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« Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! »

17 mars 2021 : « Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! » ( rapport d'information )

II. INVENTER UN NOUVEAU MODÈLE DE SOCIÉTÉ

Le rapport Laroque fournit à nouveau un guide : « Il est essentiel, en effet, de maintenir les personnes âgées dans la société, en contact avec les autres générations, et d'éviter également toute rupture brutale dans leurs conditions de vie.

Cela est vrai tout d'abord au regard de l'activité professionnelle. Gérontologues et sociologues sont d'accord pour affirmer que l'inaction soudainement imposée à un individu qui a régulièrement travaillé pendant la plus grande partie de sa vie, et n'a pas d'activité extraprofessionnelle est généralement un facteur défavorable. Plus encore, dans la vie sociale, la rupture du vieillard avec son environnement habituel, [...] l'éloignement de ses relations constituent autant de facteurs d'aggravation du vieillissement. »

A. LES DIMENSIONS SOUS-ESTIMÉES DE LA PRÉVENTION

1. Le corps
a) Donner un nouvel élan à la pratique sportive des seniors

Les études sont nombreuses qui démontrent les bienfaits de l'activité physique régulière dans la prévention des maladies chroniques et même ses effets thérapeutiques112(*) : la réduction des possibilités aérobies précipite l'entrée dans la perte d'autonomie. La pratique d'une activité physique prévient les chutes, réduit la morbidité, rompt l'isolement social et favorise un bien-être psychologique.

Au cours des trente dernières années, la pratique physique et sportive des seniors a augmenté de manière significative. Le taux de pratique des 55 ans et plus est passé de 60 % en 1985 à 73 % en 2000. Le public âgé de 60 ans et plus représentait 11,1 % des sportifs en 1967, et 18,9 % en 1988. En 2010, 84 % des 50 ans et plus déclarent avoir une pratique physique et sportive.

Le ministère des sports lui-même invite toutefois à prendre les chiffres avec prudence, car les méthodologies des études varient. Les enquêtes, qui s'accordent pour mesurer une fréquence élevée de pratique, la qualifient toutefois de peu institutionnalisée, peu encadrée, essentiellement de loisir, avec un portefeuille d'activités restreint. La pratique dissimule en outre aussi une très grande hétérogénéité sur le territoire national et sa très forte corrélation à des critères socio-économiques et géographiques. Il existe en réalité des profils de pratiquant assez distincts, qui correspondent à différentes formes d'usages générationnels.

Les freins à l'activité physique et sportive des personnes âgées sont d'abord intrinsèques aux personnes, c'est-à-dire liés à leur état de santé, mais ils peuvent aussi être purement psychologiques. Les femmes de 80 ans sont ainsi nombreuses à se dire que l'activité physique n'est plus faite pour elles. Or les exemples du contraire ne devraient pas être systématiquement traités par voie d'exception113(*), car ils sont en fait nombreux qui prouvent la possibilité du sport à tout âge et les bienfaits qui en sont retirés, comme l'ont montré notamment les animateurs du projet Oldyssey.

Les obstacles à la pratique procèdent aussi de l'hétérogénéité des propositions au niveau local, de l'absence d'intervention de la médecine du travail sur ce volet de prévention, et du recours encore très timide à la prescription ou à la recommandation d'activité physique, adaptée ou non.

La prescription d'activité physique est un mécanisme déjà largement développé dans les pays voisins114(*).

En Allemagne, la prescription d'activité physique ou de sport par un médecin est une pratique bien connue et régulièrement utilisée tant à des fins thérapeutiques que préventives. Lorsqu'elles suivent la procédure prévue par le droit pour les cas de figure qui y sont éligibles, et sous réserve de l'assiduité du patient, ces prestations sont remboursées par la sécurité sociale. Au Royaume-Uni, un programme d'activité physique peut être mis en place entre le médecin et son patient, sous réserve de sa mise en oeuvre par une collectivité locale. Une participation financière du patient peut être exigée. Les critères à remplir pour bénéficier du programme varient donc selon les collectivités.

Au Canada et en Suède, la prescription d'activités sportives est moins une prescription médicale au sens strict qu'une recommandation générique revêtue des formes solennelles la rendant plus impérative. En Suède, l'ordonnance précise la durée, la fréquence et l'intensité auxquelles l'activité doit être suivie, mais celle-ci n'est pas prise en charge. Il revient aux régions, qui ont la compétence sanitaire, de mettre en place des partenariats avec les prestataires privés pour octroyer éventuellement des rabais ou exonérations pour les patients.

Le Canada mise davantage sur les recommandations générales de santé publique - « 150 minutes d'activité par semaine » par exemple - et les recommandations. Depuis 2015, une initiative conjointe de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec encourage les médecins de famille à prescrire des « cubes d'énergie » à leurs patients, un cube équivalant à quinze minutes d'activité physique, reprenant une symbolique déjà utilisée pour promouvoir les actions à destination des enfants québécois.

En France, depuis la loi Santé de 2016115(*), « dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient ». Cette disposition a été précisée par le décret du 30 décembre 2016116(*), qui précise que seul le médecin traitant est habilité à prescrire une activité physique adaptée. Or dans certains déserts médicaux, près d'un tiers des patients n'ont pas de médecin traitant.

Proposition : assouplir les possibilités de prescription d'activité physique adaptée pour les personnes âgées.

Par ailleurs, le soutien aux initiatives locales est encore insuffisant. Les conférences des financeurs devraient renforcer leur intervention sur ce volet de la prévention, d'une part au moyen de diagnostics territoriaux des besoins, afin d'identifier avec les services déconcentrés du ministère de sports et les collectivités les réponses à apporter en termes d'offre d'activité physique adaptée ; d'autre part en finançant l'offre de pratique afin de la structurer.

La stratégie sport-santé prévoit certes de développer par leur intermédiaire les offres d'activité physique et sportive pour les personnes avançant en âge, de sensibiliser les actifs à la pratique d'activités physiques et sportives lors du passage à la retraite, et d'informer ces publics ainsi que les aidants familiaux et professionnels de santé sur les offres de proximité. Mais elle est balbutiante, et 800 000 euros seulement sont engagés à cette fin au niveau national.

b) Créer des environnements favorables

L'accessibilité et l'adaptation des espaces publics aux personnes âgées est à l'évidence un critère fondamental de vieillissement en bonne santé de la population.

L'encouragement par le droit mou a pour l'heure été privilégié. Roselyne Bachelot et Nora Berra, respectivement ministres de la santé et secrétaire d'État chargée des aînés, avaient ainsi lancé en juillet 2009 le label « Bien vieillir - Vivre ensemble » en partenariat avec l'association des maires de France et l'association parlementaire « vieillir ensemble ». Ce label était destiné aux communes se soumettant à un audit, élaborant un plan d'action sur trois ans et évaluant les résultats d'une politique locale en faveur des aînés.

Ce label a progressivement été supplanté par celui des « Villes amies des aînés ». Créé en 2012, le réseau francophone des Villes amies des aînés (RFVAA) est l'association française affiliée au réseau mondial des villes et communautés amies des aînés de l'OMS créé, lui, en 2010. Ce réseau s'attache à développer la démarche onusienne au niveau francophone afin de mieux répondre au défi de la transition démographique.

L'engagement dans une telle démarche nécessite de la part d'une collectivité l'adhésion à un certain nombre d'objectifs : permettre un vieillissement actif, lutter contre l'âgisme, garantir l'absence de discrimination, impulser une politique inclusive, soutenir l'accès à l'information et la bienveillance. Les objectifs sont déclinés thématiquement : espaces extérieurs et bâtiments, transports et mobilité, habitat, information et communication, lien social et solidarité, culture et loisirs, participation citoyenne et emploi, autonomie, services et soins. Le cadre de l'OMS a été conçu de façon à être applicable à tout territoire souhaitant améliorer la qualité de vie de ses habitants âgés, quels qu'en soient la taille, le cadre de vie, ou les ressources.

La huitième mesure du plan « Vieillir en bonne santé » lancé en janvier 2020 prévoit « la diffusion d'un label Villes amies des aînés pour mobiliser les territoires autour de l'enjeu de l'isolement social, dès 2020 ».

Au bout de dix ans d'encouragement des politiques locales conçues en considération des personnes âgées, il semble difficile de faire un bilan. Non pas que la connaissance manque : le réseau RFVAA lui-même entretient activement et efficacement la démarche ; les services du ministère de la transition écologique, tel le Cerema, produisent une abondante documentation sur les innovations et les bonnes pratiques, notamment à travers le programme national « Une voirie pour tous » qu'il anime avec les collectivités, les professionnels et les associations ; la délégation ministérielle à l'accessibilité (DMA), enfin, promeut l'accessibilité de la chaîne du déplacement et coordonne les actions des différents ministères en matière de bâti, de voirie, de transports et d'espace public.

Mais précisément, alors que le cadre de l'échange des bonnes pratiques est bien installé et que la mise en oeuvre de l'effort d'accessibilité exigé par la loi de 2005 a été assouplie et étalée dans le temps par la conception d'agendas et de schémas directeurs pluriannuels à soumettre avant la fin 2019, il serait utile de faire un bilan des adaptations requérant des évolutions législatives et réglementaires.

Le rapport de Luc Broussy de 2013 recommandait déjà, après les rapports de Muriel Boulmier de 2009, celui d'Alain Franco de 2010, ou celui d'Annick Morel de 2011, d'intégrer les enjeux du vieillissement dans tous les documents d'urbanisme.

Proposition : dresser un bilan des différentes politiques d'accessibilité et d'adaptation des espaces urbains au vieillissement et des modifications qu'elles appellent des règles d'urbanisme.

2. L'esprit
a) Offrir les moyens d'un loisir studieux

Il faut se féliciter des initiatives prises en mars 2020, à l'occasion du premier confinement de la population imposé par l'épidémie de covid-19, visant à soutenir la continuité pédagogique et à réduire les inégalités d'apprentissage entre les enfants en labellisant les médias dont les contenus correspondent à des critères de qualité définis par rapport aux programmes scolaires.

Observons toutefois que le dispositif « Nation apprenante » ne tient que de très loin la promesse contenue dans son intitulé puisqu'il ne s'adresse qu'aux programmes alternatifs aux cours en établissements scolaires. Or pourquoi les personnes âgées ne contribueraient-elles pas au souci de soi d'une « Nation apprenante » ?

Proposition : étendre l'opération « Nation apprenante » à un public plus avancé en âge, y associer les établissements médico-sociaux et enrichir les cahiers des charges du service public audiovisuel sur ces aspects.

Il est, au fond, plus significatif encore que le Pr Bruno Vellas, principal promoteur en France de la prometteuse méthode Icope de l'OMS, soit le fils du Pr Pierre Vellas, professeur de droit mais surtout créateur, à Toulouse, en 1973, de la première université du troisième âge au monde puis président, jusqu'en 1978, de l'association internationale regroupant des modèles universitaires alors en pleine expansion. Cette filiation ne fournit pas qu'une explication à la passion du Pr Bruno Vellas, elle indique aussi que l'intérêt presque exclusif que les pouvoirs publics portent aux travaux du fils témoigne d'une regrettable restriction de notre conception de la prévention de la perte d'autonomie, par comparaison avec celle qui prévalait dans les années 1970.

Les universités de tous les âges

Créée par le Pr Pierre Vellas à Toulouse en 1973, la première université du troisième âge visait à proposer aux personnes âgées un programme d'activités qui respectait les conditions, les besoins et les aspirations propres aux personnes âgées. Le modèle a depuis rapidement essaimé dans le monde entier.

Ces établissements visent, dans l'esprit de leur créateur, à contribuer à élever le niveau de santé physique, mental, social et la qualité de vie des personnes âgées par l'entretien physique, l'activité cérébrale, l'ouverture sur la société, le développement des relations sociales, la créativité et les services rendus autour de soi.

Les conférences, relevant de nombreuses disciplines, sont au centre d'une palette d'activités qui s'étend aux dimensions sportives, ludiques et culturelles. En leur sein peuvent également être conduits des programmes de recherche gérontologique et des programmes de formation initiale et continue en gérontologie.

L'Union française des universités tous âges (UFUTA) regroupe aujourd'hui 35 000 personnes réparties dans tous les départements. Elle entend promouvoir le développement des organismes adhérents, avec le respect de leur autonomie. Elle se donne pour but de susciter des activités collectives valorisant les seniors dans la société, participant au bien vieillir, brassant les générations et promouvant l'accès à la culture pour tous et la formation tout au long de la vie.

Le rapport d'activité de l'Ufuta pour 2017-2018 indique ainsi : « Rappelons que Pierre Vellas, fondateur de la première “Université du Troisième Âge” à Toulouse en 1973, avait eu pour but d'offrir une éducation permanente, des activités culturelles diverses aux aînés, mais, avant tout, de créer une institution de santé publique donnant plus de priorités aux programmes de recherche appliquée pour améliorer les conditions de vie des aînés. Il avait la conviction que le fait d'offrir aux aînés des activités de formation leur procurerait une ouverture d'esprit, une envie d'aller vers les autres, et susciterait des comportements favorables à l'adaptation de tous les problèmes liés au vieillissement. »

Pour l'heure, le soutien public à ces initiatives se limite à la signature, en 2015, d'une convention multipartite entre l'Union française des universités tous âges, les ministères de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche, des affaires sociales et de la santé, l'Association des maires de France, la Conférence des présidents d'universités, et l'agence Erasmus + France/Éducation Formation.

Si l'entretien d'une activité intellectuelle et sociale est aussi important pour prévenir le déclin cognitif que la science le dit, il conviendrait de structurer sérieusement une offre de cours publics qui existe en partie déjà dans les territoires.

La considération dont jouit l'Université dans notre pays n'incite hélas guère à fonder trop d'espoirs en la matière, non plus que la description par Pierre Vellas lui-même des réticences auxquelles il s'est heurté117(*).

Proposition : associer le ministère de l'enseignement supérieur à la politique de prévention de la perte d'autonomie ; développer les partenariats avec les universités de tous les âges afin de mailler le territoire d'offres d'activités intellectuelles à l'attention des seniors comme des jeunes, sans concurrence entre elles.

b) Élargir les possibilités de maintien et de reprise d'activité

Ne pas décourager la poursuite d'une activité professionnelle des personnes tant qu'elles s'en sentent aptes était aussi une des recommandations du rapport Laroque, dont l'exposé mérite d'être remis sous les yeux du lecteur du XXIe siècle : « L'exercice d'une activité, l'occupation d'un emploi, demeurent, dans bien des cas, un facteur d'équilibre physique et psychologique pour ces personnes. Aussi, serait-il, du point de vue de la collectivité, peu raisonnable de se priver de l'apport que les travailleurs âgés peuvent fournir à l'économie nationale, alors que les progrès de la médecine et de l'hygiène permettent aux hommes de conserver, plus longtemps qu'autrefois, la majeure partie de leurs aptitudes et que, socialement et humainement, il serait déplorable de condamner à une inactivité déprimante, au sentiment d'inutilité et au repliement sur soi-même qui en résulteraient, des individus encore en possession de leurs moyens.

Certes, il ne saurait être question, ni de dénier aux travailleurs le droit de prendre une retraite méritée, après une vie de labeur, ni par conséquent d'obliger, voire même d'inciter par une pression quelconque les personnes âgées à se maintenir en activité au-delà d'une limite convenable - et d'ailleurs variable selon les individus. [...] Mais, dans la mesure où, d'une part, la participation à l'activité des gens âgés qui le souhaitent présente un intérêt pour la société où les conditions économiques sont telles que l'emploi des personnes âgées ne limite nullement l'entrée des jeunes gens dans la vie active et ne risque en rien d'engendrer un chômage et ainsi, est non seulement possible mais rentable ; dans la mesure où, d'autre part, l'augmentation de la durée de la vie professionnelle permettra d'alléger les charges financières de la vieillesse que l'évolution démographique va inéluctablement accroître, on ne peut, a priori, écarter la solution qui consiste à éliminer les obstacles, de fait et de droit, matériels et psychologiques, qui, en l'état actuel, tendent à décourager les gens âgés et leur rendent impossible, dans de nombreux cas, l'exercice d'un “droit au travail” dont beaucoup voudraient continuer à user, pour autant qu'ils s'y sentent encore aptes [...]»

De même, en 1974, Pierre Vellas estimait encore que « selon l'OMS », l'expérience avait démontré que « le fait de continuer à mener une vie active en tant que membre utile de la société assure au vieillard d'heureuses conditions d'existence et une bonne santé [...] La prolongation de la vie active, d'une part, et la mise à la retraite d'individus sains bénéficiant d'une grande expérience, d'autre part, créent une situation paradoxale. L'une des tâches importantes de la société future sera le remplacement de la retraite obligatoire par une activité volontaire correspondant à l'état de chacun. Tous pourront ainsi bénéficier d'une vie active et plus heureuse »118(*).

Dans cette optique, l'augmentation du taux d'emploi des actifs en fin de carrière est indiscutablement un levier d'action directe sur la prévention de la perte d'autonomie, sujet sur lequel la commission des affaires sociales du Sénat a déjà eu l'occasion de faire des propositions119(*).

Plus largement, tout ce qui adoucit l'impact des rythmes sociaux sur les physiologies et, en fin de carrière, ce qui amoindrit le choc du passage de la vie active à la retraite doit être encouragé. À cet égard, la piste de la retraite progressive semble en particulier avoir été trop peu exploitée. Créée en 1988, celle-ci permet aux salariés de travailler à temps partiel tout en bénéficiant d'une fraction de leur pension de retraite de base et complémentaire. Pérennisée par la réforme des retraites de 2010, elle ne concerne que les régimes alignés, le régime des exploitants agricoles et celui des professionnels libéraux.

Le décret pris en application de la réforme des retraites de 2014 avait abaissé l'âge minimal nécessaire pour y prétendre de 62 à 60 ans et maintenu la condition d'avoir cotisé 150 trimestres, ainsi que l'accord de l'employeur
- tenu de modifier le contrat de travail pour un temps partiel. En conséquence, le nombre de bénéficiaires a plus que quadruplé. Le dispositif reste toutefois confidentiel, la retraite progressive ne concernant aujourd'hui guère plus de 15 000 personnes, ce qui est peu rapporté aux 600 000 nouveaux retraités annuels.

Le projet de loi sur les retraites retiré de l'ordre du jour au printemps 2020 en raison de l'épidémie de covid-19 élargissait certes le dispositif aux salariés en forfait jours, supprimait la condition d'avoir validé 150 trimestres et limitait les possibilités d'opposition de l'employeur, mais il reportait l'entrée dans le mécanisme à 62 ans.

Proposition : rendre significativement plus attractive la retraite progressive, l'élargir à l'ensemble des actifs et renforcer la promotion du dispositif lors des entretiens de préparation à la retraite.

Si une nouvelle réforme venait à être examinée de nouveau, l'objectif de mieux prévenir la perte d'autonomie dans un environnement économique qui fragmente les carrières à outrance, commanderait de chercher à préserver la liberté de chacun de se former, d'entreprendre, de se consacrer à une activité bénévole ou à sa vie de famille, dans l'esprit d'une protection sociale largement entendue, universelle et détachée du statut professionnel, bref de chercher à conférer aux travailleurs une garantie sous une forme qu'Alain Supiot a popularisée sous le nom de « droits de tirage sociaux ».

Leur conception n'était d'ailleurs guère éloignée de celle qu'avaient les pionniers de la vieillesse saine et active, comme en convainc à nouveau la lecture de Pierre Vellas : « on peut également procéder à des modifications plus audacieuses. On peut par exemple réduire la durée de la journée de travail ou de la semaine de travail afin de disposer de plus de temps libre [...] et en même temps retarder l'âge de la retraite ou réduire la durée des congés annuels. [...] Il est même possible de permettre aux travailleurs, notamment dans la fonction publique, de disposer de leur temps afin qu'ils puissent se libérer totalement de leur travail pendant une ou deux années, par exemple tous les six ou sept ans, à la manière de l'année sabbatique américaine. Et l'âge de la retraite serait reculé d'autant [...] Pour que formation continue et formation professionnelle puissent être assurées à tous les moments de la vie active, y compris au moment où l'on est proche de la retraite »120(*).

En toute hypothèse, l'évolution de notre système de retraite vers un système plus universel, serait une première étape vers une politique de prévention plus efficace, comme le sous-entend le rapport Vachey de septembre 2019 : « La politique d'action sociale des caisses de retraite est une politique discrétionnaire gérée directement par la gouvernance de chacune des caisses sur la base de la connaissance de la situation de leurs assurés et des axes stratégiques choisis par les représentants des régimes. Les politiques d'action sociale menées participent d'ailleurs d'un enjeu plus large que la seule perte d'autonomie puisqu'il s'agit également de venir en soutien des retraités les plus modestes ou connaissant des situations sanitaires ou sociales difficiles. En outre, l'éparpillement des régimes de retraite ne permet pas aujourd'hui de favoriser une harmonisation des politiques d'actions sociales, chaque caisse étant responsable de ses propres assurés. »


* 112 Inserm, 2008 et 2019; Anses, 2016 ; Institut national du cancer, 2017 ; HAS, 2018.

* 113 Ainsi de la présentation télévisée, en 1976, et rediffusée par le site de l'INA en mars 2019, de Mme Jeanne Liberman, devenue ceinture noire de judo à 65 ans, d'aïkido à 72 ans, et de kung-fu à 80 ans. Mme Liberman est par ailleurs l'auteure de La vieillesse, ça n'existe pas (Robert Laffont, 1978).

* 114 Étude de législation comparée du Sénat n° 288, 2 juillet 2019.

* 115 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé.

* 116 Décret n° 2016-1990 relatif aux conditions de dispensation de l'activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients ayant une affection de longue durée.

* 117 Pierre Vellas, Le troisième souffle, Paris, Grasset, 1977.

* 118 Pierre Vellas, Les chances du troisième âge, Paris, Stock, 1974.

* 119 Voir par exemple Réforme des retraites : le défi des fins de carrière, rapport d'information de Mme Monique Lubin et M. René-Paul Savary, fait au nom de la commission des affaires sociales, septembre 2019.

* 120 Pierre Vellas, op. cit.