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« Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! »

17 mars 2021 : « Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! » ( rapport d'information )

B. REPENSER L'ACCOMPAGNEMENT EN ÉTABLISSEMENT

1. Ouvrir les établissements sur l'extérieur

Toutes les personnes âgées ne peuvent certes pas rester chez elles. Il n'importe pas moins alors de maintenir leur contact avec le monde extérieur. « Certes, il ne faut pas dissimuler que le placement collectif de certains vieillards, physiquement ou psychologiquement incapables de mener une vie indépendante, continuera de s'imposer. Du moins, convient-il de faire en sorte que, tant sur le plan de l'équipement que sur celui de l'organisation de la vie quotidienne, les organismes chargés de les accueillir soient adaptés à leur état et qu'y soit ménagée la possibilité, pour les vieillards ainsi placés, de garder le plus de contacts possibles avec l'extérieur. [...] Ainsi, tout en évitant de faire naître, chez les vieillards, un sentiment de dépendance, pourra-t-on respecter le besoin qu'ils éprouvent de conserver leur place dans une société normale, d'être mêlés constamment à des adultes et à des enfants. »106(*)

L'Ehpad de demain, lequel suscite depuis la crise sanitaire des réflexions nombreuses et stimulantes107(*), pourrait d'abord élargir sa palette de services : consultation gériatrique, consultation mémoire, séjour temporaire post-hospitalisation, participation à un atelier de cuisine intergénérationnelle, etc. Ce qui peut certes sembler paradoxal, au moment où l'Ehpad semble se spécialiser dans la prise en charge de la grande dépendance polypathologique. Le paradoxe s'éclaire par cette banalité : un Ehpad, même en étant un lieu de fin de vie, doit rester un lieu de vie.

Les expérimentations d' « Ehpad sans les murs » ou « hors les murs » se multiplient également. L'hospitalité Saint-Thomas de Villeneuve, à Rennes, a lancé une expérimentation proposant une pris en charge complète et sécurisée à domicile, visant à retarder l'entrée en établissement par le déploiement coordonné de professionnels de l'aide et du soin à domicile et le recours aux dernières solutions domotiques. De même, la fondation Partage et vie déploie depuis 2013 le service M@do sur le canton de Naves en Corrèze, qui apporte à domicile la gamme complète de services d'un Ehpad : soins et supports de soins, entretien du domicile, restauration, accueil de jour et de nuit, télésurveillance.

Comme le suggère une brochure récente108(*), la restauration, au même titre que le soin, peut constituer le pivot de l'ouverture de l'Ehpad. La possibilité de venir déjeuner avec sa famille ou ses amis dans un salon privé de l'Ehpad, l'organisation d'ateliers cuisine ou de produits à emporter peut s'intégrer dans l'offre temporaire des établissements. Dans une logique de parcours, une personne accueillie temporairement, après une hospitalisation par exemple, devrait pouvoir rentrer chez elle avec l'assurance d'un suivi à domicile sur le plan nutritionnel, mais également social. En s'ouvrant, l'Ehpad endossera un rôle de prévention de la dénutrition auprès de la population âgée, qu'il pourra toucher au sein de son établissement ou à l'extérieur.

Le rapport remis en juillet 2020 par Jérôme Guedj109(*) propose encore d'institutionnaliser l'ouverture des établissements sur l'extérieur en organisant des conférences grand public, en les ouvrant à des activités culturelles ou en systématisant leur jumelage avec une école primaire, un collège, ou un club sportif local.

La conception intérieure et extérieure des établissements est également appelée à changer, pour délaisser l'esthétique hospitalière et repenser la répartition entre les espaces privés, semi-privatifs et collectifs, à plus forte raison dans un contexte où les épidémies sont susceptibles de maintenir les résidents plus longtemps dans leur chambre.

Propositions : faire de l'ouverture sur la vie de quartier un des critères d'autorisation ou de rénovation des projets d'Ehpad.

Dynamiser les procédures de création et de rénovation d'établissement en y associant les résidents et le personnel. Inclure les architectes dans les commissions de sélection et d'appel à projets.

Le village Alzheimer inauguré le 11 juin 2020 à Dax, dans les Landes, qui synthétise déjà toutes ces innovations dans un ensemble semi-ouvert, est une expérience à tous égards précieuse puisque le projet n'ambitionne rien moins que de redéfinir la place des personnes âgées et des malades dans la société.

Le village Alzheimer des Landes

Le village Alzheimer, inspiré par le modèle de Hogewey, construit dans la ville néerlandaise de Weesp en 2009, est une structure semi-ouverte aménagée dans un parc de 5 hectares avec étang, ânes, potager et poulailler. Semi-ouverte, car le village est entouré de murs discrets cachés par des revêtements en bois, et car les familles peuvent venir n'importe quand et sont invitées à passer du temps sur place par la présence d'une cafétéria, de jeux pour enfants ou encore de studios à louer.

Le village a été conçu par l'équipe de maîtrise d'oeuvre franco-danoise Champagnat & Grégoire et Nord Architects. L'architecture, l'éclairage et l'aménagement des lieux ont été pensés avec une psycho-gérontologue. Les habitants sont répartis entre quartiers de quatre maisons de 300 m² chacun. Les maisons n'ont pas de couloir, les espaces communs sont ouverts. Une place carrée regroupe des commerces, parmi lesquels une supérette, une médiathèque, une salle de sport et un salon de coiffure, tous ouverts aux habitants extérieurs au village. La modernité, d'après l'architecte Nathalie Grégoire, réside moins dans la conception architecturale que dans l'accompagnement des résidents.

À terme, le village prévoit d'accueillir 120 villageois, entourés de 120 salariés et 120 bénévoles, quand le ratio moyen d'encadrement en Ehpad est de 0,6 agent pour 1 résident.

Si le coût de construction a été supérieur au coût usuel - 28 millions d'euros, contre 20 en moyenne -, le tarif à la journée est de 58 euros pour l'hébergement, auxquels s'ajoutent 7,42 euros liés à la dépendance, ce qui est dans la moyenne des Ehpad publics landais.

2. Mieux outiller les établissements à la prévention de la perte d'autonomie

La crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19 a naturellement remis au premier plan la nécessité d'équiper les établissements de moyens de communication et d'outils numériques et technologiques avancés, afin de faciliter autant la téléconsultation que les échanges avec les familles, voire d'enrichir l'expérience des résidents. Les nouvelles technologies peuvent à l'évidence rendre de précieux services, ce qui justifie l'investissement de certaines pistes de travail récentes. Le rapport Libault a d'abord réactualisé celle de créer un centre de preuves, inspiré des what works centers britanniques, destiné à identifier les innovations les plus prometteuses, et que l'on voit mal abrité ailleurs qu'à la CNSA.

Le rapport remis par MM. Bourquin et Aquino pour la filière Silver économie110(*), examinant les possibilités ouvertes par la télémédecine, les territoires numériques, la domotique ou encore les robots, fait plus largement le « constat de la nécessité d'un bond technologique dans le secteur du grand âge ». Pour y parvenir, et en se défendant de céder à une forme de techno-idolâtrie qui rêverait à une substitution du travail par le capital, leur rapport propose d'augmenter de 5 %, ou environ 600 euros par place et par an, le forfait soins des Ehpad - afin de ne pas augmenter le reste à charge des résidents - pour financer un « socle technologique » et un référent dans chaque établissement.

Les rapporteurs accueillent de telles propositions avec intérêt mais estiment d'une importance au moins égale de miser sur les bonnes pratiques organisationnelles et méthodologiques et les démarches de qualité impliquant le maintien d'un contact entre les personnes âgées et celles qui les accompagnent. Parmi celles-ci figurent par exemple la méthode Montessori ou bien la méthodologie de soin Gineste-Marescotti qui fonde la démarche Humanitude. Cette dernière permet l'obtention du label de bientraitance éponyme. Les 25 Ehpad labellisés début 2021111(*) et la centaine d'établissements en cours de labellisation témoignent de diminutions des hospitalisations et d'utilisation de neuroleptiques mais aussi, du côté des professionnels, des accidents et arrêts de travail, déjà très nombreux dans ce secteur.

Proposition : encourager financièrement le déploiement des labels de bonnes pratiques : en finançant les formations des professionnels ; en en faisant un élément de contractualisation avec les départements et les ARS.

Ces transformations engagées, il conviendra enfin de changer l'appellation des Ehpad, qui dit certes bien la fonction de ces résidences délivrant des soins de longue durée à une population aux caractéristiques physiques et psychiques particulières mais dont la musique d'acronyme à l'acception essentiellement administrative ne compte sans doute pas pour rien dans le rejet qu'ils inspirent.


* 106 Rapport de la Commission d'étude des problèmes de la vieillesse, présidée par Pierre Laroque, 1962.

* 107 Voir par exemple les réflexions du laboratoire d'idées Matières grises ; Actualités sociales hebdomadaires, n° 3186, novembre 2020 ; Le Mensuel des maisons de retraite, n° 235, novembre 2020 ; Géroscopie 118-119 de juillet-août 2020 ; ou encore la tribune de Pascale Richter, Xavier Gonzalez et Jean-Pierre Lévêque, dans Le Monde du 29 mai 2020.

* 108 Elior Santé et Ehpad Conseil, Ehpad et restauration : quels modèles pour demain ?, septembre 2020.

* 109 Déconfinés mais toujours isolés ? La lutte contre l'isolement, c'est tout le temps ! , rapport de M. Jérôme Guedj, remis à M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, le 16 juillet 2020.

* 110 Les innovations numériques et technologiques dans les établissements et services pour personnes âgées, rapport de MM. Marc Bourquin et Jean-Pierre Aquino pour la filière Silver économie, juillet 2019.

* 111 D'après le site https://www.lelabelhumanitude.fr