomie ;

- les femmes enceintes, au troisième trimestre de la grossesse, compte tenu des données disponibles et considérant qu'elles sont très limitées.

Si on prend en compte le gradient social lié à ces différentes maladies, on peut inférer que les inégalités sanitaires se doublent d'inégalités sociales dans le développement et la gravité de la covid-19.

C'est ce que confirme la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la santé dans une étude publiée en juillet 202068(*) : outre les personnes vivant dans des établissements fermés - d'hébergement pour personnes âgées ou handicapées, foyers et résidences sociales, prisons -, les personnes les plus modestes, celles en situation de mal logement et notamment de surpeuplement, ainsi que les sans-domiciles, ont été et sont encore plus exposés au virus.

Autre élément porté à notre connaissance par la recherche récente : au plus fort de l'épidémie, l'augmentation du nombre de décès a été jusqu'à deux fois plus forte pour les immigrés que pour les personnes nées en France : toutes causes confondues, les décès de personnes nées à l'étranger ont augmenté de 48 % par rapport à la même période en 2019, contre 22 % pour les personnes nées en France. La hausse a été la plus forte pour les personnes nées en Afrique (de 54 % pour celles nées au Maghreb, 114 % pour celles nées dans un autre pays d'Afrique) ou en Asie (+ 91 %)69(*). La présence plus importante des populations immigrées dans les zones les plus denses et les plus touchées, comme l'Île-de-France et en particulier la Seine-Saint-Denis, leur surreprésentation dans des secteurs exposés et n'offrant pas la possibilité du télétravail, tels le commerce alimentaire, le nettoyage ou la livraison, pourraient en être la cause.

À l'analyse des vulnérabilités au virus, il faudrait encore ajouter l'analyse de la vulnérabilité au confinement qui, lui aussi, frappe plus durement les plus précaires et les moins bien logés. Une étude de l'Insee70(*) confirme que plus les Français sont pauvres, plus le confinement a été difficile à vivre. Près de 30 % des ménages modestes, davantage touchés par le chômage partiel, les arrêts de travail et les fins de contrats, faute de pouvoir poursuivre leur activité en télétravail, ont vu leurs revenus diminuer. Parmi cette population, les femmes notamment ont assuré une grande part de la prise en charge des enfants et de l'école à la maison, au détriment de leur activité professionnelle.

Si la connaissance fine de l'épidémie doit encore faire l'objet de recherches approfondies, il apparaît clair que nos concitoyens les plus pauvres et les plus fragiles ont été plus durement frappés par le virus et les effets de la crise économique, en dépit des aides exceptionnelles déployées par l'État. Il y a dans ce contexte quelque incompréhension - et, pour les personnes concernées, sans doute quelque désolation - à observer les tergiversations relatives au régime exceptionnel de protection des salariés vulnérables71(*) jusqu'à la suspension, par le juge des référés du Conseil d'État, le 15 octobre, des nouveaux critères ouvrant droit à l'activité partielle.


* 52 « The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) », China CDC Weekly, 2020, t. 2, p. 113-122.

* 53 Wu Z, McGoogan JM., « Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China : Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention », JAMA. 2020 Feb ; Voir aussi Yang X, Yu Y, Xu J, et al, « Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China : a single-centered, retrospective, observational study », Lancet Respir Med, 2020.

* 54 Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al, « Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China », New England Journal of Medicine, 2020

* 55 Échanges transmis aux rapporteurs.

* 56 Voir ainsi, parmi de nombreux exemples : « Coronavirus : où en est l'épidémie dans le monde ? », La Croix, le 24 janvier 2020 ; « Coronavirus: China and the virus that threatens everything », BBC News, 11 février 2020 ».

* 57 Point du 19 février, sur https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/etat-des-lieux-et-actualites/article/points-de-situation-janvier-fevrier-mars-2020.

* 58 Audition du Pr Claude Jeandel, 8 septembre 2020.

* 59 Message du 24 février 2020, Réf. 2020-ALE-07 - Objet : COVID-19, informations actualisées.

* 60 Email accompagné d'une note d'information interne, transmis à la commission d'enquête.

* 61 Laurent Lagrost et Didier Payen, « La covid-19 est un réel danger ! », sur https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/infectiologie/la-covid-19-est-un-reel-danger-deux-scientifiques-font-le-point-sur-le-coronavirus-sars-cov-2

* 62 « Whatever the rest of the world does, it's essential that it takes action soon, Aylward says, and he hopes other countries will learn from China. “The single biggest lesson is: Speed is everything,” he says. “And you know what worries me most? Has the rest of the world learned the lesson of speed?” », Science, le 25 février 2020.

* 63 Audition d'experts en santé publique, 16 septembre 2020.

* 64 Le 24 août, l'Inserm avançait une estimation provisoire de 1 800 décès (cf. infra).

* 65 Insee, « Nombre de décès quotidiens » publié sur http://www.insee.fr

* 66 La France et les Français face à la canicule : les leçons d'une crise, rapport d'information n° 195 (2003-2004) de Mme Valérie Létard, MM. Hilaire Flandre et Serge Lepeltier, fait au nom de la mission commune d'information, déposé le 3 février 2004.

* 67 « Actualisation de l'avis relatif aux personnes à risque de forme grave de covid-19 et aux mesures barrières spécifiques à ces publics », avis du 20 avril 2020.

* 68 Drees, Les inégalités sociales face à l'épidémie de covid-19, juillet 2020.

* 69 Étude Insee Focus, Une hausse des décès deux fois plus forte pour les personnes nées à l'étranger que pour celles nées en France en mars-avril 2020, publiée le 7 juillet 2020.

* 70 Étude Insee Première, Confinement : des conséquences économiques inégales selon les ménages, publiée le 14 octobre 2020.

* 71 Comme le résume Francis Kessler dans Le Monde du 9 septembre 2020 : « Le législateur avait annoncé un décret qui fixerait la date de fin de cette indemnisation [qui à défaut] prendrait fin le 31 décembre 2020. [...] La situation s'est encore compliquée avec la publication de circulaires successives sur l'activité partielle [...] qui à plusieurs reprises ont annoncé une date anticipée de fin du dispositif [...]. À la question 17 d'une version du 21 juillet 2020, le ministère annonçait une fin du dispositif hors Mayotte et Guyane, au 31 juillet 2020. Trois jours plus tard (!), le même document révisé mentionnait la date du 31 août 2020. Puis, dans une version diffusée le 27 juillet 2020, le document ne précisait plus rien. Toutefois, l'échéance du 31 août se trouvait encore à la page 4 d'un autre texte ministériel daté du 3 août 2020 [...]. La confusion aura duré tout l'été. Le décret n° 2020-1098 du 30 août a finalement abandonné une réduction de la durée d'application du dispositif. On en revient, sous l'effet de l'augmentation des infections et pour l'instant, au 31 décembre ! Mais ce nouveau texte réduit à quatre au lieu de onze auparavant les catégories de bénéficiaires. Ainsi, les personnes obèses ou diabétiques de moins de 65 ans ne peuvent plus depuis le 1er septembre demander le bénéfice du dispositif d'activité partielle. Pareillement, les salariées enceintes de plus de trois mois avant le 31 août qui ne pouvaient télétravailler étaient éligibles au dispositif ; celles qui sont dans la même situation depuis le 1er septembre ne le sont plus et sont donc censées retourner travailler dans les locaux de l'entreprise ».